ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
18—19 см и длиной 20 см, которую свертывают в виде рулона (ширина 2 см) и подводят под нижнюю челюсть. К концам пращи пришивают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, прикрепляемые к головной шапочке в вертикальном направлении на 0,5 см кзади от углов глаз. Глава 12 ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ Профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций, в том числе после ранней потери зубов и обусловленных ею неблагоприятных последствий — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зубочелюстных аномалий. В задачи профилактики входят положительное воздействие на общее состояние беременной и ребенка, а также организационные и лечебные мероприятия, обеспечивающие выявление и устранение зубочелюстных аномалий у детей, подростков и взрослых. Этим вопросам в нашей стране уделяют большое внимание, что нашло отражение в работах Ю. М. Алек-йандровой, А. И. Бетельмана, 3. Ф, Василевской, Л. В. Ильиной-Маркосян, Ю М Малыгина, А. Д. Мухиной, Д А Калвелиса, Ж П. Окушко, А И. Рыбакова, Ф Я. Хорошилкиной и др. При выполнении основных задач профилактики различают десять периодов формирования зубочелюстной системы с учетом ее физиологических, морфологических и функциональных изменений: I — внутриутробное развитие эмбриона и плода (формирование тканей и органов в зубочелюстной области); II — от рождения до 6 мес (до прорезывания первых временных зубов); III — от б мес до 3 лет (формирование временного прикуса); IV — от 3 до 6 лет (сформированный временный прикус); V — от б до 9 лет (начальный период сменного прикуса); VI — от 9 до 12 лет (конечный период сменного прикуса); VII — от 12 до 15 лет (период постоянного прикуса); VIII — от 15 до 21 года (завершение формирования постоянного прикуса); IX — от 21 года до 40 лет (активная функция зубочелюстной системы); X — от 40 лет и старше (снижение функции зубочелюстной системы). 315 Для каждого периода разработаны комплексы мероприятий, направленные на устранение неблагоприятных этиологических и патогенетических факторов Выделены группы ответственных лиц, обеспечивающих своевременное выполнение поставленных задач. В осуществлении профилактической работы принимают участие: администрация предприятий или учреждений по месту работы матери, акушер-гинеколог, женская и медико-генетическая консультации, стоматологи-ортодонты, ортопеды, педиатры, а также хирурги, оторино-ларингологи, ортопеды, эндокринологи, педагоги-логопеды и другие специалисты. Если в дошкольном и школьном возрасте санация полости рта и ортодонтическая профилактика проводятся в организованных детских коллективах (ясли, детские сады, школы) по территориально-участковому принципу, то в старшем возрасте ответственность за сохранение нормальной функции зубочелюстной системы возлагается на взрослых Они должны регулярно обращаться к стоматологу (в IX и Х периодах 2 раза в год), что позволит продлить нормальное функционирование зубочелюстной системы, сохранить привычные черты лица, предотвратить нарушения функции органов пищеварения. 12.1. Вредные привычки и их устранение Вредные привычки у детей являются одной из причин возникновения и развития зубочелюстных аномалий и деформаций Они способствуют парафункции мышц, окружающих зубные ряды, смещению нижней челюсти, вызывают нарушение положения отдельных зубов и их групп, изменение формы зубных рядов, нарушения прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Эти нарушения закрепляются с возрастом и нередко приводят к изменению формы лица Кроме того, они могут быть причиной заболеваний пародонта Вредные привычки разнообразны. Попытки их систематизации относятся к первой трети XX в. Наиболее полные сведения в отечественной литературе были представлены В. П Окушко, которая систематизировала разновидности вредных привычек и вызываемые ими зубочелюстные аномалии, а также обобщила опыт лечения таких больных. Предложенная автором классификация включает три группы. I Привычки сосания (зафиксированные двигательные реакции) 1) привычка сосания пальцев; 2) привычка сосания и прикусывания губ, щек, различных предметов; 3) привычка сосания и прикусывания языка 316 Рис 121 Вредные привычки сосания одного пальца (а), двух пальцев при привычной позе (б), нижней губы (в), языка (г) II Аномалии функции (зафиксированные неправильно протекающие функции): 1) нарушение функции жевания; 2) неправильное глотание и привычка давления языком на зубы; 3) ротовое дыхание; 4) неправильная речевая артикуляция (рис 12 1) 317 III. Зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие неправильное положение частей тела в покое: 1) неправильная поза тела и нарушение осанки; 2) неправильное положение нижней челюсти и языка в покое. А. И. Бетельман, 3. Ф. Василевская, Л. В. Ильина-Маркосян, А. Д. Мухина, В. П. Окушко, Ф. Я. Хорошилкина и др. подчеркивают, что обычно вредные привычки сочетаются друг с другом (например, сосание большого пальца руки, ротовое дыхание и неправильное глотание). Иногда после устранения одной вредной привычки появляется другая. Так, после длительного сосания соски дети начинают сосать язык, внутреннюю часть щек, губу. В основном вредная привычка сосания наблюдается в младшем дошкольном возрасте. У отдельных детей она возникает после тяжелых инфекционных болезней, что можно объяснить повышением нагрузки на нервную систему в результате ослабления организма. У школьников возникновение вредных привычек иногда наблюдается в связи с подражанием сверстникам и старшим. По данным В. П. Окушко (1975), среди детей с вредными привычками дистальный прикус наблюдается у 47±4,6%, ме-зиальный — у 31,7±4,5%, нейтральный в сочетании с аномалиями положения отдельных зубов и их групп — у 21,4±3,5%. Следует подчеркнуть, что сужение зубных дуг наиболее часто сочетается с вредными привычками у 78,6±3,5%, открытый прикус — у 59,8±4,5% детей. Ребенок рождается с безусловным рефлексом сосания. На 2—4-е сутки закрепляются условные рефлексы сосания и его активность постепенно возрастает. К 1,5—2 годам жизни функция сосания постепенно угасает и лишь у отдельных ослабленных детей, чаще у лишенных материнского тепла, угасание задерживается до 3 лет или не происходит. В связи с таким нарушением сосание превращается во вредную привычку, причем не зависит от чувства голода. По данным Е. С. Самохиной (1980), 60% детей имеют эту привычку до 3 лет, а 10% сохраняют до 8—10 лет. Саморегуляция аномалий прикуса, вызванных вредными привычками, возможна, если у ребенка эта привычка устранена до 3 лет; если же она не устранена до 4—5 лет, то саморегуляция сомнительна. Действие вредной привычки после 5 лет способствует закреплению и прогрессированию аномалий. Привычка сосания пальцев в основном большого пальца правой руки, реже левой, встречается чаще других вредных привычек. Нервное напряжение, эмоциональное беспокойство имеют значение при возникновении вредной привычки сосания. Такая привычка проявляется чаще у детей, 318 находящихся на искусственном вскармливании. Она нередко возникает после отнятия соски или отнятия от груди. Дети чаще сосут палец во время засыпания и пробуждения, но при выраженной вредной привычке сосут ночью и днем. Если привычка менее выражена, то отучить ребенка можно путем воздействия на его психику. В случаях более выраженных привычек сосания дети менее контактны, стесняются своей привычки, но не в силах ее преодолеть. Наказывать таких детей не следует, резкие действия могут привести к замкнутости ребенка заиканию и другим расстройствам функции нервной системы. Палец, который сосет ребенок, тоньше других; на его коже нередко заметны кровоизлияния, ноготь истончен. Дети, подростки и взрослые во время сосания пальца отворачиваются, стараются найти укромное место, чтобы избежать насмешек окружающих. Наиболее типичные зубоальвеолярные нарушения, развивающиеся в результате сосания пальца, заключаются в протрузии передних зубов верхней челюсти и зубоальвеоляр-ном укорочении в этом участке, что нередко приводит к возникновению открытого прикуса. При длительном и интенсивном сосании нередко нарушается рост челюстей. Протрузия резцов чаще сочетается с образованием трем между ними, реже — с тесным их расположением. Выступание верхних резцов затрудняет смыкание губ и способствует ротовому дыханию. Обычно передний участок нижней зубной дуги уплощен в результате ретрузии нижних резцов или наблюдается их тесное расположение. Десневые сосочки отечны и кровоточат. Зубные ряды деформируются по форме пальца, расположенного между ними^. Если попросить ребенка показать, как он сосет палец, то можно убедиться в этом. Длительное сосание пальца и его давление на коронки зубов, альвеолярные отростки приводят к дисталь-ному смещению нижней челюсти, задерживанию ее роста. Этому способствует мезиальное перемещение верхних боковых зубов в область более узкой части зубной дуги. Первые постоянные моляры нередко поворачиваются по оси вокруг их небного корня, что способствует стойкому удлинению верхней зубной дуги. Сужение верхнего зубного ряда, возникающее в результате повышения отрицательного давления в полости рта при сосании большого пальца, усиливается. При этом превалирует давление щечных мышц на верхний зубной ряд, так как зубные РЯДЫ разобщены, а язык опущен и прилегает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего зубного ряда нередко приводят к развитию вестибулярного перекрестного прикуса. Формируется глубокий купол неба («готическое небо»), деформируется Дно носовой полости, искривляется носовая перегородка, что эатрудняет носовое дыхание. 319 Вредная многолетняя привычка сосания большого пальца приводит к нарушению осанки — наклону головы вперед, изменению в шейном участке позвоночника в результате нарушения функции мышц, окружающих зубные ряды, а также мышц супра- и инфрахиоидальных групп, межреберных. Последствием таких нарушении является уменьшение ЖЕЛ, нарушение функции дыхания, кровообращения. В связи с этим вопросы ранней профилактики зубочелюстных аномалий, обусловленных вредной привычкой сосания большого пальца, при- обретают социальное значение. Кроме большого, дети нередко сосут один или несколько других пальцев. Однако следует подчеркнуть, что положение пальцев в полости рта всегда одно и то же у каждого ребенка. Иногда сосание пальцев сочетается с другой вредной привычкой, например с одновременным удерживанием одной рукой мочки уха или ушной раковины, поглаживанием, потиранием другой рукой какого-либо участка тела. В результате сосания пальцев в зависимости от их расположения могут возникнуть привычное смещение нижней челюсти вперед, в сторону и мезиальный или перекрестный прикус при сосании согнутого указательного пальца или при расположении 1—2 пальцев в области угла рта. Изменяется также расположение языка. Нередко его кончик и корень смещаются кзади или язык занимает низкое (каудальное) положение. В таких случаях при осмотре лица в профиль можно обнаружить складку на поверхности кожи под подбородком («двойной подбородок»), свидетельствующую о низком расположении языка. Для устранения вредных привычек необходимо проводить комплекс общих оздоровительных мероприятий — санацию носоглотки, пластику укороченной или неправильно прикрепляющейся уздечки языка. У родителей детей с вредной привычкой сосания пальца нужно собрать подробный анамнез о способе вскармливания ребенка, длительности пользования соской и длительности вредной привычки, ее периодичности в течение суток, а также о характере ребенка, реактивности его нервной системы, об окружающей среде. Детей с повышенной возбудимостью нервной системы важно направлять на консультацию к невропатологу. Родителям рекомендуют наряду с психотерапией (путем убеждения, внушения, постоянного спокойного напоминания) применять фиксирующую локтевую шину, надевать детям рукавички. Локтевые шины готовят из полиэтиленовых лент или бутылочек. При помощи ножниц вырезают шину нужной формы и делают прорези для шнура. К внутренней поверхности шины, прилегающей к руке ребенка, прикрепляют мягкую про- 320 кладку из поролона, фланели или марли с тонким слоем ваты. При пользовании такой шиной в течение 2—5 мес удается отучить ребенка от вредной привычки сосать палец. В случае привычки сосать палец не только ночью, но и в дневное время рекомендуется применять аппарат Дековой, действие которого основано на болевых ощущениях при сосании пальцев- Принцип действия этого аппарата заключается в рефлекторном влиянии болевого фактора. Разновидности аппарата Дековой выбирают в зависимости от способа расположения пальца при сосании. Действующая часть аппарата (площадка с шипами, выступающими при надавливании на нее пальцем и вызывающими болевое ощущение) располагается в пластинке либо для верхней, либо для нижней челюсти. В результате пользования этим аппаратом в течение 1—3 мес дети отвыкают от вредной привычки сосать палец. Детям, у которых привычка сосать палец привела к зубо- альвеолярной протрузии на верхней челюсти или зубоальвео-лярной ретрузии на нижней челюсти и сужению верхнего зубного ряда с тенденцией к развитию дистального или открытого прикуса, назначают стандартную вестибулярную пластинку, которая помогает отучить их от вредной привычки. Применение стандартных вестибулярных пластинок в течение 2—4 мес приводит к устранению ее. Применение стандартных вестибулярных пластинок имеет социально-гигиеническое значение, что подчеркивает D. Eismann, R. Frankel, H. Taatz и др. Преимущество стандартных вестибулярных пластинок в их доступности для массового применения, общем экономическом эффекте и экономии времени врача. Их применение в детских садах имеет целью борьбу с вредными привычками и главное их последствиями. После принятия мер к отучен ию от вредной привычки сосать палец у некоторых детей возникает другая вредная привычка — сосать язык. Эта привычка менее заметна для окружающих, но отучить от нее еще труднее, так как она проявляется во время сна и трудно выявляется родителями. Привычка сосания и прикусывания губ, щек, различных предметов. Дети чаще сосут нижнюю губу, располагая ее между зубами. Под воздействием этой привычки наблюдаются вестибулярное отклонение верхних резцов, образование межцу ними трем, зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней челюсти. Реже отмечается тесное положение верхних передних зубов. Нижние резцы наклоняются орально. Нередко образуется открытый прикус, повторяющий Ф°рму нижней губы. Постепенно нарушается соотношение таковых зубов, развивается дистальный прикус. Отклонение ^ РХНИХ и нижних резцов способствует стойкому изменению "--1376 321 расположения губ и их несмыканию, что усугубляет нарушение прикуса. Л. В. Ильина-Маркосян, Т. М. Кучумова, В. Planes высказали мнение о том, что возникновение болей в височно-нижнечелюстных суставах способствует возникновению привычки прикусывать нижнюю губу, удерживая нижнюю челюсть в более удобном положении. Длительное прикусывание нижней губы приводит к скученному положению нижних передних зубов, недостатку места для отдельных зубов, недоразвитию зубного ряда и нижней челюсти. Значительное нервное перенапряжение, страх, переживания ребенка могут выражаться в сильном прикусывании нижней губы. В случае прикусывания половины нижней губы нарушения менее выражены. Такая привычка способствует одностороннему отклонению верхних передних зубов и образованию более выраженной диастемы. Однако такая привычка вызывает сопутствующие функциональные нарушения в зубочелюстной области, и отучить от нее подростков трудно. Сосание или прикусывание верхней губы приводит к рет-рузии верхних резцов, тесному их расположению, недоразвитию зубной дуги, протрузии нижних резцов с наличием между ними трем, привычному выдвижению нижней челюсти. Кроме того, нередко она сочетается с неправильным глотанием и нечетким произношением звуков. Эта привычка особенно неблагоприятна при наличии условий, предрасполагающих к развитию мезиального прикуса (ранняя потеря отдельных верхних временных зубов, адентия верхних боковых резцов, вторых премоляров, семейная особенность развития мезиального при- куса). У таких больных борьбе с вредной привычкой следует уделять особое внимание. Сосание щек или их втягивание внутрь полости рта и прикусывание чаще вызывает развитие симметрично выраженного нарушения прикуса. Лишь в редких случаях наблюдается одностороннее нарушение. Названная привычка нередко является следствием ранней потери молочных моляров. Втягивание щек и одновременное прокладывание боковых участков языка в дефекты зубных дуг постепенно закрепляется. При прорезывании премоляров нередко в их области сохраняется зубоальвеолярное укорочение и как следствие его боковой открытый прикус. Стремление устранить боковой открытый прикус у взрослых путем протезирования не всегда бывает успешным. Под воздействием вредной привычки втягивания щек и расположения языка между зубными рядами происходит расшатывание зубов, включенных в мостовидный протез. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости предупреждения такой вредной привычки и борьбы с нею в раннем возрасте. 322 При осмотре пациентов, всасывающих и прикусывающих внутреннюю часть щек, на слизистой оболочке бывают заметны валики с отпечатками коронок боковых зубов и кровоизлияния. Те же явления нередко можно обнаружить и на боковой поверхности языка. Сосание угла подушки, одеяла, воротника обычно сопровождается поворотом головы в сторону. Зубные ряды формируются, как правило, асимметрично, при длительной вредной привычке развивается асимметрия лица. Вредную привычку грызть ногти наблюдают у детей нервных, боязливых, неуравновешенных. Нередко такая привычка является подражанием соученикам. Из различных предметов дети чаще держат карандаш или ручку между резцами; при этом возникает диастема. Нередко отмечается привычка грызть семечки, что вызывает появление узур на режущих краях резцов и отклонение осей центральных резцов. Постоянное употребление детьми жевательной резинки может приводить к возникновению вредной привычки давления языком на зубы, что способствует изменению их расположения. Привычка сосания, прикусывания и п р о -кладывания языка между зубными рядами может быть самостоятельной или сочетаться с другими. Поскольку она менее заметна для окружающих, бороться с ней труднее, на что указывают Л. В. Ильина-Маркосян (1972), В. П. Окушко (1975), Ф. Я. Хорошилкина (1982) и др. Матери детей, имеющих такую привычку, отмечают, что сосание языка, чаще наблюдаемое во время сна, сопровождается значительным напряжением мимических мышц, губы бывают плотно сжатыми, морщинистыми, заметно соприкосновение языка с нижней губой, которая нередко втягивается между зубами. В утренние часы во время пробуждения ребенка его подушка бывает мокрой от слюны. Кончик языка у таких детей гладкий, сосочки не выражены, иногда заметны точечные кровоизлияния. Непра- вильное положение языка, особенно его кончика, постепенно закрепляется. Под его давлением смещаются зубы, развивается открытый прикус. Наличие увеличенных небно-глоточных миндалин и других разрастании аденоидной ткани приводит к переднему положению языка, нарушению дыхания. При этом не только кончик, но и корень языка смещается вперед, что обеспечивает прохождение воздушной струи через носоглотку; кончик языка распластывается между верхними и нижними резцами. Привычка держать язык между зубными рядами нередко наблюдается и при укороченной или неправильно прикрепленной уездечке, ограничивающей его подвижность. Нередко п« 323 наблюдается гипертрофия кончика языка, изменяется акт глотания, развивается сигматизм (шепелявость). Такие нарушения становятся причиной развития открытого прикуса и сопутствующих функциональных нарушений в челюстно-лицевой области. Открытый прикус, возникший в результате сосания языка, отличается от открытого прикуса, обусловленного сосанием пальца или других предметов. Он бывает обусловлен зубоаль-веолярным укорочением со стороны как верхнего, так и нижнего зубного ряда. Щель между передними зубами бывает симметричной. Сосание боковых участков языка с образованием бокового открытого прикуса — более редкое явление. Причиной чаще всего является ранняя потеря отдельных боковых зубов, аден-тия вторых премоляров или их стойкая ретенция. Еще реже наблюдаются случаи, когда дети загибают кончик языка кзади и прикусывают боковые участки языка. У таких детей значительно выражена гипертрофия языка, а это в свою очередь является причиной, приводящей к стимулированию роста нижней челюсти, поскольку именно на нее оказывает давление язык. Постепенно развивается мезиальный прикус, между нижними передними зубами возникают промежутки. Этому способствует давление языком на зубы. На кончике языка появляются отпечатки передних зубов. Нарушения прогрессируют, к ним присоединяются другие функциональные расстройства: нечеткое произношение звуков речи, неправильное глотание, ротовое дыхание. Постепенно расшатываются передние зубы, в связи со значительными изменениями тканей пародон-та пациент рано теряет зубы. Все эти неблагоприятные последствия вредных привычек важно своевременно предупреждать, чтобы сохранить нормальное физиологическое состояние зубочелюстной системы. |