ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
БИОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИЗУЧЕНИИ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ К числу лабораторных методов исследования относят биомор- фологическое и биометрическое изучение диагностических моделей челюстей. Для изготовления диагностических моделей челюстей получают анатомические оттиски без учета смещения мягких тканей под давлением оттискного материала. Используют стандартные оттискные ложки. Чтобы хорошо отобразить область апикального базиса зубного ряда и переходную складку слизистой оболочки, нередко удлиняют борта ложки с помощью воска, ортокора или другого материала. Основное требование, предъявляемое к оттискам и моделям челюстей, — четкое отображение зубных рядов, альвеолярных отростков, неба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки, уздечек губ и языка, тяжей слизистой оболочки щек. При получении оттисков эластичными оттиск-ными массами и последующей отливке диагностических моделей челюстей следят, чтобы мягкие края оттиска не отгибались, особенно при формировании цоколя модели. Оформление цоколя модели челюсти при ее отливке. Этот процесс заключается в удалении излишков гипса, сглаживании острых и неровных краев и придании формы, удобной для последующих работ. Для отливки цоколя моделей челюстей применяют различные формы: из резины, каучука, эластичной пластмассы, металла, специальные формирователи цоколя, позволяющие ориентировать диагностические модели челюстей относительно друг друга и отдельных участков лице- вого скелета. Предложены различные конструкции формирователей цоколя моделей челюстей. Ориентирование зубоальвеолярных дуг в "рикусе. Достигается с помощью формирователя цоколя моделей челюстей, предложенного G. Korkhaus, модифицированного Н. Bi-uckl. Его задние стенки, предназначенные для формирования цоколя моделей верхней и нижней челюстей, располагаются в одной плоскости, в связи с чем оформленные ^дели, поставленные задней поверхностью на плоскость, 99 устанавливаются в прикусе. Сначала в формирователе отливают цоколь модели верхней челюсти. Ее обрезают, чтобы беспрепятственно ввести в обойму. Срединный небный шов совмещают со срединной линией на площадке. Для этой цели служат иглы, которые вкалывают в гипсовую модель в области небного шва спереди и сзади. После этого модель верхней челюсти прикрепляют к ориентирующей площадке пластилином или расплавленным воском. В сухую, чистую обойму формирователя цоколя вставляют четыре штифта, на которые надевают ориентирующую площадку с прикрепленной к ней моделью верхней челюсти. Модель погружают в гипс, предварительно залитый в обойму на V„ ее высоты. Основание гипсовой модели нижней челюсти обрезают так, чтобы оно свободно помещалось в другой обойме, в которую переставляют направляющие штифты. Обойму заливают жидким гипсом на 3 /^ ее высоты. Другую обойму с загипсованной моделью верхней челюсти и прикрепленной к ней моделью нижней челюсти переворачивают и плавно надевают на штифты до упора. Оформляют цоколь модели в области переходной складки. После затвердевания гипса вынимают запорные штифты из обойм, раскрывают их и извлекают готовые модели челюстей. Каждой обойме формирователя цоколя моделей челюстей отечественного производства приданы два вкладыша аналогичной формы, но разных размеров. Это позволяет отливать цоколи трех размеров соответственно размеру челюсти в периоде временного, сменного или постоянного прикуса. Применение прозрачной пластмассовой пластинки с нанесенной на ней миллиметровой сеткой при ее надевании на штифты позволяет использовать формирователь цоколя моделей челюстей как диагностический симметроскоп. Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета. Достигается с помощью специальных приспособлений. Можно зафиксировать положение диагностических моделей челюстей в пространстве черепа с использо- ванием маски лица по Ван-Луну. Основоположником гнато- статической методики получения и изучения диагностических моделей челюстей является P.W.Simon (1919, 1921). Он подчеркнул необходимость пространственной ориентации челюстей в декартовой системе координат, т. е. в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, с целью изучения зубочелюстных аномалий. Диагностическим ориентиром избрана орбитальная вертикальная плоскость, которая, по данным Р. W. Simon, при ортогнатическом прикусе находится в поле, захватывающем внутренние 2 /^ коронок верхних клыков. Принцип методики заключается в получении оттиска с 100 верхней челюсти с одновременной его ориентацией относительно франкфуртской горизонтали. С этой целью Р. W. Simon разработал прибор, названный им гнатостатом. Во время получения оттиска с верхней челюсти ручку оттискной ложки вставляют в пеналообразный паз штатива, который с помощью шарнирных соединений прикреплен к лицевой дуге. Лицевую дугу гнатостата устанавливают на лице обследуемого соответственно франкфуртской горизонтали, т. е. от козелков ушных раковин до нижних краев орбит. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с прикрепленной к ней подвижной указкой. Передний край планки подводят вплотную к указателям орбитальных точек и фиксируют в этом положении с помощью винтов. Указку пододвигают к оттиску верхней челюсти и отмечают на нем линию расположения орбитальной плоскости. Окклюзионную плоскость на гнатостатических моделях челюстей ориентируют с помощью специального формирователя цоколя соответственно франкфуртской и орбитальной плоскостям. Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета и подбородка. Методика полу- чения и изучения гнатостатических моделей челюстей, предложенная Р. W. Simon (1923), способствовала развитию орто-донтической лабораторной диагностики. А. М. Schwarz (1961) попытался повысить точность гнатостатической методики, расширить ее возможности и предложил свою конструкцию гнатостата. Гнатостат Шварца представляет собой внеротовую дугу из толстой проволоки. В ее переднем участке имеется П-образный изгиб для укрепления оттискной ложки для верхней челюсти и для вертикального штыря с горизонтально скользящими указками для маркировки точек назион и субназион. Концы внеротовой дуги изогнуты под прямым углом вертикально. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек тра-гион. На уровне глаз к внеротовой дуге прикреплены вертикальные штыри, на которых скользят и вращаются указки для маркировки орбитальных точек. Ложку с оттиском верхней челюсти повторно вне полости рта соединяют с внеротовой Дугой. Берут прозрачную пластинку трапециевидной формы, устанавливают ее соответственно концам указок, маркирующих франкфуртскую горизонталь, и затем фиксируют. Малое основание трапеции отражает положение орбитальной плоскости, большое основание — линию, соединяющую точки трагион. Пластина, ориентированная соответственно франкфуртской Горизонтали, перевернутая вместе с гнатостатом, служит основанием формирователя цоколя модели верхней челюсти. 101 При снятии оттиска с нижней челюсти одновременно получают оттиск подбородка. С этой целью А. М. Schwarz разработал конструкцию оттискной каппы, к которой присоединил два металлических Г-образных штыря. К этим штырям в полости рта крепят оттискную ложку для нижней челюсти. Два других штыря, отходящих от каппы, располагают параллельно нижнему краю нижней челюсти справа и слева. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек гонион. Нижний край каппы должен находиться на уровне точки гнатион. После введения ложки в полость рта и получения оттиска нижней челюсти к ложке крепят каппу и получают оттиск подбородка. Устанавливают и фиксируют указки на углах нижней челюсти, маркируют точку гнатион. Затем каппу с оттиском подбородка отделяют, после чего выводят ложку и оттиск из полости рта. Повторно вне полости рта соединяют подбородочную каппу с моделью подбородка и маркированными участками углов нижней челюсти. После этого модель нижней челюсти составляют в прикусе с моделью верхней челюсти и оформляют ее цоколь, как описано выше. Гнатостатическая методика Шварца позволяет зафиксировать положение зубоальвеолярных дуг относительно краниальной части лица, подбородка, углов нижней челюсти, определить суборбитальную высоту лица, поскольку высота оформленных в цоколе гнатостатических моделей челюстей соответствует перпендикуляру между франкфуртской плоскостью и точкой гнатион Кроме описанных выше гнатостатов, предложены гнатоста-ты Дрейфуса, Марголиса, ортогнатостат Чешинского, гнато-метр Рихельмана, прозопоскоп Ван-Луна, ньюгнатостат Гер-лаха и др Различия в методиках их применения заключаются в основном в точках и плоскостях, избранных для исследования, и в количестве ориентиров. Диагностические модели челюстей изучают в трех взаимно перпендикулярных направлениях — трансверсальном, сагиттальном и вертикальном. Применяют метрический, симметроско-пический, графический и другие методы исследования. 4.1. Размеры коронок зубов Размеры коронок временных и постоянных зубов. Определяют медиолатеральные размеры коронок передних зубов и мезио- дистальные размеры коронок боковых зубов. Сумма этих размеров составляет размер зубного ряда. Размеры коронок 10 временных или 12 постоянных зубов (резцы, клыки, премоляры и первые постоянные моляры) верхней или нижней челюсти измеряют между контактными точками этих зубов и рядом 102 расположенных. Сравнение поперечного размера коронок не- правильно расположенного зуба и места, имеющегося для него в зубном ряду, позволяет уточнить наличие или дефицит места для этого зуба. Сравнение размера неправильно расположенного зуба и его среднестатистической величины помогает диагностировать макро- или микродентию. От величины коронок верхних и нижних вторых временных моляров в значительной степени зависит их соотношение в прикусе. Если они равны, то позади зубных рядов образуется благоприятная «медиальная ступень». Если размеры коронок вторых нижних временных моляров больше верхних на 2 мм, -10 их дистальные поверхности обычно находятся в одной вертикальной плоскости. Если разница ширины коронок временных и постоянных резцов превышает 2 мм, то может наблюдаться «дистальная ступень». Сумма ширины коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм больше молочных, нижних — на 5,3 мм. Необходимость измерения ширины коронок временных зубов обусловлена тем, что после их выпадения и прорезывания постоянных места в зубном ряду для их правильного установления не всегда достаточно. Предсказать такое нарушение на основании только клинического обследования трудно. В стоматологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика прогнозирования процента вероятности правильного установления постоянных зубов в зависимости от размеров коронок молочных зубов. Данные, приведенные в табл. 4 1, основаны на гармонии между размерами зубов различных групп Зная сумму ширины коронок нижних постоянных резцов, прорезывающихся в начальном периоде сменного прикуса, можно прогнозировать размеры постоянных клыков и премоляров, которые прорежутся в конечном периоде сменного прикуса. В зависимости от суммы ширины коронок нижних резцов в таблице находят соответствующую колонку, в которой представлен диапазон сумм мезиодистальных размеров клыков и премоляров с вероятностью от 5 до 95%. Для прогнозирования используют либо средний уровень вероятности 50%, либо для большей точности — 75%. М 3 Миргазизов, А. П. Колотков и Л. А. Королева, подтвердив данные Мичиганского университета, рекомендовали в '<линическои практике определять сагиттальный размер зубной ДУГИ и ориентироваться на уровень вероятности 75%. С этой Целью следует измерить расстояние от вестибулярной поверхности центральных резцов по срединно-сагиттальной линии до пересечения с линией, проходящей через мезиальную поверхность первых моляров (L, ^). Определяют разность между по-Дученным размером и высчитанной суммой размеров постоян- 103 Таблица 4.1. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров верхней и нижней челюстей в зависимости от суммы ширины коронок нижних постоянных резцов (при 75% уровне вероятности) ных клыков и премоляров. Результат сравнивают со среднеста- тистическими показателями нормы (табл. 4.2) с учетом 2 а, после чего судят о недостатке или избытке места для зубов. Длина зубного ряда по дуге. Методика сравнительного изучения длины зубного ряда по дуге и суммы ширины коронок его зубов предложена N. Nance. Если правильно сформирован зубной ряд, то его длина соответствует сумме мезиодистальных размеров составляющих его зубов. Для уточнения этих соотношений измеряют ширину коронок зубов (10 временных или 12 постоянных) и суммируют полученные данные. С помощью мягкой проволочной лигатуры, капроновой лески или гибкой пластиковой линейки измеряют длину зубной дуги, укладывая эти приспособления от дистальной поверхности первого вре- менного или первого постоянного моляра до дистальной поверхности одноименного зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через контактные пункты и по режущим краям передних зубов. Сравни- Т а б л и ц а 4.2. Сагиттальное расстояние от вестибулярной поверхно - сти центральных резцов до мезиальной поверхности первых моляров (1), сумма ширины постоянного клыка и премоляров (2), разность этих параметров в норме (3) по данным измерений моделей челюстей 104 вают полученные данные и судят о соответствии или несоответствии суммы размеров зубов размеру зубной дуги. Взаимоотношения размеров резцов. Р. Топп выявил пропор- циональную взаимосвязь между суммой ширины коронок постоянных верхних и нижних резцов при постоянном орто-гнатическом прикусе. Индекс Тонна равен 1,35: 3. И. Долгополова изучила по методике, разработанной Р Топп, соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при временном ортогнатическом прикусе. Индекс Долгополовой равен Н. G. Gerlach установил, что соотношение размеров верхних и нижних резцов взаимосвязано с глубиной резцового перекрытия. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов возможно при индексе 1,23±3%. Передний сегмент должен быть меньше бокового на 10±3%. Если он равен боковому сегменту или больше, то зубы располагаются тесно. При глубоком резцовом Перекрытии индекс равен 1,42 (индекс Малыгина). 4.2. Размеры сегментов зубных дуг и их соотношения Соотношение сегментов зубных дуг по Герлаху. Оно позволяет: 1) определить индивидуальные различия размеров сегментов зубных рядов, выделенных с учетом их функционального единства; 2) установить пропорциональность соотношения сегментов зубных рядов, характерную для нормального прикуса; 3) дифференцировать тесное положение зубов, обусловленное несоответствием их величины, от тесного положения зубов, развившегося в результате сужения или укорочения зубного ряда. Формула Герлаха: 105 Si — сумма ширины коронок нижних резцов; S!' — высчитанная величина: произведение от умножения суммы ширины нижних резцов на индекс Тонна (1,35) или индекс Герлаха (1,22). Величину боковых сегментов на верхней и нижней челюстях измеряют от медиальных контактных точек коронок клыков с коронками боковых резцов до дистальных контактных точек первых постоянных моляров с коронками вторых постоянных моляров. Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем нижних. Верхние боковые резцы относятся к числу руди-ментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим индекс Тонна и поправка к этому индексу, сделанная Н. G. Gerlach, представляют значительную ценность для определения гармонии величины передних сегментов зубных дуг. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов возможно лишь при индексе 1,22±3%. Если передний сегмент равен боковому или больше его, то может наблюдаться тесное положение зубов. Наилучшие соотношения размеров коронок зубов переднего сегмента с коронками зубов боковых сегментов зубных дуг наблюдаются в тех случаях, когда величина переднего сегмента меньше величины боковых сегментов. Это соотношение взаимосвязано с глубиной резцового перекрытия и длиной переднего отрезка зубных дуг. При нормальном сменном или постоянном прикусе между величиной сегментов зубных дуг имеются определенные соотношения: 1) эквивалентность размеров боковых сегментов; 2) межсегментарная пропорция; 3) гармония величин передних сегментов. Каждый боковой сегмент верхнего и нижнего зубных рядов (L), включающий клык, премоляры и первый постоянный моляр, при нормальном прикусе равен Lr = L1±3%. Скученное положение резцов нарастает с увеличением размера переднего сегмента по отношению к боковому. Однако разницу величины отдельных сегментов зубных дуг следует оценивать с учетом всей сегментарной формулы. Например, увеличение нижнего переднего сегмента может сочетаться с уменьшением боковых сегментов. Однако в сумме величина верхних сегментов может быть равна величине нижних, чем обеспечиваются правильные межзубные контакты. Превалирование размеров верхних сегментов над размерами нижних при нейтральном смыкании боковых зубов обусловливает глубокое резцовое 106 Таблица 4.3. Сопоставление средних размеров сегментов зубных рядов по Герлаху при ортогнатическом прикусе и сагиттальных анома - лиях прикуса (Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., 1971] перекрытие. Учет таких компенсаторных особенностей формирования прикуса позволяет избежать ошибок в диагностике (табл. 4.3). 4.3. Размеры зубных дуг и их форма Расположение зубов и размеры зубных дуг. Расположение зубов определяют в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Трансверсальное направление. Для определения индивидуальной нормы ширины зубных дуг применяют метод Пона (Франция), установившего зависимость между суммой ширины коронок верхних четырех резцов и шириной зубных дуг в области премоляров и моляров. Для определения этой зависимости измеряют |