ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
РАЗВИТИЕ И РОСТ ГОЛОВЫ 2.1. Развитие и рост мозгового и лицевого отделов черепа Слова «развитие» и «рост» в клинической практике часто используются как синонимы, однако под развитием следует понимать процессы, при которых из зародышевого материала возникают качественно различные структуры (ткани, органы) в основном в стадии эмбриогенеза. Рост — увеличение числа и размеров ранее возникших структур. Рост происходит как в периоде развития плода, так и в постнатальном периоде. Раз- граничение понятий «развитие» и «рост» позволяет дифферен- цировать патологические проявления. Например, несращение неба — результат нарушения процессов развития, а уменьшен- ный размер челюсти (микрогнатия) — следствие недостаточного роста. В настоящее время нет достаточной информации о том, как регулировать процессы развития, чтобы избежать возникновения аномалий зубочелюстной системы, но, используя давление и натяжение, можно успешно регулировать рост челюстных костей. Зубочелюстная система выполняет функции дыхания, гло- тания, жевания и речи. Она представляет собой часть организма, динамически изменяющуюся в процессе развития и роста. На ее строении и функциях отражаются развитие психики человека, особенности его характера, поведения в обществе. По мере повышения культурного уровня люди придают все большее значение форме лица, гармоничности его строения. Нарушения в зубочелюстной области можно предупредить, применяя профилактические мероприятия, используя закономерности развития и роста зубочелюстной системы. В начальных стадиях филогенеза скелет головы представлял собой две независимые части — мозговую и висцеральную, которые постепенно слились в единый морфологический ком- плекс. По окончании основных процессов дифференцировки тканей в головном участке эмбриона сначала формируются органы и структуры черепно-мозговой, а затем висцеральной части головы. У двухнедельного эмбриона человека мозговая часть головы имеет форму небольшого утолщения с подразде- лением на основные участки мозга. Появляются зачатки глаз и 58 среднего уха. Под нависшей передней мозговой частью возни- кает углубление, дном которого является перепонка, состоящая снаружи из слоя эктодермальных клеток, изнутри — из эндодермальных. Перепонка отделяет ротовую ямку от полости глотки. На 4-й неделе пластинка прорывается и возникает сообщение с передней глоткой. Место прорыва соответствует участку расположения небных дужек, миндалин и корня языка. Впереди формируются элементы зубочелюстной системы. Лоб- ный и верхнечелюстной участки лица развиваются из зачатка мозговой части головы, нижнечелюстной — из первой жаберной дуги. По средней линии над ротовой ямкой располагается мозговой выступ. На нем справа и слева образуются подковообразные возвышения, окружающие обонятельные ямки. Часть этих возвышений, находящаяся ближе к средней линии, называется средним носовым отростком, часть, расположенная кнаружи, — боковым. Уровень первоначальной локализации обонятельных ямок соответствует расположению хоан у взрослого человека. Средние и боковые носовые отростки перемещаются вперед и вниз, а ямка остается на прежнем месте. В результате возникают каналы — будущие носовые ходы. В участках, ограничивающих ротовую ямку сбоку, происхо- дит усиленное размножение мезенхимных клеток и возникают верхнечелюстные отростки. Перемещаясь вперед, вниз и к средней линии, они соединяются между собой и с небными отростками и в течение б-й недели создают основу для пост- роения губы, межчелюстной кости, верхней челюсти и носа (рис. 2.1). Вокруг нижней части ротовой ямки на вентрально- латеральной стенке глотки возникает ряд выступов — жаберные дуги; между ними имеются борозды — жаберные щели. Наи- более крупные первые выступы, увеличиваясь, перемещаются вперед и вниз; срастаясь по средней линии, они образуют мандибулярную дугу. Из нее в дальнейшем формируются нижняя челюсть, частично язык и прилежащие структуры. Генетическое единство костей верхней и средней частей лица обусловливает общность их развития. Они формируются вокруг хрящевых закладок — примордиального хрящевого основания черепа и примордиальной носовой капсулы, поэтому относятся к группе покровных костей. Кости, составляющие основу передней части мозгового отдела и средней части лица, образуются непосредственно из мезенхимы. Границы каждой плоской кости предопределяются надкостницей. В месте соприкосновения отдельных костей надкостница участвует в построении шовных соединений. Нижняя челюсть в отличие от верхней формируется энхон- Дральным путем по типу трубчатых костей (рис. 2.2). Основу ее 59 Рис. 2.1. Стадии развития небных отростков и носовой перегородки в эмбриональном периоде (схема). 1 — небные отростки; 2 — носовая перегородка; 3 — язык построения составляет хрящ. Часть этого хряща в дисталь-ном участке является матрицей для построения элементов среднего уха. В конце II месяца бере- менности происходит закладка органов челюстно-лицевой области, а в конце III месяца в хрящевых зачатках скелета появляются первые участки окостенения. Этот сложный в формогене-тическом отношении период связан с развитием неба и носовой перегородки, формированием языка, зачатков зубов, желез и других структур. Наибольшая активность форми- рования каждого органа проявляется в определенной стадии. Если в этом периоде развития длительное время действует какой-либо патологический фактор, то возникает системное нарушение (например, адентия). Если действие кратковременно, то поражается орган или структура, находящаяся в стадии метаболического доминирования (например, частичная адентия). Различия в генетической закладке и регуляции процессов построения костной основы среднего и нижнего участков лица свидетельствуют об определенной автономности развития верхней и нижней челюстей и предопределяют особенности их роста в дальнейшем. Исходя из стадийности и автономности развития и роста органов, следует считать, что действие одного и того же патологического фактора может вызвать в дальнейшем нарушения формирования верхней и нижней челюстей различной степени. Если повреждение возникло в стадии развития, то орган не достигнет нормального состояния. По окончании эмбрионального периода начинается активная стадия развития расположенных ниже органов. В головном участке начинается усиленный рост заложенных структур и органов. 60 ис. 2.2. Отдельные зоны нижней челюсти плода. х120. Усиленный аппозиционный рост заднего края ветви; б - энхондральное построение кости в области суставного отростка. Рис. 2.3. Прослойка хряща в основании черепа, обусловливающая перемещение лицевого скелета вперед. Увеличение размеров мозгового и лицевого отделов черепа в периоде роста плода. В течение развития (от 12 нед) до рождения ребенка длина плода от свода черепа до нижнекопчиковой точки увеличивается в 6,6 раза. Продольный диаметр черепа возрастает в 2,8 раза, поперечный — в 3 раза, окружность — в 3,4 раза. Увеличение размеров мозгового черепа, верхней и нижней челюстей в трех взаимно перпендикулярных направлениях происходит неравномерно. Периоды ускоренного построения кости сменяются ее замедленным ростом. Скорость роста костей в одно и то же время, но в разных направлениях неодинакова. Следует подчеркнуть, что скорость формирования кости в одном направлении также различна. Верхняя челюсть увеличивается в длину на 22 мм, нижняя — на 31 мм. Следовательно, нижняя челюсть должна была бы выдвинуться вперед, однако этого не происходит. У новорожденных отмечается младенческая ретрогения. Объясняется это тем, что верхняя челюсть перемещается вперед по отношению к основанию черепа благодаря усиленному росту хрящевых образований в участках соединения верхней челюсти с основанием черепа (рис. 2.3). Увеличение размера лицевого черепа происходит в результате суммарного роста образующих его костей. Основную роль следует отводить росту челюстей. Увеличение лицевого скелета во фронтальной и сагиттальной плоскостях адекватно росту в этом направлении верхней и нижней челюстей. Полная высота лица (расстояние от переносицы — назион — до края нижней челюсти — гнатион) от 3-месячного периода развития до новорожденное™ увеличивается в 3,1 раза. У плода она составляет 60%, а у новорожденных — 47% от общей высоты лицевого и мозгового отделов черепа. Следовательно, мозговая часть лицевого скелета перед рождением ребенка увеличивается быстрее. Рост лица от основания черепа в направлении вперед и вниз происходит более интенсивно, чем рост мозгового черепа в направлении назад и вверх. 62 Рост челюстных костей от рождения до периода сформирован- ного постоянного прикуса. Кости человека увеличиваются путем аппозиционного роста, т. е. наслоения кости снаружи, или энхондрального — на месте разрушения хрящевой пластинки. Формирование кости — сочетание процессов ее построения и резорбции. Представление, что кости могут расти интерстици-альным путем, т. е. раздражением изнутри, необосновано с морфологических и биомеханических позиций. К интерстици-альному росту способны лишь хрящевые структуры. Для роста кости путем раздвижения необходимо, чтобы через ее массу проходила органическая матрица [Илизаров Г. А. и др., 1977]. Общий рост костей происходит под воздействием генетических факторов, регулирующих аппозиционный и энхондраль-ный рост. Конкретная форма кости зависит от функциональной нагрузки. Под ее воздействием сдавливаются или натягиваются коллагеновые волокна, что приводит к резорбции кости. Давление, оказываемое на хрящевые поверхности, способствует усилению внутренней архитектоники костей и перестройке хряща. При натяжении коллагеновых структур происходит аппозиционное наслоение кости. Ко времени рождения ребенка скелет его головы и структуры, составляющие основу краниального и лицевого черепа взрослого человека, нельзя рассматривать как уменьшение пропорции тех же костей взрослого. В процессе роста пропорции каждой кости изменяются различно, что обусловливает индивидуальные особенности формы лица. От рождения до окончания роста церебральная часть головы увеличивается в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в 1,5—1,7 раза, лицевой скелет — в 2,5—3 раза. Зубочелюстная система изменяется в течение всех периодов развития и роста ребенка. Каждый из этих периодов характеризуется определенными биологическими особенностями, которые учитывают педиатры при проведении профилактических и лечебных мероприятий. С учетом периодов развития ребенка после рождения (по схеме А. Ф Тура') и формирования зубочелюстной системы целесообразно различать следующие периоды функционального становления зубочелюстно- лицевой системы: I период (от рождения до 3 лет) — формирование временного прикуса (II и III периоды по Туру); II период (от 3 до 6 лет) — сформированный временный прикус (IV период по Туру); III период (от 6 до 12 лет) — сменный прикус (V период по Туру); IV период (от 12 до 18 лет) — функциональное становление постоянного прикуса (VI период по Туру). От рождения до 18 лет длина тела у мальчиков увеличивается в 3,4 раза, у девочек — в 3,3 раза; длина головы у мальчиков 'Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней. — Л.: Медгиз, 1955. 63 и девочек возрастает в 1,5 раза, ширина головы у мальчиков и девочек — в 1,6 раза, окружность головы у мальчиков и девочек — в 1,5 раза. Рост верхней челюсти. У новорожденных длина верхней челюсти (расстояние от переднего края альвеолярного отростка до крыловидного отростка) равна 31±1,2 мм. К 18 годам у мальчиков и у девочек она увеличивается в 2 раза. У новорожденных высота верхней челюсти (расстояние от кожной точки назион до альвеолярной точки) равна 33±1,2 мм, к 18 годам это расстояние возрастает в 2,1 раза. Рост нижней челюсти. От рождения до 18 лет расстояние от точки гнатион до нижнечелюстного сустава увеличивается в 2,4 раза у мальчиков и в 2,3 раза у девочек. Наибольший рост происходит в I и, особенно, во 2-х периодах. Расстояние от подбородка до наружных углов нижней челюсти увеличивается у мальчиков в 2,3 раза, у девочек — в 2,2 раза. Наибольший рост происходит во 2-м периоде. ' Расстояние от мезиальных углов центральных резцов до внутренних углов нижней челюсти у мальчиков и девочек возрастает в 2 раза. Наибольшее увеличение происходит в I и II периодах. У новорожденных длина нижней челюсти по нижнему краю от наружного угла слева до наружного угла справа составляет 106±2,3 мм у мальчиков и 105±2,55 мм у девочек. К 18 годам ее длина у мальчиков увеличивается до 250±2,1 мм, у девочек — до 240±1,6 мм. От рождения до 18 лет нижняя челюсть интенсивно растет в ширину. Расстояние между височно-ниж-нечелюстными суставами у мальчиков увеличивается в 1,7 раза, у девочек — в 1,6 раза; между наружными углами к 18 годам у мальчиков возрастает в 1,9 раза, у девочек— в 1,8 раза. Нижняя челюсть активно растет в высоту. Расстояние от края десны у новорожденных до нижнего края челюсти равно 20±1,2 мм. В течение 18 лет оно увеличивается как у мальчиков, так и у девочек в 1,8 раза. Высота ветви по ее заднему краю от наружной поверхности мыщелка до угла нижней челюсти возрастает в 2,4 раза у мальчиков и в 2,2 раза у девочек. Величина наружных углов нижней челюсти с возрастом становится меньше: в I периоде у мальчиков она равна 136°, у девочек — 135°, во II периоде — соответственно 137,5 и 136°, в III периоде — 136 и 135°, в IV периоде — 121 и 120°. Факторы, обусловливающие рост костных структур лицевого отдела черепа. П. В. Балакирев (1939) показал, что в процессе роста верхняя челюсть смещается вперед от крыловидных отростков, крыловидные отростки также несколько смещаются вперед от затылочного отверстия. Э. Я. Варес, С. И. Криштаб обобщили экспериментальные исследования, проведенные на 64 Рис. 2.4. Перемещение верхней зубной дуги кпереди по отношению к основанию скулового отростка в процессе развития и роста верхней челюсти. животных. A. Bjork и др. использовали в эксперименте металлические «метки». Располагая их поднадкостнично в различных участках костей скелета, авторы наблюдали за ростом челюстей, изучали их последовательные рентгенограммы и подтвердили, что в процессе роста верхняя и нижняя челюсти по отношению к основанию черепа перемещаются вперед и вниз. В то же время краниальный участок растет в основном назад и вверх. У новорожденного имеются зачатки всех временных зубов. Вторые временные моляры на верхней челюсти располагаются в области ее бугров. Фолликулы верхних зубов нахо- дятся под глазницей на расстоянии 1—2 мм. В процессе роста верхняя челюсть перемещается вперед и вниз, что способствует образованию места до 35 мм для трех постоянных моляров: глоточное пространство увеличивается до 15—20 мм (рис. 2.4). Благодаря росту и смещению верхней челюсти вперед и вниз появляется вертикальное пространство для гайморовой полости До 30 мм, увеличивается высота носовой полости до 60 мм и альвеолярного отростка до 20 мм. 3—1376 65 Вследствие роста ветвей и тела нижней челюсти, наслоения кости на задней поверхности ветвей и ее резорбции на передней поверхности образуется место с каждой стороны до 35 мм для трех нижних постоянных моляров. Ширина ветви увеличивается до 35 мм. Перемещение верхней и нижней челюстей происходит синхронно. Если скорость роста какой-либо челюсти изменяется, то нарушается соотношение зубных дуг и челюстей. Фактором, обусловливающим перемещение костных структур среднего участка лицевого скелета, является рост хрящевых элементов первичной носовой капсулы. Давление, развиваемое изнутри, передается на кости лица, прилежащие к верхней челюсти. Возникают натяжение коллагеновых волокон в участках шовного соединения и усиленный аппозиционный рост костной ткани. Рост и перемещение нижней челюсти обусловливаются энхондральным ростом кости в области суставных отростков. По данным Б. А. Никитина (1966), на форму челюстных костей влияют развитие зубов, глазных яблок, функция зубо-челюстной системы. При удалении зачатков зубов, глазного яблока, перерезке жевательных мышц, изменении объема воздуха, проходящего через полость носа, или комплексных нарушениях происходит деформация костей средней и нижней частей лица, а также костей черепа. 2.2 Взаимосвязь развития, роста и прорезывания зубов с ростом челюстей в процессе формирования зубочелюстной системы В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков временных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обусловлены генетическими факторами, которые предопределяют их форму. Развитие зубочелюстной системы в пренатальном периоде. Зачатки зубов развиваются из тонких эпителиальных зубных пластинок, заложенных в мезенхиме челюстей. Они различимы уже на 8-й неделе беременности при длине эмбриона 15 мм. Отмечается неравномерность развития и роста зачатков зубов, которая отражается на волнообразном развитии и росте челюстей, особенно их альвеолярных отростков: 1) наблюдаются раннее и быстрое развитие, рост и минерализация временных резцов по сравнению с боковыми зубами и интенсивный рост челюстей в переднем отделе; 2) зачатки нижних резцов закладываются раньше, развиваются быстрее и прорезываются первыми по сравнению с верхними резцами, что на определенном этапе эмбрио- 66 генеза обусловливает физиологическую эмбриональную прогению; 3) усиленный рост зубных фолликулов на У—У1месяце бе- ременности обусловливает значительный рост альвеолярных отростков, которые за 9 мес беременности успевают вырасти на 55% своей будущей величины, а за последующие 18—20 лет — на 45%. формирование зубочелюстной системы в постнатальном периоде. Период новорожденности. Дистальное и линг-вальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью, так как нижняя челюсть расположена несколько позади верхней (до 10 мм) и имеется вертикальная щель (2,5—2,7 мм). По-видимому, при родах такое положение нижней челюсти способствует более легкому прохождению головы и защищает ее от возможностей травмы. Функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В периоде прорезывания молочных резцов (6—8 мес) соотношение челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отросток на данном участке растет интенсивнее. Период временного прикуса. Первый этап — формирующийся временный прикус начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов и заканчивается в среднем к 28—30 мес. Их прорезывание до 4 мес считается преждевременным, после 1 года — запоздалым. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов окостеневает, в то время как окостенение срединного небного шва заканчивается к 25 годам. При прорезывании первых вре- менных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки челюстей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры; это первое физиологическое повышение прикуса по Шварцу. От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако его интенсивность несколько снижается (см. рис. 2.4). Установление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным. При соответствии величины коронок верхних и нижних молочных моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень», тогда при прорезывании первые постоянные моляры установятся в прикусе в нейтральном соотношении. Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних до 2 мм, то дис-тальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости. 3t 67 При клиническом обследовании трудно определить взаимо- отношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних молочных клыков. Правильное их соотношение является благоприятным признаком для развития нормального прикуса, так как соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как правило, неизменным. При разнице размеров временных моляров верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дисталь-ными поверхностями возникает «дистальная ступень». Ее на- личие, а также незначительное неправильное соотношение молочных клыков являются неблагоприятными прогностическими признаками для формирования нормального прикуса. На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их расположение наблюдается сравнительно редко. Второй этап — сформированный временный прикус. С 3 до 4,5 года рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжается, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его интенсивность значительно снижается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно. В возрасте от 4 до 6 лет практически нет роста зубоальвеолярных дуг и челюстей. ,. Временный прикус формируется двух типов — с тремами или без трем [Baume L. J., 1959]. Поданным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) наличие трем между передними зубами (57%); 2) наличие трем («тремы приматов») на верхней (33%) и нижней (47%) челюстях; 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг (21%). Отсутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, являющийся фактором риска, поскольку в отсутствие трем в 4 раза чаще встречается тесное расположение постоянных зубов. Период сменного (смешанного) прикуса. Сменный прикус — понятие клиническое, а не анатомическое. Он наблюдается во втором шестилетнем периоде (6—12 лет) формирования зубочелюстной системы, в течение которого происходит расшатывание временных зубов, их постепенная замена постоянными зубами. Одновременно начинается формирование постоянного. Сохраняется такая же волнообразность процесса роста челюстей, зависящая от развития, роста и прорезывания постоянных зубов. Первый этап — ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 лет. Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые 1,5 года (6— 7,5 года). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров, когда временные зубы заменяются посто- 68 янными. В результате прорезывания первых постоянных моляров наблюдается активный рост челюстей и происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей вперед нижней челюсти в возрасте 6—7 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними временными зубами увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру, чем молочные. Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и правильного установления в прикусе первых постоянных моляров: 1. При наличии медиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров первые постоянные моляры сразу устанавливаются правильно (в 6 лет). 2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть от наличия трем между зубами, стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов произойдет мезиальное смещение, особенно нижних временных моляров (в 7—7,5 года). 3. При наличии больших челюстей с тремами между временными зубами или без них, несмотря на смыкание вторых молочных моляров сзади в одной плоскости, первые постоянные моляры могут прорезаться и сразу установиться правильно. 4. При наличии малых челюстей («рудиментарный» вариант), отсутствии трем, смыкании вторых временных моляров в одной плоскости бугровое смыкание первых постоянных моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), т. е. имеется фактор риска формирования дисталь-ного прикуса. После смены временных моляров премоля-рами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, необходимый для коррекции положения шестых зубов. Под давлением зачатков постоянных резцов корни временных резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Посто- янные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном коронок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге. Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, аден-таи и другой патологии. 69 Рис. 2.5. Стадии (I—VIII) формирования коронок и корней постоянных зубов а — однокорневой зуб, б — двух- и трсхкорневые зубы Рис. 2.6. Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в возрасте 6—11 лет (по Точилиной). Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии формирования зубов Минерализация зубов — специфический процесс, отражающий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень оссификации скелета. Одним из методов изучения формирования зубов является ортопантомография челюстей. При изучении зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их минерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, II — минерализация режущего края или бугров зуба. III — половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба на '/, его длины, VI — на 2 /, длины, VII — на всю длину, VIII — закрытие верхушки корня (рис. 2.5). 70 Рис. 2.7. Смена боковых временных зубов постоянными по Бауме. 1 — соотношение первых постоянных моляров. 2 — изменение положения зубов после смены первого молочного моляра постоянным премоляром, 3 — вторичное мези-альное смещение зубов на нижней челюсти, 4 — мезиальное передвижение нижнего первого постоянного моляра и рост в переднем участке зубной дуги Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответствуют возрасту, в котором данная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У девочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость прорезывания зубов различна в каждой группе, однако встречаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее других прорезываются вторые моляры. Прорезывающийся зуб находится под воздействием функ- циональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в вестибулярном направлении, что влияет и на формирование альвеолярного отростка. Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается активный рост альвеолярных отростков, обусловленный окончанием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премо-ляров (рис. 2.7). 71 Порядок смены зубов особенно важен при четвертом («рудиментарном») варианте формирования нормального прикуса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые пре-моляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сначала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (10 лет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и повышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959]. Период постоянного прикуса. Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно считать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров. Первый этап— формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит прорезывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровождающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5— 15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в воз- расте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров. Второй этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малыгин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет). Альвеолярный отросток — образование, генетически связанное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в направлении сил жевательного давления. 72 Третий этап— сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимаемое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров. После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год. В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзионной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления [Бусыгин А. Т., 1962]. Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изменение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изменяются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохранение индивидуального облика обеспечивается ремоделирую-щим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направлениях. |