расстройства влечения у мужчин. реферат Артифексова С.Б. Расстройства влечения у мужчин. С. Б. Артифексов, Е. В. Овчинникова расстройства влечения у мужчин

• Название: С. Б. Артифексов, Е. В. Овчинникова расстройства влечения у мужчин
• Анкор: расстройства влечения у мужчин
• Дата: 08.09.2019
• Размер: 83 Kb.
• Имя файла: реферат Артифексова С.Б. Расстройства влечения у мужчин.doc
• Тип: Документы; #86243

С.Б. Артифексов, Е.В. Овчинникова
РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЯ У МУЖЧИН.
Военно - медицинский институт ФСБ РФ,

Нижний Новгород

Объективная оценка заболеваемости, безусловно, невозможна без наличия единой классификации изучаемых патологических состояний. Однако в сексуальной медицине и эта проблема не решена до конца. В последнем, по времени издания у нас в стране руководстве «Андрология» (Нишлаг Э., Баре Г.М.,2005), выделены лишь нарушения эректильной функции и эякуляции, тогда как расстройства влечения (либидо), желания (desire) и возбудимости (arousal) в книге не рассматриваются, да и сам раздел сексуальных дисфункций (расстройств) в ней отсутствует. В то же время, по мнению экспертов Европейской ассоциации сексуальной медицины (2004), нельзя ограничиваться интересом лишь к проблемам физиологического плана, что характерно для МКФ-10 (ВОЗ, 1992), равно как и отдавать безусловный приоритет психологическим и психиатрическим установочным параметрам DSM-4(Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Эта задача до конца не решена и по сей день и вряд ли может быть решена без понимания того, что любое нарушение в сексуальной сфере может быть по существу не дисфункцией (расстройством), то есть патологическим состоянием, а адаптивным (физиологическим, по сути) ответом (реакцией) на неадекватные межличностные взаимоотношения между половыми партнерами. Такое отсутствие понимания, характерное, к сожалению, для многих специалистов работающих в сфере сексуальной медицины, в том числе и андрологов справедливо оценить как «медикализацию» (медикаментализацию) проблемы, справедливо и весьма иронично оцениваемую L. Tiefer (2001) как «биологическую невинность». С другой стороны расстройства влечения, желания и возбуждения, безусловно, могут быть результатом нарушением соматического статуса пациента, в частности гипогонадизма или коитофобии обусловленной хроническим воспалительным процессом и ИППП и т.п., что требует кроме психотерапевтической соответствующей фармакологической коррекции. Кроме того, сегодня специалист работающей в сфере сексуальной медицины имеет возможность использовать в своей практике чрезвычайно эффективные фармакологические препараты для восстановления утраченной сексуальной функции, чего не было раньше и что нельзя игнорировать при использовании любого подхода к решению описываемой проблемы.

Наиболее частые сексуальные дисфункции (расстройства) у мужчин:

• снижение полового влечения

• эректильная дисфункция

• расстройства эякуляции и оргазма

В то же время всё чаще подчеркивается, что с учетом современных данных нет достаточных оснований предполагать, что каждое из перечисленных выше сексуальных расстройств может обособленно развиваться или существовать у отдельного индивидуума, поскольку чаще, если не всегда наблюдается их произвольное сочетание. Интересные данные получены в Институте психологии университета Франкфурта-на-Майне при опро­се 240 мужчин в возрасте от 35 до 64 лет, проведенном с це­лью выяснения их мнения о проявлениях и причинах муж­ского климактерического периода. Среди его проявлений, прежде всего называлось снижение либидо (55%), затем наруше­ние эрекции (29%) и ухудшение общего самочувствия (23%), но в качестве наиболее частого приводилось не сексологическое проявление, а ослабление памяти (60%).

У мужчин нарушениями влечения (желания) и возбуждения достаточно долго пренебрегали, и в настоящее время для коррекции этого положения предложено использовать подходы, получившие признание при оценке женской сексуальности и поддержанные American Foundation for Urological Disease (2003).

• 
  Расстройства сексуального влечения (желания) - отсутствие или снижение чувства интереса или желания, отсутствие сексуальных мыслей и мотиваций.
  
• 
  Расстройства сексуальной возбудимости – разделены на три подтипа:
  

- Генитальные расстройства сексуальной возбудимости - характеризуются тем, что сексуальное возбуждение не возникает или ограничено при стимуляции гениталий, на что жалуется сам пациент.

- Субъективные расстройства сексуальной возбудимости - характеризуются тем, что сексуальное возбуждение не возникает или ограничено при любом типе стимуляции, за исключением генитальной.

- Комбинированные расстройства сексуальной возбудимости - возбуждение не возникает ни при каких обстоятельствах.

Кроме того, выделяют сексуальные расстройства отвращения к любой форме сексуальной активности и диспареунию – постоянную или преходящую болезненность в области половых органов во время или вне полового контакта. В клинической практике целесообразно, кроме того, оценивать степень выраженности того или иного расстройства, первичный или приобретенный, а так же его селективный или неселективный его характер.

Расстройства влечения у мужчин встречаются, однако не так редко как это принято считать. Если иметь в виду, что нарушение влечения практически всегда следуют за формированием других сексуальных дисфункций (эректильной или расстройств оргазма в виде изменения характера или времени наступления эякуляции) становится понятным что невнимательное отношение к этому варианту сексуальных дисфункций у мужчин существенно затрудняет не только их диагностику, лечение, а так же вторичную и третичную профилактику. А так же восстановление и сохранение мужского сексуального здоровья в целом.

Известный отечественный сексолог Агарков С.Т. указывает(2005), на то, что можно счи­тать общепризнанным мнение, что более частой причи­ной сексуальных дисфункций у мужчин являются негативные психологические факторы: де­прессия, различные страхи, мнительность, а также наличие внутри личностного и межличностного конфликта. О том, что чрезмерная озабоченность мужскими обязанностями может быть причиной импотенции, говорил еще Гиппок­рат. В медицинском словаре Copland 1858 г. в качестве причин "нравственной или психической импотенции" на­званы: боязнь оказаться неспособным к совершению кои­туса, робость, чувство стыда, отвращения, ненависти, рев­ность, нерешительность, озабоченность и страх. Современные исследователи продолжают обсуждать эту проблему, в частности коитофобию. Так, A. Cooper (1972) описал синдром "боязни коитуса", который заключается в страхе фиаско, страхе показаться сексуально неполноцен­ным в глазах партнерши и боязни насмешек. Сопровожда­ющуюся гипо - или анэрекцией коитофобию как одну из форм первичной сексуальной дисфункции у мужчин выде­ляют Г.С. Васильченко(1977), W. Masters, V. Johnson (1998). Как правило, расстройством эрекции сопровождается тяжелая депрессия, особенно эндогенного типа, это на­рушение наряду с утратой либидо является одним из показателей оценочной шкалы депрессии Hamilton.

В ряде работ нарушение эрекции связывают с чувства­ми обиды, враждебности или аверсии, в других — с особенностями личности мужчин: чувством неполно­ценности и чрезмерной чувствительностью к критике, застенчивостью, замкнутостью, с истериче­скими чертами. Очевидно, что все эти причины неотделимы, в конечном счете, от расстройства влечения и либидо. Имеют значение и религиозные за­преты, так же, в конечном счете, формирующее расстройства влечения.

Многие исследователи, начиная с А.С. Kinsey, счита­ют одной из частых причин нарушения эрекции дезин­формацию в области секса — неправильные представле­ния о норме и физиологических колебаниях половой функции, "сведения" о вреде мастурбации и т.д. Не­достаточную и неправильную информированность в во­просах психогигиены половой жизни выделяют даже в ка­честве самостоятельной - дезинформационной - формы нарушения сексуального здоровья.

W. Masters, V. Johnson (1998) указывают на преимущест­венно психогенный характер нарушения эрекции: по их данным, соматогенными были лишь менее 10% выявлен­ных ими у своих пациентов подобных нарушений. Авторы называют в качестве психогенных вторичные расстройст­ва эрекционной функции вследствие преждевременной эякуляции и острого алкогольного опьянения; доминиро­вание материнского образа, ведущее к отождествлению с ним мужчиной своей партнерши, и доминирование от­цовского образа, ведущее к появлению чувства неполно­ценности; внушенное религией представление о «грехов­ности» половой жизни и гомосексуальную ориентацию. Позднее С. Шнабль(1972) также высказал мысль о преи­мущественно (в 85%) психогенной природе эректильной дисфункции.

Отмечен тот факт, что мужчины, у кото­рых наблюдается нарушение эрекции, часто происходят из семей, где вопросы пола находились под запретом, или из религиозно-ортодоксальных семей, в которых вопросы сек­са не подвергаются обсуждению или считаются греховными и аморальными. В качестве неблагоприятных психологиче­ских факторов, способствующих расстройству эрекции, ав­тор называет незрелость личности, чувство собственной не­полноценности, подозрительность, боязливость или враж­дебность по отношению к женщинам и, в особенности, имевший место случай преждевременной эякуляции, которые так же как правило, сочетаются со снижением интенсивности желания и влечения. Это следует, прежде всего, из самого определения расстройств влечения (желания), которое предполагает постоянный или преходящий дефицит или отсутствие сексуальных фантазий и мыслей или восприимчивости к сексуальной деятельности, который может приобретать характер сексуального отвращения (фобии), препятствующих вступлению в сексуальный контакт. Именно этим наряду с другими причинами можно объяснить низкую обращаемость пациентов с сексуальными дисфункциями к врачу, которая составляет по разным данным от 10 до 30 % всех мужчин, страдающих ими, поскольку потеря влечения нередко сочетается с изменением восприятия проблемы и формирует отсутствие мотивации к началу лечения.

Патофизиология. Либидо, альтернативно определяемое как желание, сексуальный импульс или сексуальный интерес, лежит в основе мотивации личности к сексуальной деятельности и позволяет сосредоточиться на достижении сексуального уловлетворения, имеет три уровня организации: биологический, мотивационный и познавательный (когнитивный).

Биологический уровень опосредован активностью. Основной, инстинктивный (или физиологический) компонент интегрирован в обонятельный мозг и лимбическую систему находящихся под достаточно выраженным гормональным контролем и одновременно меняющим функциональную активность под воздействием нейротрансмиттеров, что в конечном счете определяет ядро сексуального поведения и в первую очередь либидо. Гормоны, в их сложном взаимодействии, по видимому, управляют интенсивностью либидо и сексуального поведения, а не его направлением, которое более зависит от мотивационных – эмоциональных и познавательных факторов.

Гормоны и сексуальность

Андрогены - Центральные инициаторы, периферические модуляторы

Эстрогены - Центральные и периферические модуляторы

Прогестины - Умеренные центральные ингибиторы

Пролактин - Центральный ингибитор при увеличении уровней

Гормоны щитовидной железы – Ингибиторы в случае уменьшения их количества.

Эстрогены вносят вклад в появление и поддержание вторичных сексуальных характеристик, и к центральным и периферийным признакам женственности и мужественности, которые могут быть инициированы соответствующими уровнями андрогенов, самых мощных активаторов либидо и полового возбуждения, как у мужчин, так и у женщин. Эстрогены и андрогены также модулируют тропизм сенсорных органов, которые вовлечены в различие полов (сексуальность) и детерминанты либидо. Дефицит ароматазы, (генетическое заболевание, при котором нару­шен метаболизм тестостерона в эстрогены) не влияет на мужскую по­ловую аутоидентификацию и сексуальную ориентацию, хотя может влиять на сексуальную активность. Снижение сексуальной активнос­ти у пациентов с дефицитом ароматазы свидетельствует о синергичном влиянии андрогенов и эстрогенов. У пациентов с дефицитом арома­тазы заместительная терапия малыми дозами эстрадиола приводит к существенным изменениям в сексуальном поведении. На фоне те­рапии у таких пациентов возрастает частота эротических фантазий, мастурбаций и половых контактов. В последнее время появились данные о влиянии тестостерона на центральные, а также на периферические нейроны, ответственные за копулятивный акт.

Известно, что возникновение эрекции находится в зависимости от сигналов, поступающих из ЦНС. На основании исследований с исполь­зованием методики МРТ, выявляющей изменения в насыщении кисло­родом крови в определенных областях головного мозга, показано, что у пациентов с гипогонадизмом функциональная активность мозга во время просмотра эротического фильма ниже, чем у мужчин, имеющих нормальные показатели уровня тестостерона. Доказано, что данное нарушение может быть устранено при назначении заместительной те­рапии тестостероном.

У мужчин, перенесших хирургическую кастрацию, не происходит изменения сексуальной ориентации. У большинства из них снижает­ся заинтересованность сексом в целом вместе со снижением частоты достижения оргазма в частности. Применение замести­тельной терапии тестостероном у таких мужчин приводит к нормали­зации не только сексуального, но и психического состояния.

Снижение уровня тестостерона приводит к снижению либидо и по­тенции, а также уменьшению частоты и выраженности ночных эрек­ций. Применение гормональной терапии у мужчин с гипогонадизмом, вызывает появление регулярных ночных эрекций. Одновременно возрастает сексуальная активность, появляется заинтересованность сек­сом, увеличивается количество спонтанных эрекций. Как правило, до начала заместительной терапии, у таких мужчин отмечается пониженное настроение, депрессии, сменяющиеся приступами гнева, общая слабость, замедление мыслительных процессов. При назначении заместительной гормональной терапии у пациентов исчезают практи­чески все вышеуказанные симптомы.

Воздействие возбуждающих мужчин сексуальных стимулов, а также сам по себе половой акт, вызывает выброс дофамина как минимум в трех различных областях головного мозга. Нигростриатная система способствует активизации соматомоторики; лимбическая система контролирует многочисленные виды мотиваций; срединная преоптическая область ответственна за концентрацию мотиваций сугубо на сексуальных целях, а также за увеличение эффективности и частоте совершаемых половых актов вместе с обеспечением координации копулятивных движений. Присутствие тестостерона способствует высвобождению дофамина в преоптической области, как в фазе копуляции, так и в предшествующей фазе возбуждения. Одним из механизмов, с помощью которого происходит высвобождение дофамина, считает­ся увеличение под влиянием тестостерона синтеза оксида азота, кото­рый, в свою очередь, способствует выбросу дофамина.

Важное значение имеет тот факт, что в то время, как высвобождение дофамина способствует совершению полового акта, 5-гидрокситриптамин (5-НТ, серотонин) действует антагонистически. Образование серотонина происходит в лимбической системе во время процесса эя­куляции. Медикаментозное повышение уровня серотонина путем ис­пользования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина способствует увеличению продолжительности полового акта от его на­чала до момента эякуляции. Эти данные способны, по крайней мере, частично объяснить снижение либидо и наличие аноргазмии, а также удлинение времени полового акта у людей, принимаю­щих антидепрессанты на основе ингибиторов обратного захвата серо­тонина, при нормальном содержании тестостерона в крови. Механизм, согласно которому серотонин снижает сексуальную мотивацию, мо­жет быть связан со снижением высвобождения дофамина в мезолимбической системе. Даже незначительное снижение содержания тестос­терона, обладающего положительным действием на синтез дофамина, может усугублять негативные эффекты серотонина на либидо.

Тестостерон определяет не только сексуальность мужчины, но и сексуальность женщины. У женщин, страдающих сексуальными рас­стройствами, уровень тестостерона также часто снижен. Двойное сле­пое рандомизированное исследование с использованием плацебо по­казало, что единичная сублингвальная доза тестостерона вызывает у женщин повышение влагалищной чувствительности, а также усилива­ет сексуальное возбуждение при визуальной эротической стимуляции. Эффект действия тестостерона появляется с некоторым запозданием, однако при этом выявляется довольно сильная и статистически зна­чимая зависимость между уровнем тестостерона, нарастанием сексу­ального возбуждения и субъективными ощущениями со стороны на­ружных половых органов; усиливается чувствительность влагалища, возрастает количество приятных ощущений, возникающих во время полового акта. При этом повышение чувствительности наружных по­ловых органов может дополнительно способствовать усилению сексу­альных желаний.

Гиперпролактинемия может останавливать каскад событий, вовлеченных в сексуальный ответ. Гипотиреоз может также ингибировать сексуальное желание. Окситоцин, как полагают, является самым важным нейрохимическим фактором, который связывается эмоциональный и эротические аспекты соединения, вовлеченного в либидо, но его клиническая полноценность в лечении еще не была оценена. Наши экспериментальные исследования на белых беспородных крысах показали, что однокраные внутрибрюшинные инъекции окситоцина вызывают развитие эрекции и последующей эякуляции у 72 % животных.

Таким образом, расстройства влечения у мужчин не могут быть сведены только к дефициту андрогенов и не являются основанием для огульного назначения андрогенотерапии. Предварительно необходимо, как минимум, всесторонне исследовать гормональный статус мужчины, поскольку, например, гиперпролактинемия является противопоказанием для заместительной андрогентерапии. С другой стороны склонность к систематическому употреблению алкоголя и других наркотических средств создают условия для формирования расстройств полового влечения. Установлено, что у 28% мужчин 30—40 лет при­чиной нарушения эрекции служит алкогольная полинейро­патия. Это хорошо известное осложнение у больных алко­голизмом, поражающее главным образом соматические пе­риферические нервы, приводит к нарушению не только эрекции, но и эякуляции. При этом поражается бульбокавернозный рефлекс. Однако эти сексуальные дисфункции могут вызывать вторичную потерю либидо. Кроме того примерно у 80% больных алкоголизмом наблюдаются признаки атрофии яичек, а у 20% нарушена секреция эстро­генов или его метаболизм. Однако не следует забывать, как показывают наши исследования, что отказ от употребления наркотических средств, в том числе и алкоголя так же как правило, сопровождается нарушением влечения, чаще преходящим, что, по- видимому, обусловлено в большей степени нарушением динамического стереотипа и встречается чаще после использования соответствующих психотерапевтических методик. Вообще качество жизни, здоровья и благосостояние, а в ещё большей степени их самооценка, базирующаяся на конституциональных особенностях психотипа, являются мощными модуляторами интенсивности сексуального влечения и желания. Мотивационный. Эмоциональная и аффективная основа потребности в сексуальной близости (влечении), рассматривались прежде особенно в связи с женской сексуальностью, так же могут вносить существенный вклад в формирование и интенсивность влечения. Здесь определяющим является побуждение к преимущественной реализации одной из функций сексуальности репродуктивной гедонической или коммуникативной. Проблемы влечения инициируются тогда, когда доминирующая мотивация, входящая в диспозицию личности и представляющую собой продукт "столкновения" потребностей и ситуаций (условий), в котором эти потребности могут быть удовлетво­рены, вступают в противоречие из- за особенностей сексуальной практики индивидуума. Чаще всего это наблюдается в случае перехода мужчины к «инструментальному» типу сексуального общения, когда основным его мотивом начинает выступать желание упрочить свой социальный, в частности, материальный статус, что вступает в противоречие с самой сутью сексуальности. Проблема эта становится сегодня достаточно распространенной, поскольку уходит своими корнями в корпоративные предпочтения мужчин определенных социальных групп (бизнесмены и гос. служащие), рассматривающих нередко сексуальное влечение не столько как внутреннюю потребность в общении, сколько как необходимую внешнюю культивируемую деталь имиджа. Понятно, что в этом случае достаточно быстро начинает формироваться эротическая скука, которая самим мужчиной внутренне оценивается как утрата влечения и как сексуальная дисфункция, в отдельных случаях приводящая к дисморфомании или даже коитофобии, внешне проявляющаяся женоненавистничеством. На самом деле речь в таких случаях идет, как правило, о наличии описанной выше дезинформационной - формы нарушения сексуального здоровья. При этом очевидно, что любая его коррекция с использованием соматогенных подходов, предполагающих, в том числе и фармакотерапию не только бесполезны, но и вредны, усугубляя дисморфоманические проявления.

Познавательный уровень организации либидо изучен наиболее слабо. В настоящее время установлено в частности, что с возрастом у мужчин происходит снижение когнитивных способностей, что коррелирует со снижением уровня биологически активного тестостерона и не зависит от уровня общего тестостерона и эстрадиола. Кроме того установлен антидепрессивный эффект тестостерона, с чем связывают развитие дистимии у стареющих мужчин. Кроме того, у мужчин с гипогонадизмом заместительная терапия тестостероном, сопровождается в частности улучшением когнитивных способностей, улучшением способности к запоминанию и длительности хранения информации.

Диагноз расстройств влечения не составляет труда в случае адекватно проведенного обследования, которое должно включать использование клинических и параклинических методов диагностики.

На первый план выступает сбор анамнеза, поскольку утрата или отсутствие сексуального влечения (желания) многофакторна по своей этиологии и может включать, как было указано выше биологические, мотивационно - эмоциональные и познавательные расстройства, которые, кроме того, могут накладываться друг на друга.

Целесообразно на наш взгляд первоначально попытаться определить являются ли расстройства влечения первичными или они результат других сексуальных дисфункций (эректильная дисфункция, раннее (преждевременное) семяизвержение и т.п.), поскольку уже это может определить алгоритм оказания помощи. Так лечение вторичных расстройств либидо должно, безусловно, начинаться с коррекции проявлений основного патологического процесса вызвавшего в последствии снижение влечения к сексуальным контактам.

Патогенетически оправданная фармакотерапия ограничивается, как правило, возможностью коррекции гипогонадизма с использованием препаратов описанных в главе № 2 с учетом представленных там показаний и противопоказаний. Она предполагает предварительное уточнение вариантов и причин нарушения гонадостата, базирующееся на детальной лабораторной оценке биологического (в первую очередь эндокринного) уровня нарушения влечения. Следует помнить, что нарушение влечения и/или гипогонадизм может иметь ятрогенную природу, то есть быть результатом фармакотерапии другой соматической патологии (прием антидепрессантов, транквилизаторов или лекарственных средств приводящих к развитию гиперпролактинемии), что требует экспертной оценки возможности коррекции проводимой базисной терапии и или информированного согласия пациента на отказ от её использования (совместно с врачом, лечащим первичную патологию). Необходимо и пристальное внимание к возможному наличию другой эндокринной патологии (гипотиреоз, инсулинорезистентность и т.п.).

Нарушения мотивационного уровня расстройств, как правило, исключают возможность использования фармакотерапии, исключением является лишь диспареуния в основе которой может лежать патология мочеполовых органов воспалительного генеза, требующая использования оптимального арсенала методов и лекарственных средств используемых в урологии и андрологии.

РЕЗЮМЕ

К лекции Артифексова С.Б. «РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЯ У МУЖЧИН».
В лекции дана характеристика основных вариантов сексуального влечения у мужчин с учетом их этиологии и патогенеза. Описаны принципы диагностики и лечения.