доклад материал. С. И. Георгиевского Богадельников И
 Скачать 2.28 Mb.
|
|
Крымский государственный медицинский университет им . С.И. Георгиевского Богадельников И .В., Смирнов Г.И., Мужецкая Н.И. Особенности Особенности течения течения инфекционных инфекционных процессов процессов За За все все надо надо платить платить В XIX–XX вв. и в предшествующем им времени большинство возбудителей высоко контагиозных инфекций (например, натуральной оспы) оказывали селективное (избирательное) давление на человеческую популяцию, «выбивая» (приводя к гибели) в первую очередь тех индивидуумов, генетические дефекты иммунной системы (мутации) которых были в большем количестве или наиболее существенными. Полиморфизация Полиморфизация генов генов Деление клеток иммунной системы не проходит идеально. Если во время деления клеток возникают точечные мутации в генах, обусловленные заменой одного или нескольких нуклеотидов, то гибели организма не происходит. Чаще всего они происходят во время репликации хромосомы вблизи тех участков, с которых начинается репликация. Если во время репликации хромосомы будут затронуты нуклеотиды в гене, отвечающим за иммунные реакции (например, за функцию фагоцитоза ответственен ген NRAMP1), то нарушение функции приведет к неадекватности иммунного ответа на инфекцию Бернет М. Целостность организма и иммунитет. — М., 1964. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. — М., 2000 Селективное Селективное давление давление контагиозных контагиозных инфекций инфекций В результате успехов медицинской науки и практики в настоящее время отсутствует селективное давление контагиозных инфекционных болезней на человеческий род. Это приводит к накоплению мутаций как в человеческой популяции, так и в конкретных индивидуумах, что не только определяет клинику инфекционной болезни и ее исход, но и делает непредсказуемыми результаты профилактических прививок. Супотницкий М.В. Неисследованные тупики вакцинации // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. — 2011. — Т. 1, № 3–4. — С. 118–127. Генотип Генотип Мутантный Мутантный генотип генотип Мутация Мутация Родительская Родительская ДНК ДНК Репликация Репликация ДНК ДНК Первое Первое поколение поколение Второе Второе поколение поколение Мутантная Мутантная ДНК ДНК Феномен Феномен « « первичного первичного антигенного антигенного греха греха » » ( ( original antigenic sin original antigenic sin , , антигенный антигенный импринтинг импринтинг ) ) Феномен описан впервые FransisT.,1953. Каждый антиген представляет собой несколько эпитопов, поэтому в организме синтезируются химически гетерогенные антитела, различающиеся своей специфичностью. Но если клональность антигена ограничена, то антигены индуцируют мало отличающиеся иммунные ответы. Если иммунная система столкнулась с одним таким антигеном (первым), а позже сталкивается с другим антигеном (вторым), имеющим структурное сходство с первым, то она отвечает синтезом антител не на второй, а на первый антиген. Davenport F. M., Hennessy A. V., Francis T. Epidemiologic and immunologic significance of age distribution of antibody to antigenic variants of influenza virus // J. Exp. Med. — 1953. — Vol. 98. — P. 641–656 Наивная Наивная В В - - клетка клетка Наивная Наивная В В - - клетка клетка Клетка Клетка памяти памяти Синтез Синтез антител антител к к вирусу вирусу А А Синтез Синтез антител антител к к вирусу вирусу А А Первичный Первичный контакт контакт с с Вирусом Вирусом А А Вторичный Вторичный контакт контакт с с Вирусом Вирусом А А 1 1 по да вл ен ие по да вл ен ие Клетка Клетка памяти памяти Влияние Влияние феномена феномена антигенного антигенного импринтинга импринтинга на на инфекционный инфекционный процесс процесс Поскольку феномен представляет собой анамнестический ответ иммунной системы на антиген, с которым она столкнулась впервые (грипп, ВИЧ-инфекция, лихорадка Денге и др.), то организм не вырабатывает протективные антитела на новый штамм (грипп) или измененный (ВИЧ) вариант возбудителя, что в итоге: 1. Повышает тяжесть инфекционного процесса 2. Обеспечивает распространение вируса в иммунных человеческих популяциях Супотницкий М.В. Эволюционная патология. — М., 2009. Антителозависимое Антителозависимое усиление усиление инфекции инфекции в в инфекционном инфекционном процессе процессе (antibody (antibody - - dependent dependent enhancement, ADE) enhancement, ADE) Суть феномена состоит в том, что вирусоспецифические антитела связывают вирус и посредством взаимодействия с рецепторами, расположенными на поверхности усиливают его проникновение в фагоцитирующие клетки и в отдельных случаях его репликацию (ВИЧ-инфекция, лихорадка Эбола, гепатит С, корь, лихорадка Денге и др.) Hawkes R.A. Enhancement of the infectivity of arboviruses by specific antisera produced in domestic fowls // Aust. J. Exp. Biol. Med. Sci. 1964. V. 43. P. 465–482 Супотницкий М.В. Новости медицины и фармации. — 2014. — № 9–10. — С. 19–23; № 11–12. — С. 16–20. Схема Схема циклического циклического инфекционного инфекционного процесса процесса по по М М В В Супотницкому Супотницкому , 2009 , 2009 г г Патоген Инкуба - ционный период 1 2 3 4 5 6 Началь - ный период Разгар болезни Стихание процесса Клиническое выздоров - ление , развитие стерильного иммунитета эрадикация возбудителя из организма Врожденный иммунитет Приобретенный иммунитет с 4-5 дня Высокий титр IgG и M Все стадии контроли - руются иммунной системой Процесс НЕ регулируется T и В клеточной составляю - щей Схема Схема нециклического нециклического инфекционного инфекционного процесса процесса ( ( на на примере примере герпесвирусной герпесвирусной инфекции инфекции ) ) по по М М В В Супотницкому Супотницкому , 2009 , 2009 г г Патоген Инкуба - ционный период 1 2 3 4 5 6 Началь - ный период Разгар болезни Стихание процесса Клиническое выздоровление без развития стерильного иммунитета эрадикация возбудителя НЕ происходит Врожден- ный иммунитет Приобретен- ный иммунитет с 4-5 дня Высокий титр IgG и M Схема Схема многокомпонентного многокомпонентного нециклического нециклического инфекционного инфекционного процесса процесса Патогены Инкуба Инкуба - - ционный ционный период период 1 2 3 4 5 Началь Началь - - ный ный период период Асимпто Асимпто матичес матичес кий кий период период болезни болезни Эрадикация Эрадикация возбудителя возбудителя НЕ НЕ происходит происходит Врожден- ная устойчи- вость Вирус интегрирует ся с геномом человека, иммунная система распростран яет вирус по клеткам иммунной системы Высокий титр IgG и M, полимор- физация вируса Чередующиеся периоды ремиссии болезни , регресс иммунной системы Ослабление контроля клеточной и гуморальной иммунной систем, развитие специфически ассоциируемых инфекционных процессов Характерные Характерные симптомы симптомы и и признаки признаки СПИД СПИД - - ассоциируемых ассоциируемых инфекций инфекций у у людей людей различным различным иммунным иммунным статусом статусом Вид Вид возбудителя возбудителя Здоровые Здоровые С С иммунологической иммунологической дисфункцией дисфункцией С С приобретенным приобретенным иммуно иммуно - - дефицитом дефицитом , , в в том том числе числе вызванным вызванным ВИЧ ВИЧ Cryptospori Cryptospori - - dium dium spp, spp, В В подавляющем подавляющем большинстве большинстве случаев случаев — — бессимптомное бессимптомное носительство носительство Преходящая Преходящая самокупирующая самокупирующая диарея диарея Персистирующая Персистирующая водянистая водянистая диарея диарея , , диссеминация диссеминация ( ( холангит холангит : : холецистит холецистит , , реактивный реактивный панкреатит панкреатит , , пневмония пневмония ) ) Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii У У 99 % 99 % людей людей — — бессимптомное бессимптомное носительство носительство , , около около 1 1 % % лимфаденопатия лимфаденопатия Лимфаденопатия Лимфаденопатия , , хроническая хроническая инфекция инфекция с с органными органными поражениями поражениями , , в в том том числе числе ЦНС ЦНС Менингеальные Менингеальные знаки знаки , , двигательные двигательные расстройства расстройства ( ( очаговая очаговая дистония дистония , , гемибаллизм гемибаллизм ), ), пневмония пневмония , , хориоретинит хориоретинит Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii В В подавляющем подавляющем большинстве большинстве случаев случаев — — бессимптомное бессимптомное носительство носительство Интерстициальная Интерстициальная пневмония пневмония Рецидивирующая Рецидивирующая интерстициальная интерстициальная пневмония пневмония , , кавернизация кавернизация легких легких , , диссеминация диссеминация с с эктопическими эктопическими поражениями поражениями ( ( кожи кожи , , костей костей , , сетчатки сетчатки , , щитовидной щитовидной железы железы , , кишечника кишечника , , гепатобилиарной гепатобилиарной сисемы сисемы , , КМ КМ ) ) Isospora belli Isospora belli Носительство Носительство или или кратковременная кратковременная самокупирующаяся самокупирующаяся диарея диарея Хроническая Хроническая диарея диарея с с признаками признаками мальабсорбации мальабсорбации Хроническая Хроническая рецидивирующая рецидивирующая диарея диарея с с диссеминацией диссеминацией возбудителя возбудителя в в лимфатические лимфатические узлы узлы Вид Вид возбудителя возбудителя Здоровые Здоровые С С иммунологической иммунологической дисфункцией дисфункцией С С приобретенным приобретенным иммуно иммуно - - дефицитом дефицитом , , в в том том числе числе вызванным вызванным ВИЧ ВИЧ Leishmania Leishmania infantum infantum У У взрослых взрослых — — латентная латентная инфекция инфекция Лихорадка Лихорадка , , гепато гепато - - и и спленомегалия спленомегалия , , панцитопения панцитопения , , иммуносупрессия иммуносупрессия Диссеминация Диссеминация с с эктопическими эктопическими поражениями поражениями ( ( легочные легочные инфильтраты инфильтраты , , плевральные плевральные выпоты выпоты , , эзофагогастродуоденит эзофагогастродуоденит , , поражение поражение гепатобилиарной гепатобилиарной системы системы , , кожные кожные поражения поражения ). ). Характерно Характерно : : часто часто нет нет спленомегалии спленомегалии , , отсутствуют отсутствуют специфические специфические антитела антитела в в сыворотке сыворотке Acanthamoeba spp Acanthamoeba spp Носительство Носительство Изъязвление Изъязвление роговицы роговицы , , гранулематозный гранулематозный энцефалит энцефалит Энцефалит Энцефалит , , некротическая некротическая пневмония пневмония , , панникулиты панникулиты Blastocystis nominis Blastocystis nominis Носительство Носительство Легкая Легкая самокупирующаяся самокупирующаяся диарея диарея Хроническая Хроническая рецидивирующая рецидивирующая диарея диарея Strongyloides Strongyloides stercoralis stercoralis В В 50 % 50 % случаев случаев бессимптомно бессимптомно , , линейная линейная крапивница крапивница , , бронхообструктивный бронхообструктивный синдром синдром , , легкая легкая диарея диарея , , эозинофилия эозинофилия Гиперинвазивный Гиперинвазивный и и диссеминированный диссеминированный с с присоединением присоединением бактериальной бактериальной инфекции инфекции с с септицемией септицемией , , эозинофилия эозинофилия , , парез парез кишечника кишечника Чаще Чаще всего всего диссеминированный диссеминированный стронгулоидоз стронгулоидоз : : истощение истощение , , хроническая хроническая диарея диарея : : асцит асцит , , пневмония пневмония , , нефрит нефрит , , менингит менингит , , хроническая хроническая линейная линейная крапивница крапивница Sarcoptes scabiei Sarcoptes scabiei Чесоточные Чесоточные ходы ходы , , зуд зуд Диссеминированная Диссеминированная инвазия инвазия с с тяжелыми тяжелыми кожными кожными поражениями поражениями Диссеминированная Диссеминированная инвазия инвазия , , может может служить служить ко ко - - фактором фактором сепсиса сепсиса с с летальным летальным исходом исходом Вид Вид возбудителя возбудителя Здоровые Здоровые С С иммунологической иммунологической дисфункцией дисфункцией С С приобретенным приобретенным иммуно иммуно - - дефицитом дефицитом , , в в том том числе числе вызванным вызванным ВИЧ ВИЧ Candida Candida albicans albicans В В подавляющем подавляющем большинстве большинстве случаев случаев носительство носительство Стоматит Стоматит , , эзофагит эзофагит , , хронический хронический гранулематозный гранулематозный кандидоз кандидоз кожи кожи , , диссеминированный диссеминированный ( ( кандидемия кандидемия , , кандидоз кандидоз ЦНС ЦНС , , гломерулонефрит гломерулонефрит , , эндофтальмит эндофтальмит , , эндокардит эндокардит , , холецистит холецистит , , гепатит гепатит ) ) Стоматит Стоматит , , эзофагит эзофагит , , вагинит вагинит , , кандидоз кандидоз кожи кожи , , пневмония пневмония , , очень очень редко редко кандидоз кандидоз ЦНС ЦНС Cryptococcus Cryptococcus neoformans neoformans Чаще Чаще всего всего — — бессимптомно бессимптомно , , реже реже — — менингит менингит , , острый острый бронхит бронхит Острый Острый менингоэнцефалит менингоэнцефалит , , лихорадка лихорадка , , фунгемия фунгемия , , криптококкома криптококкома кожи кожи , , остеомиелит остеомиелит , , целлюлит целлюлит , , спондилит спондилит Подострый Подострый менингоэнцефалит менингоэнцефалит , , диссеминированная диссеминированная инфекция инфекция ( ( миокардит миокардит , , медиастенит медиастенит , , плеврит плеврит , , интерстициальная интерстициальная пневмония пневмония , , тиреоидит тиреоидит , , панкреатит панкреатит , , нефрит нефрит , , эндофтальмит эндофтальмит ) ) Histoplasma Histoplasma capsulatum capsulatum В В большинстве большинстве случаев случаев — — бессимптомно бессимптомно , 1% , 1% — — острый острый диссеминированный диссеминированный Хронический Хронический легочный легочный или или хронический хронический прогрессирующий прогрессирующий диссеминированный диссеминированный гистоплазмоз гистоплазмоз Диссеминированный Диссеминированный гистоплазмоз гистоплазмоз ( ( истощение истощение , , лихорадка лихорадка , , гепатоспленомегалия гепатоспленомегалия , , панцитопения панцитопения , , ДВС ДВС синдром синдром , , поражение поражение кожи кожи , , менингит менингит , , хориоретинит хориоретинит ) ) Вид Вид возбудителя возбудителя Здоровые Здоровые С С иммунологической иммунологической дисфункцией дисфункцией С С приобретенным приобретенным иммуно иммуно - - дефицитом дефицитом , , в в том том числе числе вызванным вызванным ВИЧ ВИЧ Coccidioides Coccidioides immitis immitis В В 50 % 50 % случаев случаев — — бессимптомно бессимптомно , , в в 0.2 0.2 - - 10 % 10 % — — абсцессы абсцессы кожи кожи , , мягких мягких тканей тканей , , л л / / узлов узлов , , костей костей , , бронхопневмония бронхопневмония Пневмония Пневмония , , лихорадка лихорадка , , лимфаденопатия лимфаденопатия , , менингит менингит , , кардиомиопатия кардиомиопатия , , спондилит спондилит Чаще Чаще всего всего кокцидиоидный кокцидиоидный “ “ сепсис сепсис ” ” — — пневмония пневмония , , абсцессы абсцессы мозга мозга , , мягких мягких тканей тканей , , кожи кожи , , почек почек , , гепатит гепатит , , панкреатит панкреатит , , поражение поражение КМ КМ , , селезенки селезенки Cytomega Cytomega - - lovirus hominis lovirus hominis В В подавляющем подавляющем большинстве большинстве случаев случаев — — носительство носительство Пневмония Пневмония , , гепатит гепатит , , стоматит стоматит , , эзофагит эзофагит : : “ “ мононуклеозоподобный мононуклеозоподобный ” ” синдром синдром , , виремия виремия , , анемия анемия , , тромбоцитопения тромбоцитопения Интерстициальная Интерстициальная пневмония пневмония , , стоматит стоматит , , эзофагит эзофагит , , колит колит , , проктит проктит , , менингоээнцефалит менингоээнцефалит , , полирадикуломиелит полирадикуломиелит , , адреналит адреналит хориоретинит хориоретинит , , нефрит нефрит Herpes simplex Herpes simplex Практически Практически всегда всегда – – носительство носительство , , редко редко – – гингивостоматит гингивостоматит , , локальные локальные везикулярные везикулярные высыпания высыпания на на коже коже Стоматит Стоматит , , эзофагит эзофагит , , гепатит гепатит , , пневмония пневмония , , распространенные распространенные везикулярные везикулярные высыпания высыпания на на коже коже , , часто часто рецидивирующего рецидивирующего характера характера Стоматит Стоматит , , эзофагит эзофагит , , ретинит ретинит , , менингоэнцефалит менингоэнцефалит , , пневмания пневмания , , проктосигмоидит проктосигмоидит , , перианатальный перианатальный герпес герпес , , диссеминированное диссеминированное поражение поражение кожи кожи , , гепатит гепатит , , нечасто нечасто — — генерализованная генерализованная герпетическая герпетическая инфекция инфекция Myco Myco - - bacterium bacterium avium complex avium complex Носительство Носительство Хронический Хронический легочный легочный , , вялотекущий вялотекущий процесс процесс Хроническая Хроническая диарея диарея , , гепатоспленомегалия гепатоспленомегалия , , лимфаденопатия лимфаденопатия , , бактериемия бактериемия , , колит колит , , поражение поражение лимфоузлов лимфоузлов ( ( часто часто мезентериальных мезентериальных ), ), редко редко — — поражение поражение легких легких Вид Вид возбудителя возбудителя Здоровые Здоровые С С иммунологической иммунологической дисфункцией дисфункцией С С приобретенным приобретенным иммуно иммуно - - дефицитом дефицитом , , в в том том числе числе вызванным вызванным ВИЧ ВИЧ Myco Myco - - bacterium bacterium tuberculosis tuberculosis Чаще Чаще всего всего — — носительство носительство , , реже реже — — туберкулез туберкулез бронхов бронхов , , очаговый очаговый , , инфильтративный инфильтративный процесс процесс в в легких легких , , разрешающийся разрешающийся полностью полностью после после адекватной адекватной терапии терапии Очаговый Очаговый , , инфильтративный инфильтративный , , склонность склонность к к развитию развитию каверн каверн , , миллиарный миллиарный туберкулез туберкулез , , довольно довольно часто часто внелегочные внелегочные формы формы ( ( кости кости , , ЦНС ЦНС ) ) Неблагоприятно Неблагоприятно протекающий протекающий , , ранее ранее приобретенный приобретенный туберкулез туберкулез , , торпидность торпидность к к общепринятой общепринятой терапии терапии , , отрицательная отрицательная кожная кожная проба проба с с туберкулином туберкулином , , часто часто туберкулез туберкулез легких легких протекает протекает по по типу типу диффузной диффузной интерстициальной интерстициальной пневмонии пневмонии , , нередко нередко внелегочные внелегочные формы формы ( ( поражение поражение селезенки селезенки , , лимфоузлов лимфоузлов , , почек почек , , костей костей , , кишечника кишечника , , менингоэнцефалит менингоэнцефалит ) ) Salmonella s Salmonella s pp. pp. Очень Очень часто часто носительство носительство , , редко редко — — диарея диарея , , рвота рвота , , лихорадка лихорадка , , обезвоживание обезвоживание Пневмония Пневмония , , нефрит нефрит , , гастроэнтероколит гастроэнтероколит , , септицемия септицемия , , септикопиемия септикопиемия Практически Практически всегда всегда генерализованная генерализованная форма форма , , редко редко - - гастроэнтероколит гастроэнтероколит Лысенко А. Я., Турьянов М. Х., Лавадовская М. В. и др. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. — М., 1996. Выводы Выводы 1. В настоящее время инфекционный процесс может протекать в следующих формах: а) как циклический б) как нециклический в) как многокомпонентный нециклический 2. Наибольшую проблему современной медицины представляет нециклический и многокомпонентный нециклический инфекционные процессы, характерные для ВИЧ/СПИДа и ассоциированных с ним инфекций, вирусных гепатитов, герпесвирусных заболеваний, Т-клеточного лейкоза и др. Выводы Выводы 3. Феномены иммунологического импринтинга и антитело зависимого усиления инфекции, а также состояние иммунной системы организма определяют тяжесть эпидемического и инфекционного процессов и эффективность проведенной вакцинации. 4. Терапевтические и профилактические мероприятия в отношении нециклического и многокомпонентного нециклического инфекционного процессов должны строиться с учетом биологических особенностей возбудителей, их вызвавших, а также исходя из реалий: невозможностью современной медицины добиться эрадикации возбудителей при выздоровлении. |