Сахарный диабетДиагностика, контроль и лечение5742010
 Скачать 140 Kb.
|
|
Сахарный диабет Диагностика, контроль и лечение 57 4/2010 И И змерение уровня глюкозы в моче или крови историче- ски является очевидным способом диагностики сахар- ного диабета. Если при сахарном диабете 1 типа (СД1) началу заболевания сопутствует яркая клиническая симптома- тика, связанная с экстремально высокой гликемией, не остав- ляющая сомнений в наличии заболевания, то при сахарном диабете 2 типа (СД2) несколько иная ситуация. СД2 – заболе- вание с постепенным развитием, значительно более медленной скоростью нарастания уровня гликемии, отсутствием ярко вы- раженной симптоматики в течение длительного периода вре- мени. Соответственно, возникает необходимость определения патологического уровня гликемии, отличающегося от тех коле- баний гликемии, которые имеют место у лиц без нарушений уг- леводного обмена. В течение нескольких десятилетий диагноз СД и нарушений углеводного обмена ставился на основании показателей глюкозы плазмы, цельной крови натощак или из- мерения показателей глюкозы плазмы в ходе орального глюко- зотолерантного теста толерантности исходно и через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы (ОГТТ). Коррекция диагнос - тических показателей проводилась неоднократно до момента получения результатов эпидемиологических исследований, по- казавших взаимосвязь развития диабетической ретинопатии как наиболее специфичного хронического осложнения сахар- ного диабета и определенного уровня гликемии, выше которого отмечается увеличение частоты поражений сетчатки. Таким об- разом, с одной стороны стала очевидной необходимость скри- нинга СД2, с другой, – обеспечения надежного инструмента для верификации заболевания, коррелирующего с риском развития хронических осложнений диабета. Факторы, определяющие необходимость скрининга СД2: • масштаб проблемы: рост заболеваемости СД2 носит харак- тер эпидемии; • заболевание имеет доклиническую фазу, которую можно вы- явить и упредить дальнейшее прогрессирование; • ранняя диагностика способна улучшить прогноз заболева- ния в отношении упреждения развития хронических ослож- нений СД; • раннее лечение, в том числе фармакотерапия, экономиче- ски более целесообразно. В 1997 г. комитет экспертов по диагностике и классифика- ции СД, основываясь на данных 3 эпидемиологических популя- ционных исследований, пересмотрел ранее установленные диагностические показатели и ввел новые критерии диагно- стики заболевания согласно показателям гликемии натощак и после ОГТТ [1]. Во всех трех исследованиях проводилась оценка состояния глазного дна с использованием фундус-ка- меры или прямой офтальмоскопии для выявления признаков диабетической ретинопатии и сопоставления с уровнем глю- козы плазмы натощак (ГПН), через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы и уровнем гликированного гемоглобина HbA 1c . Были обозначены показатели гликемии, выше которых отмечалось увеличение частоты поражения сетчатки. Из результатов исследований следовало два важных вывода: по результатам трех исследований выявлена закономерность по частоте развития ретинопатии, зависимости от уровня выше- упомянутых метаболических параметров; установлена четкая корреляция между показателями глюкозы плазмы и уровнем HbA 1c . Таким образом, было показано, что для выявления па- Международные рекомендации по исследованию уровня гликированного гемоглобина HbA 1c как диагностического критерия сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена Галстян Г.Р. ФГУ Эндокринологический научный центр (директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов) Рост числа больных сахарным диабетом 2 типа в мире носит характер эпидемии. Заболевание до определенного момента носит скрытый характер, что обусловливает позднее выявление и, соответственно, несвоевременное лечение. Это приводит к высокой частоте сосу- дистых осложнений, ранней инвалидизации и смертности больных. В этой связи становится актуальным повышение качества прово- димых скрининговых обследований населения по выявлению нарушений углеводного обмена. Использование теста на определение гликированного гемоглобина HbA 1c представляется наиболее информативным и экономически обоснованным. Вместе с этим ключевое значение приобретает выбор способа измерения гликогемоглобина (HbA 1c ). Он должен быть стандартизован по референсной методике – высокоэффективной жидкостной хроматографии, в соответствии с результатами исследований DCCT и UKPDS. Ключевые слова: сахарный диабет, тест, гликированный гемоглобин International guidelines on the study of glycated hemoglobin HbA 1c level as a diagnostic criterion for diabetes mellitus and other disorders of carbohydrate metabolism Galstyan G.R. Endocrinological Research Centre, Moscow Type 2 diabetes mellitus is rising at an epidemic scale throughout the world. Up to a certain moment, DM2 develops as a latent pathology which accounts for its late diagnosis and onset of therapy. Hence, the high frequency of vascular complications, early disablement and mortality. Therefore, the improvement of screening studies is of primary importance for the detection of metabolic disorders. At present, HbA 1c determination is the most informative and cost-effective tool for the purpose. The choice of the method for measuring HbA 1c is a paramount consideration. It must be standardized against a reference technique (high performance liquid chromatography) in conformity with the results of DCCT and UKPDS studies. Key words: diabetes mellitus, test, glycated hemoglobin 58 4/2010 Сахарный диабет Диагностика, контроль и лечение тологического уровня нарушений метаболизма глюкозы можно пользоваться не только показателями гликемии, но и уровнем гликированного гемоглобина. Более того, был выявлен ряд пре- имуществ определения HbA 1c для скрининга нарушений угле- водного обмена по сравнению с измерением глюкозы плазмы (табл. 1). Вместе с этим стало очевидно, что прежде чем предложить исследование уровня гликированного гемоглобина как диаг- ностического теста, необходима стандартизация теста и при- ведение ее в соответствие с методом определения HbA 1c , принятого в исследовании DCCT, поскольку различные ме- тоды определения уровня гликированного гемоглобина не от- вечают требованиям высокой точности. Это послужило основанием для создания национальной программы стандар- тизации гликогемоглобина (NGSP – The National Glycohemo- globin Standartization Program), целью которой явилась стандартизация результатов измерения гликогемоглобина (HbA 1c ) с тем, чтобы данные клинических лабораторий соот- ветствовали результатам, полученным в исследовании DCCT [2, 3]. В последующем методика исследования гликогемогло- бина в исследовании UKPDS была стандартизована по DCCT. Таким образом, метод высокоэффективной жидкостной хро- матографии, которым пользовались в вышеназванных иссле- дованиях, стал референсным, поскольку в ходе обоих случаев была продемонстрирована прогностическая роль уровня гли- когемоглобина как критерия оценки хронической гликемии в развитии хронических сосудистых осложнений при СД1 и СД2. Стандартизация NGSP была рекомендована Амери- канской диабетической ассоциацией, Международной феде- рацией диабета, Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета, принята в большинстве стран мир, в том числе в России. Наличие сертификата NGSP гарантирует: со- поставимость получаемых результатов с исследованием DCCT, корреляцию с основными показателями гликемии и возможность использования результатов в условиях прове- дения научно-исследовательских работ и широкой клиниче- ской практики. На сайте www.ngsp.org можно найти всю необходимую информацию по требованиям к получению сер- тификата NGSP. Основными требованиями NGSP являются: • коэффициент вариации (CV) ниже 3%; • доверительный интервал (ДИ 95%) относительно референс- лаборатории не более ±0,75*; • ежегодное подтверждение сертификата NGSP для произво- дителей анализаторов и наборов реагентов; * ранее ДИ составлял ±0,85, модифицировано в 2010 году. Жесткое требование в отношении коэффициента вариации особенно актуально, когда речь идет об использовании иссле- дования уровня HbA 1c как диагностического критерия наруше- ний углеводного обмена. Примеры разброса значений гликогемоглобина в зависимо- сти от коэффициента вариации приводятся на рисунке 1. NGSP рекомендует при выборе метода исследования HbA 1c отдавать предпочтение тем, при использовании которых мини- мизирован эффект интерференции с фракциями гемоглобина. Например, при гемоглобинопатиях: НbS, HbC или при повы- шенном содержании фетогемоглобина (HbF) и карбоксигемо - глобина (CarbHb). Рекомендации по использованию теста на HbA 1c ADA (American Diabetes Association), IDF (International Diabetes Fed- eration), EASD (European Association for the Study of Diabetes) предполагают применение методов исследования гликирован- ного гемоглобина, сертифицированных на соответствие требо- ваниям NGSP и стандартизованных относительно рефе ренсного метода DCCT. В таблице 2 дается сравнительная характеристика и различия основных методов определения HbA 1c [3]. Из приведенной таблицы видно, что ни портативные при- боры, ни тем более колоночный метод или использование ана- лизаторов, где не используется референсный метод, не могут применяться для диагностики СД и других нарушений углевод- ного обмена в связи с высоким показателем CV. На сегодняш- ний день для определения гликогемоглобина наибольшую распространенность в сертифицированных лабораториях NGSP (более 95%) получил метод ВЭЖХ. Он является референсным методом, что не требует дополнительной интерпретации резуль- татов, высокая точность и низкий CV, отсутствие интерферен- ции с другими фракциями гемоглобина, а также прямое определение HbA 1c обеспечивают высокую надежность полу- чаемых результатов. Заключения международного экспертного комитета по ис- пользованию определения гликированного гемоглобина в ди- агностике сахарного диабета отражены в таблице 3 [3]. Таким образом, стандартизованный, референсный метод определения уровня гликированного гемоглобина HbA 1c яв- ляется предпочтительным с точки зрения возможности прове- *Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии, стандартизован на основании результатов исследований DCCT – Diabetes Control and Complication Trial и UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study Рис. 1. Пример значимости коэффициента вариации Таблица 1 Сравнительная характеристика измерений уровня HbA 1c или гликемии натощак, гликемии через 2 часа в качестве диагностического критерия HbA 1c Гликемия натощак, через 2 часа Стандартизация метода Хорошая* Менее приемлемая Индекс, отражающий общий уровень контроля и риск развития хронических осложнений диабета Да В меньшей степени, если речь идет о единичном измерении Биологическая вариабельность Низкая Высокая Преаналитическая стабильность (при температуре 37°, по времени) Высокая Низкая Требования по времени забора крови Нет Необходимость соблюдения условия забора крови натощак или через 2 часа Влияние «острых» ситуаций Нет Стресс, заболевание и т.д. могут влиять на результат Использование как критерия выбора/изменения терапии Да Да CV Результаты 2% 6,67–6,93% 5% 6,46–7,14% 7% 6,32–7,28% HbA 1c – 6,8% 6,0 6,5 6,8 7,0 7,5 Сахарный диабет Диагностика, контроль и лечение 59 4/2010 дения скрининга населения на предмет выявления СД и нару- шений углеводного обмена, определяющих высокий риск раз- вития диабета. Основываясь на рекомендациях Международного эксперт- ного комитета, ADA установила критерии диагностики сахар- ного диабета с учетом включения возможности постановки диагноза на основании определения уровня гликированного ге- моглобина [2]. Основные положения по диагностическим кри- териям представлены в таблице 4. Для состояний, при которых имеет место изменение или нарушение скорости обновления эритроцитов, таких как бе- ременность, гемолитическая или железодефицитная анемии, диагностика СД должна проводиться с использованием кри- териев определения показателей гликемии. Ранее установлен- ные критерии диагностики СД по показателям гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой по-прежнему остаются актуальными. Пациенты с симптоматикой гипергли- кемии и/или имеющие показатели гликемии свыше 11 ммоль/л при случайном измерении относятся к категории больных СД, и определение гликированного гемоглобина должно осуществляться как компонент исходного обследова- ния пациента с целью оценки степени нарушения углеводного обмена. Следует отметить, что при впервые выявленном СД1 с быстрым нарастанием гликемии, в дебюте заболевания может регистрироваться относительно невысокий уровень гликированного гемоглобина, несмотря на достаточную тя- жесть клинических проявлений. Большинство диагностических тестов требуют повторного проведения исследования для исключения лабораторной ошибки. Это относится и к диагностическим тестам для выявле- ния СД, особенно у тех категорий обследованных, где отсут- ствуют симптомы гипергликемии. При этом рекомендуется * ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография * – ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест, с приемом внутрь 75 г безводной глюкозы Таблица 2 Различия между основными методами определения HbA 1c Назначение Пропускная способность (в день) Особенности CV Интерференция Анализаторы на основе ВЭЖХ* Централизованные лаборатории До 240 Полностью автоматические, результаты не требуют подтверждения До 3 - Портативные приборы Для кабинета врача До 5 Высокая стоимость расходных материалов До 5 + Биохимические анализаторы Биохимическая лаборатория До 100 Не референсная методика, необходимость подготовки пробы До 5 +/- Ручные колоночные методы Биохимическая лаборатория До 10 Высокие трудозатраты, не отвечают современным требованиям До 8 ++ Таблица 3 Роль измерения уровня HbA 1c в диагностике СД – рекомендации Международного экспертного комитета Для диагностики СД • Исследование HbA 1c является точным и надежным показателем, отражающим состояние хронической гликемии и коррелирующим с риском развития хронических осложнений СД • Исследование HbA 1c имеет ряд преимуществ по сравнению с лабораторным методом определения глюкозы • Сахарный диабет диагностируется при А 1с ≥6,5%. Диагноз должен подтверждаться повторным тестом HbA 1c Подтверждения не требуется у пациентов с наличием симптоматики и гликемией >11,1 ммоль/л • При отсутствии возможности измерения HbA 1c , диагностика СД проводится по ранее рекомендованной методике (гликемии натощак, через 2 часа после нагрузки) • Исследование HbA 1c может проводиться при подозрении СД у детей, у которых отсутствует симптоматика и не выявлено повышения гликемии >11,1 ммоль/л Для выявления лиц с высоким риском развития СД • Риск развития СД на основании показателей гликемии носит характер континуума. В связи с этим нет нижней границы гликемии, с которой можно было бы определить риск развития заболевания • Категории клинических состояний, соответствующие НГН, НТГ, основанные на определении уровня гликемии, также плохо отражают непрерывный характер риска развития СД и должны быть заменены на исследование уровня HbA 1c • Лица, имеющие показатели HbA 1c >6,0%, но <6,5% • Лица с показателями уровня HbA 1c <6,5%, но ≥6,0% имеют высочайший риск развития СД. У данной категории людей могут эффективно применяться подтвержденные меры по предупреждению развития заболевания. Лица, у которых уровень HbA 1c ниже 6,0% и имеются другие факторы риска развития СД, также могут иметь преимущество с точки зрения использования профилактических мер. • Уровень HbA 1c , при котором должна оказываться профилактическая помощь, зависит от необходимого способа профилактики, доступных ресурсов и числа населения, затронутого данной проблемой. Таблица 4 Критерии диагностики СД согласно рекомендациям ADA 1 вариант HbA 1c ≥6,5%. Исследование должно проводиться в лаборатории, использующей методику, сертифицированную NGSP и стандартизованную согласно методу DCCT 2 вариант Гликемия натощак ≥7,0 ммоль/л. Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи в течение не менее 8 часов 3 вариант Тест толерантности к глюкозе, рекомендованный ВОЗ: гликемия через 2 часа после ОГТТ ≥11,1 ммоль/л 4 вариант Пациенты с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемическим кризом и (или) случайным значением гликемии ≥11,1 ммоль/л 60 4/2010 Сахарный диабет Диагностика, контроль и лечение проведение того же метода диагностики. Например, если пер- вый результат исследования уровня гликированного гемогло- бина HbA 1c составляет 6,9%, показатель повторного измерения составляет 6,7% – это свидетельствует в пользу наличия у об- следованного СД. Тем не менее, возможны также варианты, когда у пациента проводится исследование двух различных по- казателей, отражающих состояние углеводного обмена, напри- мер уровня HbA 1c и гликемии натощак. При превышении обоих показателей пороговых значений нормы диагноз можно считать подтвержденным. В случае, когда проведены два различных теста и только один из них превышает норму, диагноз может быть подтвержден на основании повторного измерения повы- шенного показателя, если его значения вновь окажутся выше нормы. Возможен также вариант, когда у пациента по данным одного теста определяется СД, например, два результата HbA 1c ≥6,5%, при этом гликемия натощак <7,0 ммоль/л или на- оборот, гликемия натощак дважды выше нормативных значе- ний, а уровень гликированного гемоглобина ниже 6,5%, в этом случае диагноз диабета считается установленным. Учитывая аналитическую и преаналитическую вариабельность всех диаг- ностических тестов, при получении повышенного показателя возможно получение нормального значения при повторном тес тировании. Вероятность данного варианта особенно высока, если речь идет об измерении уровня гликемии натощак или через 2 часа после еды. Как правило, если речь идет не о лабо- раторной ошибке, имеют место показатели, близкие к верхней границе нормы. В этом случае целесообразно повторное прове- дение обследования через 3–6 месяцев. В 1997 и 2003 гг. Комитет экспертов по диагностике и клас- сификации СД ввел понятие лиц с повышенным риском разви- тия СД (табл. 5). Это люди, имеющие показатели гликемии ниже значений, определенных как диагностические для СД, но достаточно высокие для того, чтобы считать их абсолютно нор- мальными. Эта группа в соответствии с измеряемым парамет- ром была определена согласно следующим категориям – нарушенная гликемия натощак (НГН) – при гликемии натощак 5,6–6,9 ммоль/л, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) – если гликемия 7,8–11,0 ммоль/л через 2 часа после перораль- ного приема 75 г глюкозы [1, 4]. Эти категории нарушений уг- леводного обмена определяются как предиабет, как правило, ассоциируются с ожирением, нарушением липидного обмена и сопряжены с высоким риском развития СД и сердечно-сосу- дистых заболеваний. Структурированная программа воздей- ствия, направленная на изменение образа жизни, приводящая к снижению массы тела на 5–10%, а также ряд фармакотерапев- тических воздействий способны существенно снизить риск раз- вития СД (табл. 6). Таким образом, есть все основания утверждать, что вы- явление состояния предиабета необходимо, поскольку есть возможность воздействия, позволяющего снизить риск раз- вития сахарного диабета и сопутствующих сосудистых ослож- нений. Тест на определение уровня гликированного гемоглобина, по аналогии с использованием исследования гликированного гемоглобина для установления диагноза СД, может отражать и состояние предиабета. Линейный регрес- сионный анализ, проведенный среди взрослого населения США на основании сопоставления уровня глюкозы крови натощак и HbA 1c , показал, что уровень гликемии 5,6 ммоль/л соответствует HbA 1c – 5,7%. Показатель HbA 1c – 5,7% как точка отсчета, показал наиболее оптимальную комбинацию чувствительности и специфичности по выявлению лиц с по- вышенной гликемией натощак >5,6 ммоль/л. Лица, имеющие показатели HbA 1c 5,7% и выше имели риск развития СД, идентичный тому, что был продемонстрирован в исследова- нии DPP [2]. Таким образом, интервал HbA 1c 5,7–6,4% может быть прогностическим для высокого риска развития СД и идентифицирует лиц, соответствующих определению пре- диабета, так же как НГН или НТГ. Учитывая скрытый характер заболевания и высокий риск развития необратимых сосудистых осложнений, на фоне дли- тельно протекающего нарушения углеводного обмена, целесо- образно своевременное обследование лиц с высоким риском СД. Для проведения скрининга по выявлению нарушений уг- леводного обмена используются те же тесты, что и для установ- ления диагноза СД. Важно отметить, что тесты необходимо проводить вне зависимости от наличия клинической симпто- матики в тех группах населения, где имеются факторы риска, указывающие на вероятность наличия нарушений углеводного обмена. Согласно рекомендациям ADA, критериями проведе- ния теста среди взрослых, не имеющих симптомов гиперглике- мии, являются: 1. при избыточной массе тела (ИМТ ≥ 25 кг/м 2 ) и наличии до- полнительных факторов риска: • малоподвижный образ жизни; • наличие СД у родственников 1-й линии родства; • принадлежность к определенным этническим группам с высоким риском развития СД; • женщины с весом плода при родах более 4,5 кг или с гес - тационным диабетом; • повышенное артериальное давление (140/90 мм рт. ст. или терапия антигипертензивными препаратами); • низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов >2,82 ммоль/л; • поликистоз яичников; • уровень HbA 1c ≥5,7% или НГН, НТГ при предыдущем обследовании; Таблица 6 Исследования по снижению риска развития сахарного диабета [5] Исследование Число пациентов Вид вмешательства Снижение относительного риска (%) (95% ДИ) Финское исследование DPS – Diabetes Prevention Study 522 Изменение образа жизни 58 (30–70) DPP – Diabetes Prevention Program 2161 Изменение образа жизни 58 (48–66) DPP – Diabetes Prevention Program 2155 Метформин (1700 мг) 31 (17–43) STOP NIDDM – Study to Prevent Non-Insulin- Dependent Diabetes Mellitus 1419 Акарбоза (300 мг) 25 (10–37) XENDOS – Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects 3277 Орлистат (360 мг) 37 (14–54) DREAM – Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication 5269 Poзиглитазон (8 мг) 60 (54–65) ACT NOW – Actos Now for the prevention of diabetes 602 Пиоглитазон (45 мг) 81 (61–91) Таблица 5 Определение категорий повышенного риска развития сахарного диабета Показатель Значения Гликемия натощак – нарушение гликемии натощак (НГН) 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл) Гликемия через 2 часа после приема 75 г глюкозы – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) 7,8–11,0 ммоль/л (140–199 мг/дл) HbA 1c 5,7–6,4% Сахарный диабет Диагностика, контроль и лечение 61 4/2010 • другие клинические состояния, ассоциированные с ре- зистентностью к инсулину (тяжелая степень ожирения, acantosis nigricans и т.д.); • наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний; 2. при отсутствии вышеперечисленных критериев, тестирова- ние на диабет следует проводить всем лицам, начиная с 45-летнего возраста; 3. при нормальном результате анализа повторное тестирование следует проводить с интервалами не более 3 лет, при этом учитывая возможную необходимость более частого обследо- вания в зависимости от исходного результата и наличия факторов риска. Длительность интервалов повторного обследования в 3 года определяется малой вероятностью развития серьезных ослож- нений СД за трехлетний период времени, в случае, если тест оказался ложноотрицательным. В настоящее время в большинстве стран мира, в том числе в России, при проведении скрининга для выявления наруше- ний углеводного обмена используются рекомендации Всемир- ной организации здравоохранения (ВОЗ), принятые в 1999 г. [6]. В Российской Федерации обследование населения проводится по тем же критериям [7]. Использование ОГТТ для скрининга требует больших материальных затрат и преодоления опреде- ленных организационных трудностей. Это послужило основа- нием для АDА в 2003 г. предложить в качестве скрининга определение гликемии натощак. Однако результаты исследова- ний по выявлению распространенности сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена в зависимости от кри- териев диагностики и метода постановки диагноза (гликемия натощак (ГН) или ОГТТ) показали, что отказ от проведения ОГТТ ведет к снижению выявляемости ранних нарушений уг- леводного обмена. Это было продемонстрировано в ходе по- пуляционных исследований, проведенных в Московской области [8]. Учитывая международный опыт в области диагно- стики СД, который исходит из позиции о высокой степени кор- реляции показателей гликированного гемоглобина с показателями ГН и через 2 часа после нагрузки, а также тот факт, что HbA 1c отражает состояние хронической гиперглике- мии и, соответственно, лучше прогнозирует риск развития со- судистых осложнений диабета, включение исследования уровня гликированного гемоглобина для скрининга СД и других нару- шений углеводного обмена могло бы значительно улучшить си- туацию со своевременным выявлением пациентов в Российской Федерации. За последние несколько лет в РФ разработан ком- плекс мер по внедрению исследований уровня HbA 1c , в том числе осуществлены централизованные закупки и оснащены более 60 региональных диагностических и диабетологических центров оборудованием и расходными материалами по опреде- лению гликированного гемоглобина HbA 1c , где в основу поло- жена сертифицированная методика ВЭЖХ. Л и т е р а т у р а 1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. – 1997. – Vol. 20. – P. 1183–1197. 2. American Diabetes Association Standarts of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care. – 2010. – Vol. 33(1). – P. S11–S61. 3. International Expert Committee Report on the Role of the A 1c Assay in the Diagnosis of Diabetes // Diabetes Care. – 2009. – Vol. 32(7). – P. 1327–1334. 4. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of Diabetes Mellitus // Dia- betes Care. – 2003. – Vol. 26. – P. 3329–3330. 5. Gerstein HC Point: If it is important to prevent type 2 diabetes, it is important to consider all proven therapies within a comprehensive approach // Diabetes Care. – 2007. – Vol. 30. – P. 432–434. 6. World Health Organization: Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным са- харным диабетом, 4-е издание / Под ред. И.И. Дедова и М.В. Ше- стаковой. – М., 2009. – 104 с. 8. Древаль А.В., Мисникова И.В., Барсуков И.АП. Распространенность сахарного диабета 2 типа и других нарушений углеводного обмена в зависимости от критериев диагностики // Сахарный диабет. – 2010. – №1. – С. 116–121. Галстян Гагик Радикович д.м.н., профессор, зав. отделением диабетической стопы, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва Email: foot@endocrincentr.ru |