ЖИА.АГ- Ааааа. Саламатсизба! Жрек тамыр жйесі мшелері патологиясы бар науастарды тексеру дістері
 Скачать 32.23 Kb.
|
|
Саламатсизба! Жүрек -тамыр жүйесі мүшелері патологиясы бар науқастарды тексеру әдістері Сұрақтар: 1.ЖИА-на кіретін ауруларды ата. ЖИА – на стенокардия ,миокард инфарктісі ,инфарктен кейінге кардиосклероз,жүрек аритмиялары, созылмалы қан айналу жетіспеушілігі сияқты бірнеше аурулар кіреді. 2.ЖИА диагностикасы. Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Жүрек ырғағының мониторингі. 2. Пульсоксиметрия. Лабораторлы зерттеу Экспресс тест көмегімен Т тропининін анықтау. Кардиомиоциттер некрозына көбіне спецификалық маркерлер жəне сезімтал болып, I жəне Т тропониндерінің концентрациясының жоғарлауы болып табылады. Қалыпты жағдайда кардиоспецификалық тропониндер қанда анықталмайды немесе олардың концентрациясы минимальды белгілерден аспайды. Кардиомиоциттердің некрозы салыстырмалы түрде I жəне Т тропониндерінің концентрациясы тез жəне айқын жоғарлаумен жүреді. Ангинозды ұстамадан кейін тропониндер деңгейінің жоғарғы шекарадан 2-6 сағаттан кейін жоғарлауы жəне жоғарғы деңгейде инфаркт басталғаннан 1-2 апта бойы сақталынып тұрады. 3.Миокард инфарктісінде жедел көмек көрсету тактикасы. Емдеу мақсаты: өмірге маңызды ағзалар мен жүйелердің қызметін қалпына келтіру, (гемодинамиканы тұрақтандыру, жүрек ритмінің коррекциясы). Дəрі-дəрмексіз ем: физикалды жəне эмоциональды тыныштық. Дəрі-дəрмектік ем: 1. Нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль 0,4-0,5 мг сублингвальды. Тиімділігі жетіспегенде қайталау; изокет-аэрозоль 1-2 дозада. Тиімділігі жетіспегенде қайталау. 2. Ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау. 3. Оксигенотерапия. 4. Ауыру сезімін басу үшін (айқын ауыру сезімге, жалпы жағдайына, жасына байланысты) Морфин 10 мг 2-4 мг бөліп к/т еңгізу (тыныс жиілігінің 1 минутына 10 – 12 рет төмендеуі қарашықтың тарылуы, АҚ төмендеуі). Фентанил күшті тез ауыру сезім басатын белсенділігі ұзақ əсер етпейтін, парасимпатикалық тонусты көтеретін, жүрек жиырылу қабілетін аздап төмендететін, тынысты тежеу мүмкіндігі бар, бронхоспазм мен брадикардияға алып келетін қасиетке ие препарат. Прометазин – салыстырмалы түрде əлсіз ауыру сезімді басатын əсер береді. Аздап тынысты тежейді. Дəріні 50 мг дозада 2 этапта к/т баяу еңгізеді. Нейролептоанальгезия жүргізу үшін наркотикалық анальгетиктерді нейролептиктермен бірге қолданады (жиі дроперидолмен).Дроперидол – ес-түсі сақталынған жағдайда, əртүрлі тітіркеніштерге жауп бермейтін, нейролепсия жағдайын шақыратын препарат. Препараттың əсер ету механизмі ОЖЖ афферентті импульсті үзетін, α-адренорецептор блокадасын, перифериялық вазодилатациясы жəне АҚ төмендеуін шақырады. Сонымен қоса дроперидол АВ өткізгіштікті баяулатып, құсуға қарсы əсер көрсетеді. Дроперидол мөлшері АҚ деңгейіне байланысты тағайындалады. Систоликалық қысым 100-110 мм.сн.б. кезінде – 2,5 мг, 120-160 мм.сн. б – 5 мг, 160-180 мм.сн.б. одан жоғары – 10 мг. Наркотикалық анальгетиктерді қолдану мүмкіндігі болмағанда немесе жоқ болғанда трамадол еңгізу қажет. 5. Коронарлы қан айналымды жақсарту үшін динитрат-изосорбит инфузиясын 10 мг АҚ бақылай отырып к/т баяу тамшылату. 6. Қарсы көрсеткіштері болмаса атенололды ішке 50-100 мг береді. 7. Коронарлы қан айналымды қалпына келтіру үшін: - стрептокиназа 30 минуттан соң 30 мг преднизалоннан кейін 1 500 000 МБ к/т тамшылатып; - актилиз, альтеплаз, плазминогеннің тіндік активаторы: 90 минут ішінде 3 этапта – 15 мг к/т болюсті, 30 минут ішінде 50 мг к/т тамшылатып жəне 60 минут ішінде 35 мг к/т тамшылатып, бір уақытта гепарин тағайындау керек дозасы 5000 МБ к/т болбсті жəне аспирин дозасы 160-300 мг 4.Стенкардия деп- кеуде клеткасындағы қысылу, басылу мінезде көрініс табатын, ығысу сезімімен клиникалық синдром, ол жиі жағдайда төс артында орналасып, сол қолға, мойынға, төменгі жақ сүйегіне, эпигастриге беріледі. Ауыру, физикалық жүктемемен, суыққы шығумен, тамақты көп мөлшерде қабылдаумен, тыныштықта басталып, нитроглицерин қабылдағаннан кейін бірнеше секунд немесе минуттан кейін жоғалатын эммоционалды қажумен туындалады. 5.Стенокардияның клиникалық белгілері қандай? Кеуде клеткасындағы қысылу, басылу мінезде көрініс табатын, ығысу сезімімен клиникалық синдром, ол жиі жағдайда төс артында орналасып, сол қолға, мойынға, төменгі жақ сүйегіне, эпигастриге беріледі. 6.Артериалық гипертензияға анықтама бер. Артериалдық гипертония – систолалық АҚ 140 мм.с.б. жəне жоғары мен/немесе диастолалық АҚ 90 мм.с.б. жəне жоғары тұрақты көтерілуі (тыныштық жағдайда, түрлі уақытта жүргізілген кем дегенде үш өлшем нəтижесінде. Науқас бұл кезде АҚ жоғарылататын, сонымен қатар төмендететін дəрілік заттарды қабылдамауы қажет). 7.АГ себептері, клиникалық белгілері қандай? Артериялық гипертония синдромы-бас ауру, көз Көруінің нашарлауы, көз алдында дақтардың пайда Болуы, аорта тұсында 2-тонның акценті, пульсі Толық және кернеуі күшті. Цереброваскулярлық синдром -бастың ауыруы, Айналуы, кұлақ шуылдауы, есте сақтау қабілеттің Төмендеуі, Ми қан айналымының өтпелі Бұзылыстары және т.б.жүректік синдром – стенокардия ұстамалары, Кардиалгиялар, Ырғақ Бұзылыстары, Сол Қарыншаның гипертрофиясы, шамасыздығы; Жалпы невроздық синдром- ұйқысыздық, астения, Иппохондрия, депрессияға бейімділік. Гипертониялық ангиоретинопатия синдромы- көз Көруінің нашарлауы, кейде толық көрмей де қалуы. Бүйректің зақымдалу синдромы – атеросклероздық Нефросклероз, зәрдің салыстырмалы тығыздығының Төмендеуі, микрогематурия, протеинурия, азотемия. СБЖ.Сол жақ қарыншаның жеткіліксіздігі синдромы – Ентігу, акроцианоз, жүрек астмасының клиникасы, Қан қақыру. 8.АГ қандай асқынуларға алып келеді? 1. Кардиальдік: А) төж артериялар атеросклерозының жөне ЖИАның тез өрістеп дамуы; Ә) жүректің жедел шамасыздығы (криздер кезінде); Б) жүрекгің созылмалы шамасыздығы. 2. Церебральдік: А) көз көруінің төмендеуі, кейіндеу – соқырлыққа Әкелуі; Ө) ми тамырлары атеросклерозының тез өрістепдамуы; Б) бас миы қанайналымының динамикалық жөне Органикалық бұзылыстары. Бүйректік: гипертониялық нефроангиосклероз, Бүйректің созылмалы шамасыздығы. Аорталык: Аорта Аневризмасы, Аневризма, аневризманың жарылуы. Гипертониялық криздер. Ажырамалы 9. Гипертониялық кризде алғашқы көмек. науқасты төсекке жатқызу (бас жағын жоғары етіп); - толық физикалық және психикалық тыныштық жасау; - дәрігер келгенше әрбір 15 минут сайын артериалды қысымды және жүректің жиырылу жиілігін (ЖЖЖ) бақылау; - АҚ-ды төмендететін емді шұғыл бастау (үйде, жедел жәрдем көлігінде, аурухананың қабылдау бөлімінде); - жоғары АҚ фонында тахикардия байқалса селективті емес бета-адреноблокаторлар тобының препараттары (пропранолол) ұсынылады; - криздің бетін ықпалды қайтару үшін каптоприл қолданылады, әсіресе анамнезінде кардиосклероз, жүректік тапшылық, қант диабеті болса; - нифедипинді жүктілік фонында, қосымша бүйрек және бронх-өкпе жүйесінің кеселдері болғанда қолданады; - алаңдатушы процедуралар: - желкеге, белге және аяққа қыша; - қатты бас ауруында басқа салқын қою; 10.АГ диагностикасы және емі қандай? Шағымдар мен анамнез АГ бірінші рет анықталған науқастарда тиянақты анамнез жинау қажет, оған келесілер кіреді: - АГ пайда болу ұзақтығы жəне анамнезде АҚ көтерілу деңгейі, сонымен қатар антигипертензивті заттармен бұрын емделу нəтижелері, анамнезде гипертониялық криздердің болуы; - ЖИА симптомдарыны, жүрек функциясының жеткіліксіздігі, ОНЖ аурулары, перифериялық қантамырлардың зақымдалуы, қантты диабет, подагра, липидтік алмасу бұзылыстары, бронхообструктивті аурулар, бүйрек аурулары, сексуалдық бұзылыстар жəне өзге де патологиялардың болуы туралы мəліметтер, сонымен қатар, ауруларды емдеу кезінде, əсіресе АҚ көтерілуіне əсер ететін дəрілік препараттар туралы мəліметтер; - АГ екіншілік мінезіне негіз болатын спецификалық симптомдарды анықтау, (жастық кез, тремор, терлегіштік, АГ емдеуге тұрақтылық; бүйректік артерия аумағындағы шу, ауыр ретинопатия, гиперкреатининемия, кенеттік гипокалиемия); - Әйелдерде – гинекологиялық анамнез, АҚ көтерілуінің жүктілікпен, менопаузамен, гормональді контрацептивтерді қабылдаумен, гормональді-алмастырушылық терапиямен байланысы; - Майлы тамақ, ас тұзы, алькогольдік ішімдіктерді қабылдау, темекі тарту жəне физикалық белсенділікті сандық бағалаумен, сонымен бірге өмір барысында дене салмағының өзгеруі туралы деректерді қоса өмір сүру салтын тиянақты бағалау; - Тұлғалық жəне психологиялық ерекшелік, сонымен қатар отбасылық жағдай, жұмыс жəне үйдегі жағдай, білім деңгейімен қоса гипертониялық аурудың емі мен ағымына əсер етуі мүмкін қоршаған орта факторлары; - АГ жанұялық анамнезі, қантты диабет, липид алмасу бұзылыстары, жүрек ишемиялық ауруы (ЖИА), инсульт жəне бүйрек аурулары. Физикалық тексеру: 1. АГ бар екендігін растау жəне оның тұрақтылығын белгілеу (тұрақты түрде гипотензивті терапия қабылдамайтын науқастарда, түрлі жағдайда кем дегенде үш өлшем нəтижесінде АҚ 140/90 мм.с.б. артуы.); 2. Екіншілік артериалдық гипертонияны алып тастау; 3. АГ қатер стратификациясы (АҚ жоғарылау дəрежесін анықтау, жойылатын жəне жойылмайтын қауіп қатер факторларын анықтау, ағза нысандардың зақымдануы мен бірлескен жағдай) Инструменталдық зерттеулер: эхокардиография, ұйқы жəне сан артериясын УДЗ, бүйректі УДЗ, бүйрек қантамырларын допплер-УДЗ, бүйрек үсті безін УДЗ, радиоизотопты ренография. 11.Кардиомиопатиларға анықтама бер. Кардиомиопатиялар – жүрек функциясы жəне коронарлық артерия, клапандық аппарат, перикард жүйелік немесе өкпелік гипертензия бұзылыстарын, сонымен қатар жүрек өткізгіштік жүйесі зақымдалуының кейбір сирек нұсқаларын туындататын белгісіз этиологиядағы миокардтың біріншілік зақымдануы W.Brigden, 1957 ж. 12.Кардиомиопатия түрлері және себептері қандай? 1. Дилатациялық: - идиопатиялық; - жанұялық – генетикалық; - вирустық немесе/жəне аутоиммунды; - танылған жүрек – қантамыр ауруларымен бірлескен. 2. Рестриктивті. 3. Гипертрофиялық. 4. Қабынбалық форма (ДКМП аутореактивті жəне вирусты формасы). 5. Оң қарнышаның аритмогенді дисплазиясы. 6. Жіктелмеген кардиомиопатиялар. 7. Спецификалық кардиомиопатиялар: - ишемиялық; - клапандық; - гипертензивтік; - дисметаболизмдік: эндокриндік, тиреотоксикоз, гипотериоидизм, бүйрек үсті безіфункциясының жеткіліксіздігі, феохромоцитома, акромегалия жəне қантты диабет; - жиналу мен инфильтрацияның тұқымқуалаушылық ауруы: гемохроматоз, гликоген жиналу ауруы, Хурлер, Рефсум синдромы, Немана-Пик ауруы, Хэнд- Шуллера-Кристиан ауруы, Фабри-Андерсон Ульрих ауруы; - электролит тапшылығы жəне тамақтану бұзылыстары: калий метаболизмінің бұзылыстары, магний тапшылығы, квашиоркор, анемия, бери-бери жəне селен тапшылығы; - амилоид: біріншілік, екіншілік, жанұялық жəнетұқымқуалаушылық, жүрек амилоидозы, жанұялық жерортатеңіздік қызба жəне қарттық амилоидоз; - генерализацияланған жүйелі; - бұлшықеттік дистрофия; - нейробұлшықеттік бұзылыстар; - босануайналасы; - аллергиялық жəне уытты (алкогольді, радиациялы, дəрілік). 13. Кардиомиопатиялар клиникасы, емдік шараларын ата. Дилатациялы кардиомиопатия Анықтамасы: дилатациямен жəне сол қарынша немесе екі қарынша жиырылуының бұзылумен мінезделеді: А. Идиопатиялық. Б. Жанұялық – генетикалық. В. Вирусты немесе/жəне аутоиммунды. Г. Танылған жүрек-қантамыр ауруларымен бірлескен, бұл кезде миокард дисфункциясы аномальді жүктемемен немесе ишемиялық зақымдалудың ұзақтығымен түсіндіріледі. Гистология спецификалық емес. Клиника: Жиі үдейтін жүрек функциясының жеткіліксіздігімен көрініс табады. Аритмиялар, тромбэмболиялар жəне кенеттен өлім кең таралған жəне кез келген стадияда туындауы мүмкін. Гипертрофиялық кардиомиопатия Анықтамасы: сол немесе - /оң қарыншалық гипертрофиямен мінезделеді, көбінесе асимметриялы жəне қарыншааралық бөгетті (ҚАБ) қарыншаның қалыпты немесе кішірейген кезінде қосылады, жалпы белгілері систолалық градиент болып табылады, аутосомдық – доминантты тұқымқуалаушылықпен жанұялық формасы басым болады. Саркомерлік белок геніндегі мутациялар ауру себебі болып табылады. Морфологиялық өзгерістерге миоцит гипертрофиясы жəне олардың тəртіпсіз орналасуы, борпылдақ дəнекер тіндерінің ұлғайған саны жатады. Клиника: ағымы асимптомды немесе ентікпе, төс артындағы ауыру (коронарлық синдром), синкопе немесе предсинкопе жəне жүректің қағуы. Аритмиялар тəн. Рестриктивті кардиомиопатия Анықтамасы: толудың бұзылуларымен жəне қалыпты систолалық функциямен бірге, бір немесе екі қарыншаның диастолалық көлемінің азаюымен жəне қабырғалардың қалыңдауымен мінезделеді, массивті интерстициальді фиброз болуы мүмкін: А. Идиопатиялық. Б. Амилоидоз, гиперэозинофилиямен жəне онсыз эндомиокардиальді фиброз кезінде (басқа ауруды сүйемелдеу мүмкін). Клиника: асимптомды немесе жүрек функциясының жеткіліксіздігі, аритмиялар жəне жүректің кенеттен өлуі. Аритмогенді оң қарыншалық кардиомиопатия Анықтамасы: оң қарынша миокардының, алғашында типті регионалды, сонан соң оң жəне сол қарыншаның салыстырмалы интектті МЖП глобальді қосумен үдемелі фибромайлық ауысуы, жиі жағдайда бұл тұқым қуалаудың аутосрмды – доминантты типімен жəне пенетранттылықпен жүреді; рецессивті формасы да жазылған. Клиника: аритмия жəне жүректің кенеттен өлуі, əсіресе жас кезде. Жіктелмеген кардиомиопатиялар. Олар алдыңғы топтардың біреуіне де аздаған жағдайлар санын құрайды (фиброэластоз, компактты емес миокард, минималды дилатациямен систолалық дисфункция, митохондриялардың қосылуы). Спецификалық кардиомиопатиялар Анықтамасы: спецификалық жүректік немесе жүйелік аурулармен бірлесетін, жүрек бұлшықетінің ауруы, олар бұрын жүрек бұлшықетінің спецификалық ауруы ретінде анықталған. Ишемиялық кардиомиопатия нашарлаған жиырылғыштық қасиеттермен бірге дилатациялық кардиомиопатиямен көрсетілген, коронарлы артерия немесе ишемиялық зақымдану созылмалы ауруларымен түсіндірілмейді. Вальвулярлы кардиомиопатия қарыншалардың бұзылуымен жүктеме өзгеруіне пропорционалсыз көрсетілген. Гипертензивті жиі жағдайда сол қарыншалық гипертрофиямен бірге жүреді жəне дилатациялық немесе рестриктивті кардиомиопатиялармен жəне жүрек функциясының жеткіліксіздігімен көрініс табады. Қабынбалық миокард дисфункциясымен бірлескен миокард ретінде анықталады. Миокардит – стандартты гистологиялық, иммунологиялық жəне иммуногистохимиялық критерилермен диагностикаланған миокардтың қабынбалы ауруы. Ажыратады: қабынбалық кардиомиопатиялардың идиопатиялық, аутоиммунды жəне инфекциялық формасын. Миокард қабынбасы дилатациялық жəне басқа кардиомиопатиялар патогенезіне кіреді, мысалы, Чагас ауруы, ВИЧ, энтеровирусты, цитомегаловирусты жəне аденовирусты инфекциялар. Метаболиттікке келесі категориялар кіреді: - эндокриндік (тиреотоксикоз, гипотериоидизм, бүйрек үсті безі функциясының жеткіліксіздігі, феохромоцитома, акромегалия жəне қантты диабет); - жиналудың тұқымқуалаушылық ауруы жəне инфильтрациялар (гемохроматоз, гликогеннің жиналу аурулары, Хурлер, Рефсум синдромы, Неман-Пик ауруы, Хэнд-Шуллер-Кристиан, Фабри-Андерсон жəне Ульрих аурулары); - тапшылықтар (калий метаболизмінің бұзылыстары, магний тапшылығы жəне тамақтану бұзылыстары, квашиоркор, анемия, бери-бери жəне селен тапшылығы); - амилоид (біріншілік, екіншілік, жанұялық жəне тұқымқуалаушылық жүрек амилоидозы, жанұялық жерортатеңіздік қызба жəне кəрілік амилоидоз). Жалпы жүйелік аурулар дəнекер тіннің бұзылыстары қосылады (ЖҚЖ, түйінді полиартерит, РА, склеродермия жəне дерматомиозит). Инфильтрациялар жəне грануломаларға саркоидоз жəне лейкемия кіреді. Бұлшықеттік дистрофиялар Дюшенн, Беккер миопатияларын жəне миотондық дистрофиядан тұрады. Нейробұлшықеттік бұзылыстар Фридрик атаксиясы, Нунан синдромы жəне лентигиноздан тұрады. Гиперсезімталдылық жəне уытты реакцияларға алкогольге, катехоламиндерге, антрациклиндерге реакциялар кіреді. Алкогольдік кардиомиопатияялар алкогольді аса көп көлемде қабылдаумен байланысты болуы мүмкін. Қазіргі уақытта біз алкогольдің себептік жəне патогендік ролін немесе анық диагностикалық критерилерін анықтай алмаймыз. Босану айналасындағы кардиомиопатия босану айналасындағы кезеңде пайда болуы мүмкін. Ол гетерогенді топтағы аурулармен көрінуі ықтимал. Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі (ЖФСЖ) NYHA (Кардиологтардың Нью-Йорктік Ассоциациясы) бойынша ЖФСЖ жіктемесі: Класс 1. Физикалық жүктемелерге жəне өмір спасына əсер етуге шектеу жоқ. Класс 2. Физикалық шектеулерге əлсіз шектеулер жəне демалу уақытында ыңғайсыздықтардың толық болмауы. Класс 3. Жұмысқа қабілеттіліктің сезімді төмендеуі, симптомдар демалу кезінде жоғалады. Класс 4. Жұмысқа қабілеттіліктің толық немесе жартылай жоғалуы, жүрек функциясының жеткіліксіздік симптомы жəне көкіректегі ауырсыну жүріс кезінде де білінеді. ЖФСЖ емдеу тактикасы ЖФСЖ ЕМДЕУ КЕЗІНДЕГІ МАҚСАТТАР: - ЖФСЖ симптомдарын жою; - нысана-ағзаларды қорғау жолымен ауру үдеуін баяулату (ми, жүрек, бүйрек, қантамырлар); - ЖФСЖ науқастардың өмір сапасын жақсарту; - госпитализацияны төмендету (жəне шығындарды); - болжамды жақсарту; Дəрі-дəрмексіз ем: - диета; - физикалық белсенділік режимі; - психологиялық реабилитация, дəрігерлік бақылауды, ЖФСЖ науқастар үшін мектеп ұйымдастыру. 1 класс С деңгейде дəрі-дəрмексіз ем: - вакцинация –ЖФСЖ аяқталуына ісер ететін дəлелдер жоқ, тұмау жəне гепатитке қарсы ұсынылады; - сұйықтық қабылдауды шектеу (1,5 л/тəулігіне); - саяхат жасау; - сексуальді белсенділік; - физикалық белсенділік; Дəрі-дəрмекті ем ЖФСЖ емдеу үшін препараттар Негізгі (I класс, А) АПФ ингибиторлары (АПФи): - АПФи миокард жиырылулық функциясының төмендеуімен ЖФСЖ емдеу кезінде бірінші линиялы препарат болып табылады (LVEF <40-45%) (Level of evidence A, class I); - ісінулер болмаған кезде АПФи монотерапияда тағайындалады, сұйықтық іркілу жағдайы кезінде диуретиктер комбинациясында (Level of evidence B, class I); - АПФи дозасы максималды көтере алғанға дейін титрленуі қажет, симптомдардың жақсаруына дейін ғана емес, бұл үлкен трайлада көрсетілген. Жанама əсерлер (емді тоқтатуды талап ететін) өте сирек: - 1-2% азотемия (фозиноприлдан басқа); - 2-3% құрғақ жөтел; - 3-4% гипотония; Абсолюттік қарсы көрсетімдер: - ангионевроздық ісіну; - бүйрек артериясының екіжақтық стенозы; - жүктілік. Адренорецепторлар блокаторы (БАБ) Препараттар Бас. Доза (мг) Тер. Доза (макс, мг) Бисопролол 1.25 10 (10) Метопролол сукцинат 12.5 100 (200) Карведилол 3.125 25 (50) Небиволол 1.25 10 Дозаны титрлеу кезеңі – апта-ай. |