КНИГА Советы молодому хирургу. Ратнер Г.Л.. Самара 1991 Аннотация

• Название: Самара 1991 Аннотация
• Анкор: КНИГА Советы молодому хирургу. Ратнер Г.Л..doc
• Дата: 20.10.2017
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: КНИГА Советы молодому хирургу. Ратнер Г.Л..doc
• Тип: Книга; #9567
• Категория: Медицина
• страница: 20 из 22

продумывании создания экспериментальной модели и выбора соответствующего вида животного.

Прежде всего следует установить, насколько близко будет подходить созданная на выбранном животном модель к типу заболевания или состоянию человека, которое намечено к изучению. В других случаях приходится думать вообще о наличии у животного анатомических образований, аналогичных человеку. К примеру, в работе одного из моих сотрудников, с целью снижения артериальной гипертензии необходимо было произво­дить электрическую стимуляцию депрессорного нерва Людвига-Циона. Оказалось, что означенный нерв, как самостоятельное об­разование, из всех лабораторных животных, имеется только у кроликов.

Выбор вида животного определяется и конкретными задачами эсперимента. Так, для выполнения хирургических операций, наиболее подходящими будут собаки или кролики. Но если предполагается использовать в эксперименте значительное количество животных, и эксперимент предполагается проводить одновремен­но на нескольких животных, помещаемых в какие-то однообразные условия, то придется использовать белых крыс или мышей. Здесь приходится учитывать и безупречную чистоту эксперимента, и реальные возможности вивария, и экономическую сторону дела, и простоту последующей обработки материала.

Сотрудник клиники В. работала над вопросами влияния различ­ных режимов гипербарической оксигенации на регенерацию операционных ран. Для того, чтобы сразу обработать эксперимен­тальную серию при определении режима сеанса гипербарической оксигенации, она одновременно помещала в барокамеру до 20 мелких лабораторных животных. Это не только позволяло сэкономить время и материальные затраты, идущие на экспери­мент, но и делало условия эксперимента для каждого животного данной серии абсолютно идентичными (давление в камере, про­должительность экспозиции, время компрессии, температура и влажность).

Наконец, для некоторых исследований бывают необходимы животные одного пола или одной массы тела, а при изучении некоторых онкологических проблем - даже животные одной породы и линии. Все эти обстоятельства заставляют первым пунктом экспериментальной части плана поставить: "Выбор вида лабораторного животного".

Второй пункт плана относится к методу создания эксперимен­тальной модели. Он также должен быть хорошо продуман. Общеизвестно, насколько бывает трудно у собаки получить атеросклероз, желчнокаменную болезнь и т. п. Нередко создание модели заболевания требует выполнения на животном достаточ­но сложной хирургической операции, длительного проведения строгой диеты для животного или создания особых условий его обитания. Причем в плане следует учитывать, что необходимое для основного эксперимента состояние или заболевание у живот­ного может развиться только через много месяцев после начала подготовительного эксперимента.

При этом всегда имеют место неудачи, развитие сопутствующих заболеваний или падеж животных в результате осложнений оперативного вмешательства или эпизоотии. Поэтому третий пункт плана должен отразить предполагаемое количество животных, необходимых для основного эксперимента, т. е. тех, на которых удастся предварительно успешно создать нужную модель.

Четвертый пункт должен быть посвящен детальной разработке основного эксперимента. Сюда в виде подпунктов должны войти следующие: выбор необходимых, практически доступных и осуществимых методов исследования животного; этапы экспери­мента, на которых эти исследования (все или часть из них) будут проводиться; анестезия животного; техника проведения экспери­мента; ведение послеоперационного периода (если проводилась операция); сроки наблюдения за животным после эксперимента; способ его умерщвления.

Пятый пункт касается документации эксперимента. Прежде всего следует заранее тщательно разработать карту протокола эксперимента. В ней должно быть предусмотрено протоколирова­ние всех необходимых сведений в самом конкретном, кратком и удобном для дальнейшей обработки виде. При небольшом количестве экспериментов и малом объеме информации (не по качеству, а по количеству), извлекаемой из каждого эксперимен­та, полученные данные легко могут быть обработаны любым ма­тематическим способом, но если данных много, их приходится подвергать машинной обработке. В последнем случае при составлении образца протокольной карты следует привлечь для консультации программиста именно той вычислительной машины, на которой в дальнейшем предполагается обрабатывать данные.

Какие сведения об эксперименте должны быть внесены в карту? Конкретные советы, пригодные для каждого эксперимента, здесь дать, конечно, невозможно. Все зависит от задач, решаемых экс­периментатором. Однако сведения о поле, возрасте, массе животного следует считать обязательными так же, как дату и часы проведения опыта.

Далее в протоколе последовательно, опять-таки с указанием точного времени, указывают все этапы эксперимента. Сюда входят все инъекции, внутривенные вливания, введение препаратов внутрь и прочие способы введения медикаментов. Все дозировки препаратов лучше указывать в миллиграммах или граммах на килограмм массы животного. Это в дальнейшем упростит все расчеты. Четко должны быть представлены сведения о характере и осложнениях проводимого обезболивания.

Если по ходу опыта выполняют какое-то оперативное вмеша­тельство и оно типично для всех экпериментов, то операция должна быть описана самым подробным образом только в протоколе первого эксперимента. В последующих протоколах указывают, что операция была проведена по типичной методи­ке и отмечают лишь ее особенности и осложнения. Зато вся информация, полученная на различных этапах эксперимента, должна быть полностью внесена в каждый протокол. Соответству­ющие записи ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, осциллограммы, гастрограммы и т. п. должны быть четко размечены, согласно этапам эксперимен­та и приложены к протоколу. Если этих документов много, то придется сделать для хранения их большой конверт, отдельный для каждого опыта. В конце протокола следует оставить место, куда экспериментатор записывает краткое резюме эксперимента. Протокол подписывает сам экспериментатор и очень желательно чметь подпись представителя той лаборатории, где этот эксперимент проводился.

Окончательно образец протокольной карты удается уточнить обычно лишь после трех-пяти экспериментов, поскольку по ходу первых опытов всегда оказывается, что что-то упущено, или наоборот, некоторые сведения в ней окажутся лишними. После окончательной корректировки карту протокола размножают в необходимом количестве экземпляров.

Следующий пункт плана - это обработка экспериментального материала. Он включает в себя математическую обработку, а также последующий анализ и обобщение полученных результатов с целью получить определенные выводы.

В плане должно быть предусмотрено фотографирование или зарисовки отдельных моментов эксперимента и точно определе­ны эти моменты.

Чтобы логически завершить работу над экспериментальной частью, следующим пунктом плана должно быть написание главы, посвященной экспериментальным исследованиям.

Переход к клинической части работы по логике также возмо­жен лишь после завершения экспериментального этапа. Вместе с тем часто эксперимент и накопление клинических наблюдений практически проводят параллельно с самого начала или почти с самого начала работы, как только в эксперименте будут получены первые обнадеживающие результаты.

Это оправдано в тех случаях, когда тема исследования заро­дилась на основании клинических наблюдений, и анализ клинических наблюдений составляет основную часть работы, а эксперимент в данной диссертации служит только для выяснения некоторых частностей, позволяющих, к примеру, правильно понять отдельные вопросы патогенеза или изменения характера заболе­вания под влиянием проводимого лечения. Обычно на титульном листе под названием такой диссертации в скобках принято ука­зывать, что это клинико-экспериментальное исследование.

Следующий раздел плана посвящен ведению клинической части работы. Здесь первый пункт должен касаться обеспечения поступления в больницу больных необходимого профиля. Для этого прежде всего с помощью научного руководителя нужно убедить администрацию больницы и заведующего отделением в необходимости госпитализации таких больных.

Во-вторых, через городской и областной отделы здравоохране­ния, конечно с согласия главных специалистов, надлежит подробно ознакомить врачей города и области с той работой, которую вы собираетесь проводить. Это можно сделать, выступая перед врачами на различных совещаниях, конференциях, семинарах, рассылая информационные письма о вашей работе или, наконец, путем личных контактов с заведующими отделениями тех больниц или поликлиник, откуда вы рассчитываете получить больных.

Пожалуй, один из наиболее сложных пунктов плана связан с выбором методов исследования больного. Несомненно, что большая часть невыполненных или выполненных со значительным опозданием диссертаций связана с трудностями в успешном решении именно этого пункта.

Начинать планирование всех используемых в диссертации методов нужно с определения методов обследования больного. Прежде всего применяемые методики исследования должны позволить четко ответить на все вопросы, которые соискатель намеревается разрешить в своей диссертации. Например, если автор собирается дать оценку новому диагностическому приему, то с помощью проведенных исследований он сможет установить, насколько точен этот прием по сравнению с другими ранее применяемыми приемами. Если диссертант намеревается оценить новый комплекс лечебных мероприятий, то проведенные в динамике исследования должны показать, насколько быстрее и полнее выздоравливает больной, как скоро восстанавливается у него гомеостаз.

Методики должны соответствовать современному уровню раз­вития медицинской и философской науки; они должны быть достаточно точными для того, чтобы сведения, полученные с их помощью, можно было бы считать достоверными; желательно, чтобы они были максимально просты в выполнении и занимали бы для своего выполнения как можно меньше времени; для их осуществления было бы достаточно самых минимальных коли­честв ткани, взятой при биопсии, крови, спинно-мозговой жидкости и других веществ и материалов, забираемых от больного; они должны быть безопасны для больного.

Нельзя делать исследования, связанные с забором крови, взятием биопсии и т. п., если эти исследования делают только для науки. Исключение могут представлять лишь больные, которым разъяснена цель исследования и они соглашаются на него добровольно. Кстати, об этом обязательно должна быть сделана специальная пометка в истории болезни.

Далее идут пункты: "Овладение методиками обследования боль­ного" и "Организация обследования больного". Первый из этих пунктов необходим для врача, работающего над диссертацией, поскольку некоторые новые методики ему приходится осваивать вначале самому.

При реализации других методов соискателю приходится только организовывать обследование больного. В большинстве случаев это рутинные анализы или исследования, поэтому он должен только контролировать профессиональное и своевременное их вы­полнение персоналом отделения и лаборатории.

Следующий пункт плана - "Составление карты больного". В том случаев, если больных немного, как это иногда бывает при экспериментально-клиническом характере диссертации, можно вообще отказаться от такой карты и всю работу провести по больничным историям болезней, но при обязательном условии, чтобы их заполнял сам диссертант.

Однако в подавляющем большинстве случаев соискателю все-таки приходится заводить специальную карту, чтобы заполнять ее на каждого больного. На карте четко и строго на определенных местах должны быть вписаны только необходимые для работы сведения о больном, тогда в дальнейшем их будет легко сортировать и обрабатывать. Карты являются личной собствен­ностью диссертанта, он не связан со сложной системой многократного получения историй болезней из архива. Тем не менее, карта является научным документом, и соискатель полностью ответствен за то, чтобы все сведения, имеющиеся в карте, точно соответствовали бы данным истории болезни.

Характер карты больного, конечно, целиком зависит от того, какую цель преследует ее составитель. Вместе с тем имеются общие принципы составления карты и некоторые графы, обязательные для каждой карты.

Для карты берется лист бумаги, иногда двойной. Размер его определяется количеством необходимой информации. Все сведения следует разместить на нем таким образом, чтобы при последу­ющем разборе карт нужное сразу бы бросалось в глаза. Сведения должны быть объединены по группам и размещены на карте в логическом порядке. Каждая группа сведений для удобства заключается в рамку. Так, первая группа обычно включает в себя паспортные данные. Сюда входят №№ историй болезни, дата поступления и выписки из стационара, фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия (место работы), домашний адрес и номер телефона.

Вторая группа сведений может включать, например, данные анамнеза, третья - симптоматику при поступлении, четвертая -данные лабораторных исследований, пятая - данные инструмен­тальных методов исследования, шестая - данные рентгенологичес­кого исследования, седьмая - данные, показывающие динамику заболевания, восьмая - характер лечения, девятая - характер опе­ративного вмешательства, десятая - результаты и т. п.

Для облегчения последующей обработки карт можно применять все известные и доступные диссертанту средства оргтехники, начиная от самых примитивных и кончая перфокартами и перфолентами для последующей машинной обработки материала или даже сразу вводя их на дисковый накопитель персонального компьютера.

Сведения в графах можно регистрировать путем подчеркивания нужных или вычеркиванием ненужных данных. Если же все-таки требуется какая-то запись, то она должна быть предельно краткой и внесена крупными, четкими буквами. Записывая различные сведения ручкой с чернилами строго определенного цвета, можно также облегчить себе последующую работу при сортировке карт. Типичные верианты операций, медикаментозного и физиотерапев­тического лечения и т.п., можно обозначить цифровым, буквен­ным или смешанным кодом.

Например: больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вначале получил лекарственную терапию: атропин (А), викалин (В), Н2 - гистаминоблокаторы (Г), затем ему была выполнена операция экономной резекции желудка по типу Бильрот-1 (Б1) и селективная ваготомия (СВ). После операции было проведено 10 сеансов гипербарической оксигенации (ГБО). Все это может быть закодировано следующим образом: А, В, Г, Б1, СВ, ГБО (10).

В карте может быть представлена схема какого-либо органа (желудок, кишечник, молочная железа, печень, пищевод и т .д.) или системы (костный скелет, магистральные артерии), или даже дан контур человеческого тела. На ней легко обозначить, например, локализацию, величину и распространенности местного поражения изучаемого органа, показать число и расположение метастазов опухоли, распространение злокачественной опухоли или изобразить размеры произведенной резекции органа.

В некоторых случаях в карте приходится предусмотреть нали­чие свободного места, где при ее заполнении можно будет изобразить схему выполненной операции, дать какой-то график или привести характерную кривую. Однако при этом всегда следует думать не только о простоте заполнения карты, но в первую очередь о том, насколько легко будет в дальнейшем эти карты обрабатывать.

Вообще же составление карты больного - это творческий акт, где автор также может ярко проявить свои таланты. Время, которое пойдет на составление хорошо продуманной карты, всегда окупится в дальнейшем при их заполнении и обработке. Успешно могут здесь быть применены перфокарты или персональный компьютер, в базы данных специальных пакетов которого сразу закладывают все сведения согласно карте.

Для составления карты больного используют стандартные перфокарты. Правда, в этом случае на первичную обработку - "заполнение" карты - затрачивается поначалу несколько больше времени, но зато в последующем намного упрощается и ускоряется процесс обработки перфокарт для получения сводных данных.

Следует помнить, что как бы тщательно вы не продумывали необходимые вам для диссертации сведения, которые должны фигурировать в карте больного, но уже при заполнении несколь­ких первых карт всегда оказывается, что кое-что вами упущено, нарушена логика истории болезни или неправильно составлены поэтапные таблицы, поэтому окончательно тиражировать бланки карты спешить не следует. Только после заполнения десятка-другого карт вы сможете составить приемлемую карту больного и уже тогда заказывать всю серию бланков.

Следующим пунктом плана будет: "Проведение клинических наблюдений. Заполнение карт".

Это один из важнейших пунктов плана и самый продолжитель­ный по времени. Наиболее удобно для соискателя и лучше всего для дела будет положение, при котором всех больных изучаемого профиля ведет как лечащий врач он сам. Однако в некоторых случаях острая необходимость в сравнительно короткий срок набрать большее количество наблюдений заставляет соискателя одновременно собирать эти наблюдения в других отделениях или даже в других больницах. Непременным условием полноценности такого клинического наблюдения будет наличие личного контакта диссертанта с больным. Беседы с больным и осмотр (иногда осмотры) его должны быть проведены самим диссертантом. После этого он должен передать конкретнейший план обследования боль­ного лечащему врачу, проследить за проведенным исследованием и в конце еще раз посетить больного, чтобы полностью закончить заполнение карты больного, которую он начал заполнять еще при первой встрече с больным. Естественно, что все это диссертант может проделать только с разрешения главного врача и заведующего отделением при благосклонном отношении к нему лечащего врача и самого больного.

Что касается правомерности диссертанта использовать архив­ный материал, т. е. истории болезни уже выписанных больных, то в суждениях здесь следует быть крайне осторожным из-за низкого их качества.

Тем не менее, сразу полностью отказываться от использования архивного материала не следует. Так, если отсутствуют многие, однако все же второстепенные сведения, но основные данные, решающие вопросы диагностики или лечения, в истории болезни имеются - эти истории могут быть использованы соискателем и даже включены в общую статистику наблюдений, но с обязатель­ной оговоркой об их неполноценности. Сведения из этих историй болезни диссертант переносит в свои карты, делая соответству­ющую пометку. Естественно, что многие графы таких карт останутся незаполненными.

Однако в некоторых диссертациях архивный материал может быть использован достаточно полноценно.

Например, вы изучаете эффективность хирургического лечения какого-то заболевания. Как известно, основным критерием оценки эффективности лечения будут его отдаленные результаты. Первые операции на больных были произведены за несколько лет до начала вашей работы. Методика операций за это время не изменилась, контингент больных также остался прежним.

В этом случае из архивной истории болезни вы узнаете адрес больного, вызываете или посещаете его, если нужно, обследуете в поликлинике или стационаре. Сравнивая настоящее состояние больного с тем, которое у него было до операции, что возможно установить по архивной истории болезни, вы имеете право сделать вполне обоснованное научное заключение об эффективности лечения данного больного. Естественно, что заполнение карты больного - это только регистрация той большой работы, которую врач проводит. На нем лежит все обследование и лечение больного, проведение различных манипуляций, участие в операции и перевязках, а также ведение обычной многочисленной медицин­ской документации. К тому же все это время над ним дамокловым мечом висят вопросы деонтологии. Если больному для его успешного лечения дополнительные инвазивные методы исследо­вания не нужны, но они очень нужны для научной работы, врач может произвести их только с согласия больного, объяснив ему, для какой научной цели эти исследования необходимы.

Вторая проблема - проведение больному нового вида лечения, особенно нового хирургического вмешательства. Апробация вашего метода разрешена Ученым Советом МЗ, и тем не менее, решиться на новую особенно сложную и тяжелую операцию у больного настоящему врачу бывает нелегко. Если проводить ее у безнадежных больных, то можно полностью скомпроментировать новую идею с самого начала. Решение выполнять ее у лиц, находящихся в сравнительно хорошем состоянии, с риском получить плохой исход, тоже требует мучительных раздумий.

Взять, к примеру, молодого больного с ожирением. Человек прошел всех специалистов, лечился в специализированных эндокринологических отделениях, в институте питания, побывал и у знахарей, но никто ему не помог. Масса тела продолжает увеличиваться. У больного возникает множество проблем - личная жизнь, трудоустройство, транспорт, наконец одежда и обувь. Больной согласен на любое вмешательство. В клинике ведется ис­следовательская работа, посвященная хирургическому лечению ожирения. Во время клинического разбора многие выступают против операции, предлагают больному полечиться консерватив­но, убеждают его, что он может жить и без операции, а операция - есть операция, и исход ее никогда, мол, не предскажешь. Я не сомневаюсь, что в большинстве случаев сотрудниками движут самые лучшие чувства, но и в таком случае это все-таки проявление того консерватизма, который всегда препятствует внедрению нового. Конечно, больной без операции скоро не погибнет, но, думаю, что если кто-либо из выступавших против операции очутится на месте этого несчастного человека, то скорее всего он согласится пойти на значительный риск, связанный с выполняемой операцией, но с тем, чтобы после операции наконец избавиться от физических и моральных мучений, связанных с ожирением.

Что касается диссертанта, то если отношение к нему в боль­нице прохладное, то на длительное время, до тех пор, пока хорошие результаты подобных операций не изменят настрой коллектива, отношение к нему станет еще хуже. Могут возник­нуть разговоры, что он экспериментирует на людях, что он ради своей диссертации готов пойти на все. В этой ситуации соискатель должен проявлять к своим больным максимум внимания, заботы и делом доказать свою преданность больному. Конечно, врач, пользующийся в коллективе любовью и авторитетом, этот период переживает гораздо легче, но и ему придется серьезно волновать­ся за каждого оперированного больного.

А как быть с контрольной группой больных, которые должны существовать при проведении, по сути дела, каждого научного исследования? Ведь больные контрольной группы не будут получать, как предполагается, самого эффективного препарата, который в настоящее время апробирует соискатель, или им будет выполнена менее эффективная операция.

Важным критерием оценки любого лечения являются отдален­ные результаты. Поэтому, если в работе это предусматривается, то следующий пункт плана должен быть посвящен именно этому вопросу. Дело в том, что выяснение отдаленных результатов вопрос сложный и трудоемкий. Сложен он, главным образом, потому, что больных, особенно чувствующих себя после лечения корошо, врачу трудно бывает заполучить к себе снова. Даже тому врачу, к которому больной должен испытывать чувство благодар­ности. Приходится посещать больных на дому или посылать к ним медицинских работников.

Метод рассылки анкет не очень оправдывает себя по ряду причин. Во-первых, многие бывшие больные вообще не отвечают за запросы, во-вторых, не имея соответствующих медицинских знаний, люди просто не могут достаточно точно и правильно ответить на поставленные перед ними вопросы. Наконец, самый главный недостаток анкеты состоит в том, что врач лично не может посмотреть больного и максимально объективно оценить его состояние. Тем не менее в ряде случаев, особенно при переезде больного на жительство в другой населенный пункт, приходится прибегать и к анкетному методу. Поэтому специальным пунктом в плане необходимо предусмотреть и возможность подготовки анкеты опроса больного.

В плане следует предусмотреть вопрос и о том, каким образом в картах больного будут фигурировать данные биофизического обследования больного. Можно ограничиться лишь описанием патологии, обнаруженной, например, на электрокардиограмме или электроэнцефалограмме, или же давать полное их описание и даже скопировать их на ксероксе или сфотографировать.

Кроме того, тех больных, у которых выражена местная патология (сыпь, язвы, раны, характерный дермографизм, рубцы и т. п.) вам придется несколько раз фотографировать для того, чтобы показать результаты лечения. Эти снимки являются документами и их следует прикладывать к карте больного. Наиболее наглядные из них вы сможете затем использовать в диссертации в качестве иллюстраций.

Когда все необходимые материалы собраны, следует спланиро­вать их окончательную и полную обработку. Некоторые начинают обработку и клинического, и экспериментального материалов значительно раньше, чем все они будут получены окончательно, собрав приблизительно 20-30% всех наблюдений с целью получить определенное мнение о правильности выбранного пути и его отдельных деталей. После обобщения этих предварительных данных и самостоятельного анализа, проведенного диссертантом, предполагается обсуждение их с научным руководителем, сооб­щение на кафедральном совещании, на заседании научного общества и даже опубликование статьи.

При предварительном анализе клинического материала может оказаться, что апробируемый вид лечения недостаточно эффекти­вен, и он не имеет преимуществ перед другими, или, что предлагаемая операция не дает требуемого эффекта. Вместе с тем может возникнуть совершенно новая идея в лечении больных данной группы, в выполнении какого-то момента оперативного вмешательства, или еще чего-то другого. Если эта идея уж очень хороша, то ее следует реализовать даже ценой некоторой перестройки работы.

Обработка материала начинается сведением всех данных в общие таблицы, с последующей математической обработкой таблиц и выдачей окончательных результатов в графическом или числовом вариантах. Поэтому в календарный план должны быть внесены соответствующие пункты.

После того, как будут определены результаты, можно начинать писать главы диссертации. Однако и здесь возможны варианты.

Я уже упоминал, что черновой вариант главы "Обзор литера­туры" мог быть написан раньше, в любой свободный у диссертанта промежуток времени. Например, в период налаживания методик для экспериментальной части работы или в период накопления клинических наблюдений. Если позволяет время, имеется возмож­ность написать и ту часть главы "Материал и методы исследо­вания", которая относится только к экспериментальному мате­риалу и методам исследования, но раздел "Общая характеристи­ка больных" может быть написан только после окончания сбора всех клинических наблюдений.

Техническое оформление рукописи всегда забирает гораздо больше времени и труда, чем обычно предполагает диссертант, в результате этого над ним нависает угроза не уложиться в установленный срок. Чтобы не было просчета, в календарном плане на оформление работы надлежит отвести достаточно большое количество времени.

Календарный план следует продолжить дальше за срок окончания аспирантуры и включить в него многочисленные пункты, связанные с определением места защиты диссертации, ее предварительного рассмотрения; работе над полученными заме­чаниями; оформлением множества документов, без которых диссертация не будет принята к защите; издание автореферата и многое другое.

В календарный план должен войти и пункт подготовки ряда статей, отражающих содержание работы. Планировать подготов­ку статей следует не менее чем за год до предполагаемого срока окончания диссертации. В некоторых случаях отдельные статьи можно написать и опубликовать раньше. Почти все журналы с удовольствием печатают обзоры литературы по актуальным вопросам своего направления. Поэтому соискатель, работая над обзором литературы для диссертации, может параллельно подго­товить такой обзор и для журнала.

Если автором предложена новая или модифицирована известная методика какого-либо исследования, хирургической операции или консервативного лечения, но новая идея не может пройти как изобретение, то это может быть описано в статье.

Еще раньше следует начинать оформлять материалы на полу­чение авторского свидетельства, если по ходу диссертации вы предполагаете, что сделали изобретение. Переписка с Государ­ственным комитетом Совета Министров по делам открытий и изобретений может затянуться, а без его разрешения такую работу к защите не примут.

Внедрение результатов диссертации в теорию и практику медицины фактически определяет ее ценность. Чтобы получить к моменту защиты диссертации акты внедрения, необходимо чланировать проведение большой работы по внедрению задолго до окончания диссертации, как только будут получены убедитель­ные доказательства эффективности вашего предложения.

Какие существуют пути внедрения? Это прежде всего информа­ция медицинских работников или работников медицинской промышленности о том новом, что получено в результате проведенной работы. Сюда относятся доклады на съездах, конференциях, симпозиумах, на заседаниях научных обществ; проведение тематических декадников или семинаров; организация экспозиций на различных выставках, в том числе на ВДНХ; получение авторских свидетельств и патентов; опубликование статей, содержащих основные положения, выводы и рекомендации диссертации, в журналах, монографиях, энциклопедиях и других изданиях; наконец, обучение сотрудников других учреждений на рабочих местах.

Но все это пока только пути внедрения. Под самим внедрени­ем следует понимать использование предложений, выводов и рекомендаций диссертанта в других учреждениях или предприяти­ях. Документом, подтверждающим внедрение, кроме изданных типографским способом и утвержденных министерствами матери­алов, могут быть только акты внедрения, подписанные руково­дителями ведомств или учреждений.

Наконец, в календарном плане должны быть указаны сроки подготовки и сдачи экзаменов кандидатского минимума.

Диссертация - это строго научный документ, поэтому выводы должны базироваться только на материалах ее глав, быть обоснованы максимально точными документированными данны­ми, полученными из эксперимента и клиники.

Все это требует такой организации работы и четкости докумен­тации, чтобы ни у кого не возникало сомнений в точности этих данных. Речь здесь идет не о научной недобросовестности диссертанта, а о правильной и предельно четкой постановке научного исследования.

Данные проведенного исследования могут считаться достовер­ными при соблюдении следующих условий; однородность мате­риала, идентичность условий опыта, достаточное количество материала, наличие контрольной группы, использование "слепого" метода в оценке данных, правильность подбора метода матема­тической обработки материалов.

Понятие "однородность материала в эксперименте" предусмат­ривает опыт с животными одного вида, пола, породы, веса, возраста. Что касается клинических наблюдений, то здесь о подобной однородности, само собой понятно, говорить невозмож­но. Тем не менее, принцип однородности и здесь чрезвычайно важен. Апробируя какой-то новый метод лечения, на первых порах желательно по возможности подбирать группу больных прибли­зительно одного возраста, с одной и той же стадией заболевания, тяжестью общего состояния, теми же осложнениями. Однако, если вы уверены, что предлагаемый метод лечения намного лучше и эффективнее метода, применяемого раньше, то вряд ли вы имеете право лишить каких-то больных, неподходящих по своим кондициям в отбираемую вами группу, этого высокоэффективно­го лечения.

Основным критерием, на основании которого вы имеете право оценивать преимущества нового метода лечения, является пока­затель эффективности его применения у больных по сравнению со старым, то есть с результатами лечения больных контрольной группы. Вот поэтому состав больных в основной и контрольной группах должен быть приблизительно одинаковым.

При сравнении опытной и контрольной групп больных нужно сохранить полную объективность и получить истинные результа­ты, для этого при подборе групп следует строго соблюдать принцип "рандомизации". Рандомизация происходит от английско­го слова "random", что значит "без выбора, наобум". Сестра или лаборант отбирают истории болезни всех больных, леченных каким-то одним способом, после чего вы просите их выбрать из пачки историй, например, все четные или все нечетные истории болезней или вообще взять наобум нужное количество историй. Таким же порядком отбирают нужное количество историй болезней контрольной группы больных. При таком способе отбора всякая неумышленная тенденциозность автора при отборе больных будет исключена.

Идентичность условий опыта - чрезвычайно важный фактор чистоты исследовательской работы. Сюда входят самые разнооб­разные условия, которые во многом зависят от цели и задач эксперимента. Так, например, если выполняется исследование, задача которого определить влияние какого-то фактора на артериальное кровяное давление подопытного животного, то на результат могут оказать существенное влияние даже метеороло­гические условия. Следовательно, подобные эксперименты придет­ся проводить в дни с приблизительно одинаковыми погодными условиями.

Если во время опыта определяют влияние хирургической опе­рации поясничной симпатэктомии на температуру кожи нижних конечностей животного, то экспериментатор обязан добиться того, чтобы температура в помещении была постоянной при каждом эксперименте, иначе получаемые данные могут оказаться сильно искаженными.

Когда ставится острый опыт, при котором необходимо обезбо­ливание животного, то все вещества, используемые для обеспе­чения хорошего анестезиологического пособия, следует вводить в одинаковых дозах на килограмм веса животного.

При хроническом опыте, а также после выполнения на животном новой операции, огромное значение имеют качество и стабиль­ность ухода за животными, условия их содержания и лечения.

При клинической оценке новых методов лечения и сопоставле­нии их с применяемыми ранее, существует понятие так называ­емого плацебо-эффекта. Например, сравним результаты лечения трех групп больных; больным первой группы давали новое высокоэффективное лекарство, заключенное в драже зеленого цвета; больным второй группы давали обычное лекарство в драже белого цвета; а больные третьей группы получали это же лекарство, но включенное в драже зеленого цвета, причем они были убежде­ны в том, что получают новое высокоэффективное лекарство. Результаты оказываются довольно интересными. В первой группе, где больные получали новое лекарство, результаты были гораздо пучше, чем у больных второй группы, где больные получали тра­диционное лекарство. Но вот у больных третьей группы, убеж­денных, что они получали новое лекарство, как правило, резуль­таты оказывались лучше, чем у больных второй группы. Это и есть плацебо-эффект, который может достигать 33%. Вот наглядное доказательство влияния внушения на эффект лечения. Поэтому роль плацебо-эффекта при клинических испытаниях должна быть выявлена очень строго.

Вместе с тем как плацебо-эффект, так и субъективная оценка результатов исследователем могут быть полностью исключены с помощью двойного слепого метода. Недавно в нашей клинике проводилась апробация метода электрообезболивания с применением аппарата ЭЛИМАН-101. Чтобы определить истинный эффект обезболивания, использовали 2 аппарата, совершенно идентичных по своему виду. Больным на одно и то же место накладывали аналогичные электроды и после включения аппарата больные ощущали на месте электродов одинаковое по характеру и силе легкое покалывание. Однако только один аппарат давал ток, вы­зывающий обезболивание, тогда как другой вызывал лишь элект­рическое раздражение кожи. Эффективность обезболивания опре­деляли по ряду показателей и регистрировали в истории болезней, но какой аппарат был рабочим, мы узнали от завода-изготовителя только тогда, когда подвели итоги работы по каждому аппарату. Эффективность рабочего аппарата составила 91,6% от всех подвергавшихся обезболиванию больных, плацебо-эффект аппара­та наблюдался у 2% больных.

Что касается количества наблюдений, то необходимо, чтобы оно было представительным (репрезентативным), то есть среди наблюдений должны быть самые разные варианты, отражающие все разнообразие и истинные закономерности изучаемого процесса, а это возможно только при достаточно большом количестве на­блюдений.

Чтобы действительно выявить истинные закономерности и все отклонения от них, число экспериментов и особенно клинических наблюдений должно быть достаточно большим и никакие математические ухищрения тут не помогут.

Но вот материал диссертации полностью или почти полностью собран и обработан. Теперь настал момент, когда нужно садиться, чтобы писать диссертацию. Конечно, и здесь следует начать с составления плана. Традиционный план самой диссертации общеизвестен и обычно состоит из следующих глав:

Введение

Обзор литературы

Материал и методы исследования

Результаты

Обсуждение

Выводы

Подобная классическая схема построения диссертации оправда­на и с научной, и с логической точек зрения. Исследователь изучил литературу вопроса, провел на соответствующем материале достоверные исследования, обобщил их, сопоставил результаты собственного исследования с данными литературы, обсудил их, после чего сделал научно-обоснованные выводы.

Однако в некоторых случаях возможен другой вариант: диссер­тация строится по так называемому монографическому плану. Например, подобный план больше подойдет, когда автор посвящает свою диссертацию изучению редко встречающегося или вообще впервые открытого им заболевания. Само собой разуме­ется, что в этом случае ему придется подробно осветить все стороны этого заболевания - этиологию, патогенез, частоту, клинику и симптоматологию, диагностику, лечение, прогноз. При монографическом плане, кроме разделов "Введение", "Материалы и методы" и "Обсуждение" (а в этом варианте скорее понадобится раздел "Заключение"), в ней будет столько разделов, сколько сто­рон заболевания собирается осветить автор. Вот примерный план диссертации монографического типа:

Введение

Материал и методы

Этиология и патогенез

Клиника, симптоматология и диагностика

Лечение и прогноз

Заключение

Выводы

В диссертации монографического типа небольшой обзор лите­ратуры понадобится давать отдельно в начале каждой главы, затем в ней описывают собственный материал, приводят результаты его анализа, после чего обязательно проводят обсуждение, в котором производят сравнение собственных данных с данными литературы и делают выводы. Таким образом, каждая глава диссертации монографического типа по построению как бы соответствует полной диссертации традиционного характера.

Поэтому в необходимых случаях, когда в одной диссерта­ции приходится обсуждать несколько слишком разных вопросов, ее лучше строить по монографическому типу.

Если в работе предусматривается проведение и эксперимента, и клинических наблюдений, а обе эти части примерно равны по материалу, то в подобной ситуации диссертацию лучше разделить на две части: после общего обзора литературы вначале пойдет раздел "Экспериментальные исследования", куда войдут все главы (или подглавы), под названиями, присущими диссертации тради­ционного плана, а затем раздел "Клинические наблюдения", построенный аналогичным образом.

Однако, если диссертация носит экспериментально-клинический характер и клиническая ее часть состоит всего из нескольких наблюдений, иллюстрирующих возможность переноса данных эксперимента в клинику, то клиническая часть в ней должна составлять лишь одну небольшую главу. В то же время «Обсуждение» и «Выводы» следует сделать общими для всей работы.

Наоборот, если диссертация в основном носит клинический характер, а эксперимент нужен в ней только для выяснения каких-то отдельных деталей, то делают обратное.

Любая диссертация начинается с раздела "Введение". В нем автор должен показать актуальность проблемы, сформулировать цель и задачи исследования, показать то, что внес автор в исследование проблемы, и перечислить основные положения, которые он выносит на защиту.

Затем следует перейти к формулировке цели и задач исследо­вания. Поэтому я всегда рекомендую диссертанту тщательно подумать и сформулировать цель работы в нескольких вариантах, а затем вместе с руководителем выбрать наиболее подходящий вариант.

Задачи, поставленные диссертантом в начале работы, к моменту окончания работы могут существенно трансформироваться. Не всегда поставленную цель удается решить с помощью первона­чально задуманных методик. При изложении вопросов практичес­кой и теоретической значимости работы следует избегать крайностей. Вряд ли соискателю пристало самому писать о "существен­ном вкладе в науку и практику", которые он внес своим исследованием. Даже если это и так, то лучше подождать, пока о ваших заслугах скажут другие. Не следует впадать и в противоположную крайность. В том случае, если вы сами четко не напишете, что же нового внесено вами в изучаемую проблему, может случиться так, что и другие в вашей работе этого не обнаружат.

В главе "Материал и методы" должен быть полностью и наглядно представлен весь экспериментальный и клинический материал работы, которым располагал автор. Здесь описывают абсолютно все методики, использовавшиеся в работе, как методы, с помощью которых проводились специальные экспериментальные и клинические исследования, так и методы диагностики и лечения, применявшиеся в клинической практике, а также следует упомянуть о методах математической обработки материала.

О больных должно быть представлено максимально большое число известных и нужных для работы сведений. Все их берут из карты больного и сводят в общие таблицы, которые и будут фигурировать в данной главе. Обычно больных представляют по полу, возрасту, характеру предшествующего лечения, типу лечения заболевания, наличию и характеру осложнений, наличию и характеру сопутствующих заболеваний, тяжести общего состояния, характеру и степени местных изменений, а в необходимых случаях также и по росту, массе тела и многим другим, необходимым для данной конкретной работы, сведениям.

Хочу обратить внимание на составление возрастной таблицы, поскольку возрастные группы часто подбирают неправильно. Обычно используют следующую возрастную классификацию:

1) новорожденные - (1-10 дней)

2) грудной возраст - (11 дней - 1 год)

3) раннее детство - (1-3 года)

4) первое детство - (4-7 лет)

5) второе детство - Мужчины (М) (8 - 12 лет), Женщины (Ж) (8-11 лет)

6) подростковый возраст - М (13 - 16 лет), Ж (12 - 15 лет)

7) юношеский возраст - М (17 - 21 год), Ж (16 - 20 лет)

8) зрелый возраст

1 период - М (22 - 35 лет), Ж (21 - 35 лет)

2 период - М (36 - 60 лет), Ж (36 - 55 лет)

9) пожилой возраст - М (61 - 74 года), Ж (56 - 74 года)

10) старческий возраст - (75 - 90 лет)

11) долгожители - (старше 90 лет)

В диссертации имеет право на существование и принцип выде­ления общих для мужчин и женщин возрастных групп по десятилетиям: 21-30 лет, 31-40 лет, 41-50, 51-60 лет и т. д.

Почти каждая таблица, приводимая вами в работе, нуждает­ся в некоторых пояснениях и обобщениях. Так, если в таблице идет речь о стадии заболевания, предварительно должны быть описаны основные признаки, по которым больных относили бы к той или иной стадии заболевания. Если в таблице приводят степень тяжести состояния больных, предварительно следует представить принятые критерии оценки общего состояния больного.

Соответствующим образом следует и резюмировать табличный материал. Так, например, после таблицы возраста больных, можно сделать заключение, что в основном под наблюдением были больные в возрасте старше 61 года, а после таблицы, характеризующей тяжесть общего состояния, обобщить, что большинство больных находилось в тяжелом состоянии и т. д.

В самом начале раздела следует указать на наличие в исследованиях контрольной группы больных или эксперименталь­ных животных. Одной из основных задач этого раздела диссер­тации является небходимость доказать, что основная (опытная) группа больных или животнык по своему качеству, состоянию здоровья и всем основным показателям не отличается от контрольной группы. Для того, чтобы доказательство этого было бы наглядным, следует больных опытной и контрольных групп параллельно включать в одну общую таблицу. Если же таблица сложная, имеет много граф, то данные об опытной и контроль­ной группах помещают в две таблицы под одним и тем же номером, но с индексами "А" и "Б".

Подглаву "Методы" обычно бывает можно разделить на три части: методики обследования объекта исследования, методики воздействия на объект исследования и методики обработки полученных данных. Методики обследования объекта исследова­ния могут быть весьма многочисленными. Их следует перечислить, указывая, с какой целью и по какому способу было выполнено каждое исследование, и на каких этапах наблюдения все эти ис­следования выполнялись. Если методик и этапов было много, то для наглядности это можно показать в таблице.

Методики воздействия на объект исследования как в экспери­менте, так и в клинике могут быть самые разнообразные - это медикаментозное лечение, действие гипербарической оксигенации, физиотерапевтическое лечение, суггестивная терапия, бальнеоте­рапия, диетотерапия, луч лазера и оперативное вмешательство. Причем в эксперименте в ряде случаев воздействие на объект ис­следования может быть многоэтапным. Вначале на животное дей­ствуют с целью получить модель заболевания и лишь через не­которое время, когда модель удавалась, действуют уже на него с целью испытать новое изучаемое средство или хирургическое вмешательство. В ряде случаев соискателю приходится проводить несколько серий исследований. Запланировать проведение всех этих серий в начале работы обычно невозможно. Тем не менее, полезно заранее продумать алгоритм своего научного поиска. Вот одна из схем такого алгоритма.

Для того, чтобы эта схема была более понятна, начну с при­мера. Согласно рабочей гипотезе, при лечении какого-то заболе­вания должен помогать препарат А. В первой серии исследова­ния при назначении препарата внутрь вы можете предполагать, что получите либо хороший результат, либо обнадеживающий ре­зультат, либо плохой результат. В любом случае научный поиск следует продолжить. Даже при хорошем результате, чтобы получить еще лучший результат, вы должны провести несколько серий экспериментов, меняя дозы препарата, пути его введения, продолжительность курса, промежутки между курсами лечения, или сочетая его с другими препаратами иными методами терапии.

В результате изменения методики лечения результаты могут стать еще лучше, но могут и ухудшиться. Продолжая поиск, вы обязаны найти самую лучшую методику лечения, после чего исследование можно считать законченным.

Во втором случае, получив обнадеживающий результат, вы идете аналогичным путем до тех пор, пока не достигнете оптимального результата.

Получив плохой результат, настоящий ученый тоже никогда сразу не откажется от своей гипотезы. Вначале он пойдет аналогичным путем, но если не добьется успеха, то будет пытаться доказать правильность своей гипотезы иными способа­ми. Путь этот труден, хотя конечный успех, нередко завоеванный ценой целой жизни, вызывает уважение, восхищение и признатель­ность потомков.

Аналогичным образом решается вопрос в отношении алгорит­ма исследования у хирургических больных. Примером может служить работа "Лечение больных с облитерирующим эндартериитом в гангренозной стадии", проведенная в нашей клинике, в то время ассистентом, а ныне профессором Б. А. Гулевским.

В первой группе наблюдений, где больные получали только медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, эффекта от него практически не было. Больным второй группы это лечение было дополнено применением гипербарической оксигенации по общепринятой методике. Результаты несколько улучшились, так как такое комплексное лечение помогало снизить уровень ампутации. Тогда больным третьей группы методика проведения гипербарической оксигенации была изменена. Больную конечность пациента, находящегося в большой камере, помещали в неболь­шую герметически закрывающуюся камеру. В барокамере больной, как и обычно, получал кислород под повышенным давлением, а в камере, надетой на ногу, давление во время сеанса, периодически меняли, что способствовало улучшению местного кровотока, а следовательно, лучшей оксигенации тканей конечнос­ти. Результаты в этой группе больных стали еще лучше, чем в предыдущей, тем не менее хорошими их называть все еще было нельзя.

Тогда в комплексное лечение больных четвертой группы, получавших полностью всю терапию, как и больные третьей группы, было добавлено хирургическое лечение - поясничная или грудная симпатэктомия. Результаты продолжали улучшаться. У ряда больных этой группы конечность удалось сохранить, у остальных - уровень ампутации был снижен. Больным пятой группы, кроме того, что они получали все то же лечение, что и больные четвертой группы, осуществлялась длительная внутриартериальная или внутриаортальная инфузия лекарственных ве­ществ. Результаты значительно улучшились. Почти у половины из них (48,8%) некротические язвы зажили и конечность удалось полностью сохранить. У остальных пациентов были выполнены только так называемые "малые ампутации": трансметатарзальная ампутация стопы, экзартикуляция пальцев. У части больных рану после ампутации стопы закрывали с помощью свободной кожной пластики перфорированным лоскутом, который обычно хорошо приживал.