|
|
бесплодие. бесплодие АиГ. Санктпетербургский государственный педиатрический медицинский университет
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра акушерства и гинекологии. Бесплодие. Выполнила: студентка 454 группы Курьязова Фируза. - Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов
- Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% - мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.
- У женщин различают первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.
- Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.
Факторы, обеспечивающие - Факторы, обеспечивающие
- наступление беременности:
- - Сперматогенез (мужской
- фактор);
- - Овуляция (яичниковый
- фактор);
- - Взаимодействие
- цервикальной слизи и спермы
- (цервикальный фактор);
- - целостность эндометрия,
- нормальные размеры и форма
- полости матки (маточный
- фактор);
- - Проходимость маточных труб
- и анатомические взаимоотношения
- их с яичниками (трубный фактор);
- - осеменение (коитальный
- фактор).
. Женское бесплодие - . Женское бесплодие
- В соответствии с рекомендациями ВОЗ и требованиями Министерства
- здравоохранения РФ, МКБ-10 является единственным нормативным документом
- формулировки и учета диагнозов в системе здравоохранения на территории
- страны.
- N97. Женское бесплодие (включены: неспособность забеременеть, стерильность
- женская); (исключены: относительное бесплодие).
- N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.
- N97.1. Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной
- аномалией маточных труб или трубной непроходимостью).
- N97.2. Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной
- аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).
- N97.3. Женское бесплодие цервикального происхождения.
- N97.4. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.
- N97.8. Другие формы женского бесплодия.
- N97.9 Женское бесплодие неуточненное.
- Мужское бесплодие закодировано единственным шифром N46 - Мужское
- бесплодие (азооспермия, олигозооспермия).
- Мужское бесплодие
- Причинами мужского бесплодия могут быть секреторные (нарушение сперматогенеза) и экскреторные (нарушение выделения спермы) факторы. Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития, эндокринными нарушениями. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 15-25%.
- Обследование мужчины начинают с анализа спермы. Эякулят для исследования получают путем мастурбации после 2-3-дневного воздержания. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество
сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость спермы, количество лейкоцитов и другие показатели (табл. 21.1). Подвижность сперматозоидов оценивается по четырем категориям: a - быстрое линейное прогрессивное движение; b - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение; c - прогрессивного движения нет или движение на месте; d - сперматозоиды неподвижны. Нормальные значения параметров эякулята (Руководство ВОЗ, 2010) Наиболее частая терминология при оценке показателей спермограммы: - нормоспермия - показатели в пределах нормы; - аспермия - отсутствие эякулята (объем спермы 0 мл); - азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте; - олигозооспермия - сперматозоидов менее 20×106/мл; - астенозооспермия - подвижных сперматозоидов менее 25% категории a или менее 50% категории a+b; - тератозооспермия - менее 14% сперматозоидов нормальной морфологии; - олигоастенотератозооспермия - сочетание трех вариантов патологии. При выявлении патологии спермы показана консультация уролога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При нормальных показателях спермограммы других исследований у мужчины не проводят. Классификация мужского бесплодия Секреторное бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией яичек • Экскреторное бесплодие, связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям • Сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалением • Иммунологическое бесплодие Секреторная форма мужского бесплодия При этой форме яички мужчины в силу различных причин не производят здоровых подвижных сперматозоидов в количестве, достаточном для оплодотворения яйцеклетки. Причины: генетические факторы, гормональные нарушения, тяжелые хронические заболевания, перенесенные воспалительные заболевания половых органов (орхит, паротит), водянка яичка, варикоцеле, перекрут яичка и другие. Обтурационная форма мужского бесплодия (экскреторное бесплодие) При этой форме бесплодия сохранено нормальное созревание сперматозоидов в яичках, но имеется препятствие на пути следования сперматозоида из яичек в мочеиспускательный канал. Препятствием могут быть: • врожденное отсутствие или сужение участка семявыносящего тракта • спайка, оставшаяся после воспалительного или инфекционного процесса • рубец после операции • киста или опухоль половых или близлежа Иммунологическая форма мужского бесплодияРазвивается в результате повреждения гематотестикулярного барьера, который изолирует клетки сперматогенеза от иммунных клеток организма, ткань яичка остаётся не защищённой от иммунной системы организма, и в результате появляются антиспермальные антитела, которые парализуют активность сперматозоидов Причины повреждения гематотестикулярного барьера: • травма ткани яичка • воспалительные заболевания • нарушение проходимости семявыносящих путей Антиспермальные антитела связываются с мембраной сперматозоидов и вызывают некрозооспермию (отсутствие подвижных сперматозоидов). Иммунологическое мужское бесплодие (3,1-17,5% случаев) Сперматозоид состоит из более 2 000 различных антигенов, отвечающих за специфические реакции. На любой из этих белков могут быть выявлены специфические антиспермальные антитела (АСАТ) Лабораториями определяется только суммарный титр АСАТ !!!! Попытки лечения гормонами очень условны!!!! (ВРТ:TESE+ICSI) Эффекты клеточной терапии до конца не изучены!!! Инфекционные факторы мужского бесплодия (6,6- 48 %) Хламидии вызывают апоптоз (запрограмированную гибель) сперматозоидов. Sellami H et al. //J Androl. 2010 Jun 10 [Epub ahead of print] Действие других ИППП (уреаплазмы, микоплазмы) и вирусов (ЦМВ, Герпес II типа) на сперматогенез не доказано!!! Считаются возможными несколько механизмов патологического действия микоплазм на сперматозоиды: • гипокинезия (снижение подвижности) сперматозоидов из-за снижения содержания фруктозы и цитрата в секрете простаты • контаминация (прикрепление) микоплазм на поверхности спермиев, что также приводит к утрате ими как подвижности, так и пенетрационной способности. • развитие специфического уретрита или простатита Системные заболевания, негативно влияющие на репродуктивную функцию World Health Organization.Men, aging and health.Aging Male 2000 • Эндокринопатии (сахарный диабет, андрогенодефицит, гипотиреоз, болезнь Иценко – Кушинга, гиперкортицизм) • Болезни почек (ХПН, гемодиализ) • Болезни печени (хронический гепатит, цирроз) • Болезни органов дыхания (хрон.пневмония, бронхиальная астма, эмфизема) • Болезни сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки сердца) • Инфекционно-воспалительные заболевания • НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ !!! Генетическое бесплодие Анализ делеций локуса AZF • У 5-20% от всех пациентов с нарушением сперматогенеза обнаруживаются хромосомные аномалии, в первую очередь половых хромосом • При азооспермии аномалии хромосом выявляют в 20% случаев, а при олигозооспермии – около 7% случаев • В 10-15% случаев идиопатической азооспермии и 5-10% случаев олигозооспермии тяжелой степени у мужчин обнаруживают микроделеции в локусе AZF (хромосома У). • Исследование локуса AZF (локуса азооспермии) • Выявление гетерозиготного носительства гена муковисцидоза • Исследование гена андрогенового рецептора Оксидативный стресс приводит к повреждению хромосом и последующим генетическим и репродуктивным нарушениям… Это основная причина идиопатического бесплодия ROS (АФК) – активные формы кислорода в эякуляте АФК в небольших количествах необходимы для нормальной регуляции функции сперматозоидов. Зоркин С.Н.,2009 В больших количествах за счет окислительного стресса происходит повреждение мембраны сперматозоидов, снижение их активности и оплодотворяющей способности. АФК повреждают ДНК хромосом и индуцируют апоптоз У 52,2% на фоне высоких АФК выявлен высокий уровень АСАТ. У пациентов с варикоцеле уровень АФК в спермоплазме выше в 1,9 раз. Методы диагностики мужского бесплодия Спермограмма, определение АСАТ (МАР-тест) Гормональный скрининг (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, ТТГ, Т3, Т4) Инфекционный скрининг Клинический и биохимический анализы крови Простатспецифический антиген (ПСА) УЗИ органов малого таза и щитовидной железы Термография органов мошонки Медико-генетическое исследование Исследование черепа (Rg, МРТ или КТ) Тестикулярная биопсия Урофлоуметрия Лечение мужского бесплодия: • 1 этап: устранение фактора, угнетающего сперматогенез • 2 этап: подбор стимулирующих препаратов, улучшающие общее количество и подвижность сперматозоидов, либо оперативное лечение • 3 этап: при неэффективности первых двух – применение ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Расстройство овуляции – 35-45%; Трубные факторы – 20- 30%; Различные гинекологические заболевания – 15-25%; Иммунологические причины – 2%. ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ – это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция – одна из наиболее частых причин бесплодия. Хроническая ановуляция – гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системе. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ). Это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в 1 триместре беременности. Причины НЛФ: Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза. Функциональная гиперпролактинемия. Затяжной воспалительный процесс в придатках матки. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости гипо- или гипертиреоз. Диагностика: Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4-5 дней до начала менструации. При постановке диагноза применяют следующие методТрадиционным методом является изменение базальной температуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11- 14дней независимо от продолжительности менструального цикла. НЛФ характеризуется укорочением 2 фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0.6°С. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФсиндром). Основным клиническим симптомом является бесплодие. Частота ЛНФ – синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12-17 до 31% Причина не установлена. У 50% женщин с бесплодием воспалительного генеза не наблюдали разрыва доминантного фолликула, хотя размеры его достигают 35мм, а затем постепенно уменьшается. Установлена разница в уровнях прогестерона крови в овуляторном цикле и при ЛНФ – синдроме, поэтому рекомендуется обязательную оценку роста фолликула с помощью УЗИ. Немаловажную роль в развитии ЛНФ – синдрома играют гиперандрогения, особенно ее субклинические формы. Диагностика: . Наиболее информативными являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия, проводимая во вторую фазу цикла. ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ. Причинами перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазе, который вызывает перегиб труб при сохранении их проходимости. Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональным нарушением в маточных трубах. Сальпингоофориты могут приводить к нарушению овуляции, ели она происходит, спаечный процесс не дает возможности яйцеклетке проникнуть в фаллопиеву трубу. Нередко возникает и нарушение эндокринной функции яичников. Диагностику трубного бесплодия производят путем гистеросальпингографии. Состояние маточных труб оценивается также при контрастной сонографии, которую проводят, вводя контрастное вещество в полость матки под контролем УЗИ. БЕСПЛОДИЕ, ВЫЗВАННОЕ МАТОЧНЫМ И ЦЕРВИКАЛЬНЫМ ФАКТОРОМ. Диагностика производится в следующих направлениях: Определение наличия нормальной функции яичников при отсутствии менструации путем определения тестов функциональной диагностики. Проведение гормональных проб с прогестероном, комбинированными гестаген-эстрогенными препаратами. При маточной аменорее тесты отрицательны. Проведение гистерографии, гистероскопии для выявления синехий в полости матки . Биопсия эндометрия. Тест контакта спермы с цервикальной слизью. В случае, когда бесплодие связано с недоразвитием половых органов назначается противовоспалительная рассасывающая терапия, физиотерапевтические процедуры, гинекологический массаж в сочетании с гормонотерапией. Гормональная терапия проводится соответственно фазы менструального цикла. Используют эстроген - гестагенные препараты, стимуляторы овуляции – кломифен цитрат, пурегон, прегнил. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕСПЛОДНЫХ ПАЦИЕНТОВ Обоим супругам: RW, СПИД, HBS Для мужа: Спермограмма/мор фология; - Бак. Посев спермы; Тест Фриберга: - сыворотка мужа -сыворотка жены -цервикальная слизь - спермальная плазма Тест Изоджима (иммунологическая совместимость): - сыворотка мужа - сыворотка жены - цервикальная слизь - спермальная плазма Антитела к testis - Криоконсервация спермы - УЗИ простаты - MAR-тест (Способность к оплодотворению) - Сперм стресс-тест для ЭКО. Для жены: -цитология экзоцервикса -цитология эндоцервикса - кольпоскопия - обследование на инфекции методом ПИФ (РИФ): хламидии,микоплазма, уреоплазма, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гонореи, трихомонады. Бак. Посев выделений - Анализ выделений - На 3 день цикла – УЗИ (закладка фолликулов - УЗИ на 13-14 день цикла с последующим УЗИ для подтверждения овуляции (вагинальным датчиком) на 2-3 день цикла анализ крови на гормоны: Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол. - 17-22 день цикла анализ крови на гормоны: ФСГ, ЛГ, пролактин, Тиреотропный гормон (ТТГ), Т3, Т4, Т4 свободный, антитела к тиреотропному гормону, антитела к ТПО МСА, эстрадиол, тестостерон, ПССГ. - На 17-22 день цикла анализ крови на гормоны: прогестерон, эстрадиол, кортизол, - на 18-23 день цикла: Антитела к эндометрию, антитела к яичникам, АФС, УЗИ эндометрия, гистохимия эндометрия. - Иммунология + Ig G, A, E.(во время любой сдачи крови). - УЗИ щитовидной железы - эмбриотоксический фактор. МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Стандартная программа экстрокорпорального оплодотворения (ЭКО, IVF, IVF-ET) Трансцервикальный перенос гамет (GIFT) и зигот (ZIFT) в маточные трубы. Программа суррогатного материнства (СМ). ЭКО с цитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ICSI, ЭКО+ICSI). Программа донации ооцитов. ЭХКО + ICSI в сочетании с перкутанной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатка. Сочетание ЭКО с другими программами при криоконсервированных эмбрионах (CRYO). Литература: Министерство здравоохранения Российской Федерации клинические рекомендации (протокол лечения) "Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)« презентация Дендеберова Е.С. Кафедра клинической андрологии ФПК МР РУДН. Лекция Крымского Государственного медицинского Университета им. С.И. Георгиевского Кафедра акушерства и гинекологии http://vmede.org/sait/?id=Ginekologija_baisova_2011&menu=Ginekologija_baisova_2011&page=23 |
|
|
Скачать 0.5 Mb.