Лд сза. ЛД_СЗА~1. Сборник клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 0401 Лечебное дело терапия составители

• Название: Сборник клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 0401 Лечебное дело терапия составители
• Анкор: Лд сза
• Дата: 21.10.2020
• Размер: 0.75 Mb.
• Имя файла: ЛД_СЗА~1.doc
• Тип: Сборник; #144551
• страница: 21 из 48

Эталоны ответов

1. Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;
  
• 
  чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;
  
• 
  связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;
  
• 
  внезапное начало заболевания;
  
• 
  пожилой возраст, женский пол;
  

2) объективные данные :

• 
  субфебрильная температура;
  
• 
  при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;
  
• 
  при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);
  

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.

3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.

4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд

Антибиотики назначают при присоединении воспаления

Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор

Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики

Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты ‑ (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) ‑ прием длительный, до 2-х лет

Литотрипсия (дробление камней)

Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца

Минеральные воды

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

• 
  рациональное питание;
  
• 
  четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;
  
• 
  ограничение продуктов, богатых холестерином;
  
• 
  запрещение злоупотребления алкоголем;
  
• 
  регулярные занятия физическими упражнениями;
  
• 
  ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  

вторичная:

• 
  соблюдение режима питания, диетических рекомендаций;
  
• 
  исключение употребления алкоголя;
  
• 
  занятия лечебной физкультурой;
  
• 
  регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;
  
• 
  физиотерапевтические процедуры ;
  
• 
  санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).
  

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.

Задача 12

К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,2⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций

Эталоны ответов

1. Хронический панкреатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;
  
• 
  связь боли с приемом жирной пищи;
  
• 
  снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;
  
• 
  длительность заболевания;
  
• 
  сопутствующая патология желчного пузыря;
  

2) объективные данные :

• 
  субфебрильная температура;
  
• 
  при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;
  
• 
  при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.
  

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, , копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы

3. Сахарный диабет

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

Ингибиторы панкреатических ферментов ‑ трасилол, контрикал, гордокс

Антациды: альмагель, карбонат кальция

Антибиотики широкого спектра действия

Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин

Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ

Витамины: С, В2, А, Е

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

• 
  рациональное питание;
  
• 
  соблюдение режима питания;
  
• 
  исключение злоупотребления алкоголем
  
• 
  своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;
  
• 
  исключение острых, жирных и жареных продуктов;
  
• 
  исключение употребления алкоголя;
  
• 
  на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.
  

5. Техника в/м инъекций ‑ по алгоритму действия

Задача № 13
Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 25 лет с жалобами на боль эпигастральной области натощак, в ночное время, через 1,5-2 часа после еды. Боль купируется приемом пищи (молоко с содой). На высоте болей иногда возникает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.

Объективно: язык у корня обложен беловатым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Стул – склонность к запорам.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
   
2. 
   Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.
   
4. 
   Определите ваши действия в отношении данного больного.
   
5. 
   Подготовьте пациента к исследованию кала на реакцию Грегерсена.
   

Эталон ответа

1. 
   Предположительный диагноз: язвенная болезнь 12-типерстной кишки, поставлен на основании:
   

• 
  жалоб: поздние боли в эпигастральной области, проходящие после приема молока с содой ; рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение; запоры;
  
• 
  объективных данных: язык обложен у корня, живот болезненный в пилородуоденальной зоне.
  

Основной клинический синдром – болевой, связан с раздражением язвы кислым содержимым; боль исчезает после ощелачивания среды и приема обволакивающей пищи (молоко).

2. 
   Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:
   

• 
  эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия) для уточнения локализации, величины, глубины язвенного дефекта;
  
• 
  рентгенологическое исследование желудка (наличие язвенной «ниши»);
  
• 
  исследование кала на реакцию Грегерсена (положительная реакция на скрытую кровь);
  
• 
  исследование желудочной секреции (гиперацидное состояние).
  

3. 
   Возможные осложнения:
   

• 
  кровотечение;
  
• 
  перфорация (прободение);
  
• 
  пенетрация (неполное прободение в соседние органы).
  

4. 
   Действия фельдшера.
   

Направить пациента в ЦРБ для уточнения диагноза и проведения обязательного стационарного лечения. При транспортировке избегать тряской езды.

5. 
   Исследование кала на реакцию Грегерсена.
   

• 
  Для обнаружения в кале скрытой крови пациента готовят в течение 3 дней. Из диеты исключаются продукты, содержащие железо (мясо, рыба, яблоки, томаты, зеленые овощи, гранаты, гречневая каша), поскольку исследование основано на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина. Нельзя давать железосодержащие препараты.
  

Не рекомендуется чистить зубы щеткой, порекомендовать полоскать рот 3% раствором натрия бикарбоната.

• 
  В день исследования взять шпателем немного кала без примеси воды и мочи в чистую, сухую, стеклянную посуду.
  
• 
  На этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, № палаты, цель исследования (кал на скрытую кровь), дату, подпись фельдшера.
  

Задача № 14
Вы - фельдшер ФАПа. К вам обращается пациент 47 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту после еды, периодически возникающую рвоту с остатками непереваренной пищи, приносящую облегчение.

Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
   
2. 
   Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.
   
4. 
   Определите ваши действия в отношении данного больного.
   
5. 
   Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка.
   

Эталон ответа

1. 
   Предположительный диагноз: хронический гастрит с секреторной недостаточностью (тип А), поставлен на основании:
   

• 
  жалоб: умеренные постоянные боли в эпигастрии, «ранние» боли; отрыжка тухлым, поносы; рвота с остатками непереваренной пищи, приносящая облегчение; тошнота, снижение аппетита;
  
• 
  объективного обследования: обложенность языка белым налетом; болезненность живота при пальпации в эпигастральной области.
  

Основные синдромы –диспептический и болевой.

2. 
   Дополнительные обследования:
   

• 
  рентгенологическое исследование желудка (исследование подвижности, величины, формы, состояния слизистой желудка);
  
• 
  эндоскопическое исследование желудка (изучение состояния слизистой, проведение биопсии);
  
• 
  фракционное исследование желудочного сока (изучение секреторной функции желудка).
  

3. 
   Возможные осложнения.
   

• 
  развитие В₁₂ –дефицитной анемии;
  
• 
  малигнизация слизистой;
  
• 
  язвенная болезнь (язва кардиального отдела желудка).
  

4. 
   Действия фельдшера.
   

Направить пациента к терапевту ЦРБ (поликлиники) для подтверждения диагноза и решения вопроса о лечении. Убедить в необходимости постоянного диспансерного наблюдения.

5. 
   Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка.
   

Гастродуоденоскопия – метод эндоскопического исследования желудка и 12-типерстной кишки, который позволяет определить характер и степень изменений в слизистой этих органов, взять кусочек ткани на исследование (на биопсию).

• 
  Рекомендуется последний прием пищи не позднее 21 часа накануне.
  
• 
  Исследование проводится утром, натощак. Во время обследования пациент будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну, поэтому он должен:
  
• 
  принести полотенце с собой;
  
• 
  перед исследованием необходимо снять зубные протезы.