Терапии. ТЕРАПИЯ ЗАДАЧА. Сборник клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 060101 Лечебное дело

• Название: Сборник клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
• Анкор: Терапии
• Дата: 05.06.2022
• Размер: 0.67 Mb.
• Имя файла: ТЕРАПИЯ ЗАДАЧА.doc
• Тип: Сборник; #571254
• страница: 30 из 48

Эталоны ответов

1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  полифагия, полидипсия, полиурия, похудание;
  
• 
  молодой возраст;
  

2) объективные данные :

• 
  сухость и шелушение кожи;
  
• 
  недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки
  

2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.

3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы

4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии

Принципы лечения:

Режим палатный

Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже

4-х раз в день)

Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально.

Использование специальных аппаратов ‑ “искусственная поджелудочная железа” и “искусственная в-клетка”

Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета.

Профилактика:

• 
  рациональное питание;
  
• 
  психическая саморегуляция;
  
• 
  своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы;
  
• 
  ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты.
  

5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 4

Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад.

Объективно: температура 36,6⁰С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .

Эталоны ответов

1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;
  
• 
  пожилой возраст;
  

2) объективные данные :

• 
  сухость кожи, следы расчесов;
  
• 
  избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки
  

2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия.

3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность

4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Режим общий

Диета № 9. Нормализация массы тела

Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии

бигуаниды ‑ силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды ‑ букарбан, оранил, манинил, глюренорм.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций.

Профилактика:

первичная:

• 
  рациональное питание;
  
• 
  физическая активность;
  
• 
  предупреждение ожирения;
  
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;
  
• 
  активное лечение атеросклероза;
  
• 
  своевременное лечение хронического панкреатита;
  

вторичная:

• 
  режим труда и отдыха;
  
• 
  соблюдение диеты;
  
• 
  своевременное и аккуратное применение лекарств.
  

5. Техника подсчета ЧДД ‑ согласно алгоритму действия.

Задача № 5
Вы – фельдшер ФАПа. К Вам обращается женщина 38 лет с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при небольшой физической нагрузке; желание есть мел.

Объективно: бледность кожи и видимых слизистых, кожные покровы сухие, отмечаются трещины в углах рта. Волосы ломкие, ногти «корявые». Пульс 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык малиновый, чистый. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в эпигастральной области, несколько вздут. Стул со склонностью к поносам.
Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
   
2. 
   Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
   
4. 
   Определите Ваши действия в отношении данной больной.
   
5. 
   Подготовьте пациентку к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии).
   

Эталон ответа:

1. 
   Предположительный диагноз: железодефицитная анемия – поставлен на основании:
   

• 
  жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, извращение вкуса;
  
• 
  данных общего осмотра: бледность кожи и слизистых, ангулярный стоматит, ломкость волос, корявость ногтей, глоссит;
  
• 
  обследования сердечно-сосудистой системы: склонность к тахикардии, гипотонии, приглушение тонов сердца;
  
• 
  обследования системы пищеварения: чувствительность при пальпации в эпигастральной области, вздутие живота, склонность к поносам.
  

Основной клинический синдром – анемический, при котором в связи со снижением числа эритроцитов в крови, а также уменьшения содержания железа в эритроцитах возникает гипоксемия и гипоксия, в первую очередь, сердца и мозга.

2. 
   Дополнительные обследования:
   

• 
  общий анализ крови (гипохромия эритроцитов, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз);
  
• 
  обследование у гинеколога (меноррагии, олигоменорреи);
  
• 
  ФГС, рентгенологическое исследование желудка (атрофия слизистой желудка).
  

3. 
   Принципы лечения:
   

• 
  полноценное питание с включением в рацион продуктов, богатых железом: мясо, печень, кровяная колбаса, бобовые, гречневая крупа, яблока, свекла, морковь, томаты, петрушка;
  
• 
  прием препаратов железа, перорально (ферроплекс, феррокаль, феррамид и т.д.) или парентерально (феррум – лек, ектофер).
  

Терапия продолжается до полного восстановления гемоглобина, не мене 3-х месяцев.

4. 
   Действия фельдшера. Направить пациентку к терапевту ЦРБ для уточнения диагноза и назначению лечения.
   

5. 
   Подготовить к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии):
   

• 
  за 3-5 дней до исследования назначить безшлаковую диету;
  
• 
  в течение этих же дней прием карболена по 1,0 4 раза в день;
  
• 
  накануне в обед дают 30,0 касторового масла;
  
• 
  накануне вечером и за 2 часа до исследования ставят высокие очистительные клизмы;
  
• 
  исследование проводят утром натощак.
  

Задача № 6
Вы работаете на ФАПе. К Вам обращается мужчина 57 лет с жалобами на слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке; чувство ползания мурашек, онемения в конечностях; чувство тяжести в эпигастрии, поносы.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, температура 37,2^о. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Язык малиновый, атрофия сосочков языка; живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
   
2. 
   Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
   
4. 
   Определите Ваши действия в отношении данной больного.
   
5. 
   Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию желудка
   

Эталон ответа

1. 
   Предварительный диагноз: В₁₂ – дефицитная анемия поставлен на основании:
   

• 
  жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку;
  
• 
  жалоб, указывающих на поражение нервной системы: парастезии, онемение в конечностях;
  
• 
  жалоб, указывающих на поражение желудка: тяжесть в эпигастрии, поносы как следствие анацидного состояния;
  
• 
  данных осмотра: бледность, желтушный оттенок кожи как результат гемолиза эритроцитов, малиновый язык;
  
• 
  умеренное увеличение печени, болезненность при пальпации в эпигастрии;
  

субфебрильная лихорадка.

При данной анемии идет мегалобластный тип кроветворения. Эритроциты большие, ядерные, легко разрушаются с развитием гемолиза. Анемия гиперхромная.

Основной клинический синдром – анемический, при этом вследствие гипоксемии развивается гипоксия, в первую очередь, мозга и сердца.

2. 
   Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:
   

• 
  общий анализ крови (гиперхромная анемия, наличие мегалоцитов), анизоцитоз, пойкилоцитоз;
  
• 
  ФГС желудка, рентгенологическое исследование желудка (наличие атрофического гастрита;
  
• 
  фракционное исследование желудочного сока (анацидное состояние);
  
• 
  биохимическое исследование крови на билирубин;
  
• 
  осмотр невропатолога.
  

3. 
   Принципы лечения:
   

• 
  полноценное питание с обязательным включением в рацион мясных и молочных продуктов; очень полезна слегка обжаренная печень (источники витамина В₁₂);
  
• 
  парентеральное введение цианиобпаламина под контролем показателей крови; обязательная поддерживающая терапия витамином В₁₂ в течение всей жизни пациента;
  
• 
  при глубокой анемии – трансфузии эритроцитарной массы, плазмозаменителей.
  

4. 
   Действия фельдшера. Обязательное быстрое обращение к терапевту для решения вопроса о госпитализации в терапевтическое отделение.
   
5. 
   Подготовка в рентгенологическому исследованию желудка. Данное исследование позволяет определить форму. величину, подвижность желудка, состояние внутренней оболочки (наличие ядов, опухоли и др.):
   

• 
  за 2-3 дня до исследования – безшлаковая диета (исключить черный хлеб, молоко, овощи, сахар, фрукты);
  
• 
  последний прием пищи – не позднее 20.00 накануне;
  
• 
  если у пациента запоры, то вечером накануне и за 2 часа до исследования – очистительные клизмы. При наличии самостоятельного регулярного стула клизмы не ставят;
  
• 
  исследование проводят утром натощак.
  
• 
  
  

Задача № 7
Вы работаете на ФАПе. Вызваны к женщине 22 лет, которая жалуется на подъем температуры до 39 градусов, ознобы, потливость; снижение аппетита, боли в костях, в животе, головные боли, носовые кровотечения. Заболела остро, подобные симптомы нарастали в течение недели. Причину указать не может.

Объективно: кожные покровы бледные, на коже – «синяки». Лимфоузлы плотные, подмышечные увеличены (размеры от грецкого ореха до куриного яйца), они плотные, безболезненные, не спаяны между собой. Тоны сердца глухие. Пульс=90 ударов в минуту, слабый, ритмичный. АД 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Слизистые полости рта рыхлые, легко кровоточат. Миндалины увеличены, рыхлые. Живот мягкий, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень и селезенка выступают из-под реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное, моча розового цвета. Голени пастозны.