Терапии. ТЕРАПИЯ ЗАДАЧА. Сборник клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
![]()
|
Эталоны ответов1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип Обоснование: 1) данные анамнеза: полифагия, полидипсия, полиурия, похудание; молодой возраст; 2) объективные данные : сухость и шелушение кожи; недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки 2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна. 3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы 4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии Принципы лечения: Режим палатный Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже 4-х раз в день) Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально. Использование специальных аппаратов ‑ “искусственная поджелудочная железа” и “искусственная в-клетка” Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета. Профилактика: рациональное питание; психическая саморегуляция; своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы; ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты. 5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия. Задача 4Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад. Объективно: температура 36,60С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД . Эталоны ответов1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение. Обоснование: 1) данные анамнеза: жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи; пожилой возраст; 2) объективные данные : сухость кожи, следы расчесов; избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки 2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия. 3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность 4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях. Принципы лечения: Режим общий Диета № 9. Нормализация массы тела Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии бигуаниды ‑ силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды ‑ букарбан, оранил, манинил, глюренорм. Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций. Профилактика: первичная: рациональное питание; физическая активность; предупреждение ожирения; диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе; активное лечение атеросклероза; своевременное лечение хронического панкреатита; вторичная: режим труда и отдыха; соблюдение диеты; своевременное и аккуратное применение лекарств. 5. Техника подсчета ЧДД ‑ согласно алгоритму действия. Задача № 5 Вы – фельдшер ФАПа. К Вам обращается женщина 38 лет с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при небольшой физической нагрузке; желание есть мел. Объективно: бледность кожи и видимых слизистых, кожные покровы сухие, отмечаются трещины в углах рта. Волосы ломкие, ногти «корявые». Пульс 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык малиновый, чистый. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в эпигастральной области, несколько вздут. Стул со склонностью к поносам. Задания Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. Расскажите о принципах лечения данного заболевания. Определите Ваши действия в отношении данной больной. Подготовьте пациентку к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии). Эталон ответа: Предположительный диагноз: железодефицитная анемия – поставлен на основании: жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, извращение вкуса; данных общего осмотра: бледность кожи и слизистых, ангулярный стоматит, ломкость волос, корявость ногтей, глоссит; обследования сердечно-сосудистой системы: склонность к тахикардии, гипотонии, приглушение тонов сердца; обследования системы пищеварения: чувствительность при пальпации в эпигастральной области, вздутие живота, склонность к поносам. Основной клинический синдром – анемический, при котором в связи со снижением числа эритроцитов в крови, а также уменьшения содержания железа в эритроцитах возникает гипоксемия и гипоксия, в первую очередь, сердца и мозга. Дополнительные обследования: общий анализ крови (гипохромия эритроцитов, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз); обследование у гинеколога (меноррагии, олигоменорреи); ФГС, рентгенологическое исследование желудка (атрофия слизистой желудка). Принципы лечения: полноценное питание с включением в рацион продуктов, богатых железом: мясо, печень, кровяная колбаса, бобовые, гречневая крупа, яблока, свекла, морковь, томаты, петрушка; прием препаратов железа, перорально (ферроплекс, феррокаль, феррамид и т.д.) или парентерально (феррум – лек, ектофер). Терапия продолжается до полного восстановления гемоглобина, не мене 3-х месяцев. Действия фельдшера. Направить пациентку к терапевту ЦРБ для уточнения диагноза и назначению лечения. Подготовить к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии): за 3-5 дней до исследования назначить безшлаковую диету; в течение этих же дней прием карболена по 1,0 4 раза в день; накануне в обед дают 30,0 касторового масла; накануне вечером и за 2 часа до исследования ставят высокие очистительные клизмы; исследование проводят утром натощак. Задача № 6 Вы работаете на ФАПе. К Вам обращается мужчина 57 лет с жалобами на слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке; чувство ползания мурашек, онемения в конечностях; чувство тяжести в эпигастрии, поносы. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, температура 37,2о. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Язык малиновый, атрофия сосочков языка; живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный. Задания Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. Расскажите о принципах лечения данного заболевания. Определите Ваши действия в отношении данной больного. Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию желудка Эталон ответа Предварительный диагноз: В12 – дефицитная анемия поставлен на основании: жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку; жалоб, указывающих на поражение нервной системы: парастезии, онемение в конечностях; жалоб, указывающих на поражение желудка: тяжесть в эпигастрии, поносы как следствие анацидного состояния; данных осмотра: бледность, желтушный оттенок кожи как результат гемолиза эритроцитов, малиновый язык; умеренное увеличение печени, болезненность при пальпации в эпигастрии; субфебрильная лихорадка. При данной анемии идет мегалобластный тип кроветворения. Эритроциты большие, ядерные, легко разрушаются с развитием гемолиза. Анемия гиперхромная. Основной клинический синдром – анемический, при этом вследствие гипоксемии развивается гипоксия, в первую очередь, мозга и сердца. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: общий анализ крови (гиперхромная анемия, наличие мегалоцитов), анизоцитоз, пойкилоцитоз; ФГС желудка, рентгенологическое исследование желудка (наличие атрофического гастрита; фракционное исследование желудочного сока (анацидное состояние); биохимическое исследование крови на билирубин; осмотр невропатолога. Принципы лечения: полноценное питание с обязательным включением в рацион мясных и молочных продуктов; очень полезна слегка обжаренная печень (источники витамина В12); парентеральное введение цианиобпаламина под контролем показателей крови; обязательная поддерживающая терапия витамином В12 в течение всей жизни пациента; при глубокой анемии – трансфузии эритроцитарной массы, плазмозаменителей. Действия фельдшера. Обязательное быстрое обращение к терапевту для решения вопроса о госпитализации в терапевтическое отделение. Подготовка в рентгенологическому исследованию желудка. Данное исследование позволяет определить форму. величину, подвижность желудка, состояние внутренней оболочки (наличие ядов, опухоли и др.): за 2-3 дня до исследования – безшлаковая диета (исключить черный хлеб, молоко, овощи, сахар, фрукты); последний прием пищи – не позднее 20.00 накануне; если у пациента запоры, то вечером накануне и за 2 часа до исследования – очистительные клизмы. При наличии самостоятельного регулярного стула клизмы не ставят; исследование проводят утром натощак. Задача № 7 Вы работаете на ФАПе. Вызваны к женщине 22 лет, которая жалуется на подъем температуры до 39 градусов, ознобы, потливость; снижение аппетита, боли в костях, в животе, головные боли, носовые кровотечения. Заболела остро, подобные симптомы нарастали в течение недели. Причину указать не может. Объективно: кожные покровы бледные, на коже – «синяки». Лимфоузлы плотные, подмышечные увеличены (размеры от грецкого ореха до куриного яйца), они плотные, безболезненные, не спаяны между собой. Тоны сердца глухие. Пульс=90 ударов в минуту, слабый, ритмичный. АД 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Слизистые полости рта рыхлые, легко кровоточат. Миндалины увеличены, рыхлые. Живот мягкий, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень и селезенка выступают из-под реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное, моча розового цвета. Голени пастозны. |