Сборник ситуационных задач по психиатрии. Сборник ситуационных задач по психиатрии учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического

• Название: Сборник ситуационных задач по психиатрии учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 392 Kb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач по психиатрии.doc
• Тип: Сборник; #556629
• страница: 7 из 11

10. ДЕМЕНЦИЯ

Приобретенное слабоумие (деменция) различается по характеру поражения головного мозга и по вызвавшей его болезни.

По характеру поражения выделяют парциальное (дисмнестическое) и тотальное (глобарное) слабоумие.

Главным признаком парциального (дисмнестического) слабоумия является неравномерность или частичность выпадений, в том числе и мнестических нарушений. Для дисмнестической деменции характерна известная сохранность навыков поведения, личностных установок (ядра личности), затрудненность и замедленность психических процессов, речи, моторики. Ей свойственны эмоциональное недержание, слезливость, беспомощность, легко возникающая растерянность. Расстройство критики выражено нерезко, относительно мало нивелируются особенности психического склада личности.

Тотальному слабоумию свойственны одновременное и выраженное снижение (или распад) всех форм познавательной деятельности, утрата критики к своему состоянию, изменение эмоциональной сферы, потеря или извращение психической активности, стирание индивидуальных особенностей личности.

К разновидностям глобарного (тотального) слабоумия относится паралитическое и сенильное слабоумие. Паралитическое слабоумие характеризуется благодушием, беспечностью или тупой эйфорией, двигательной расторможенностью, облегчением ассоциаций и расторможением низших влечений. При сенильном типе тотального слабоумия отмечаются прогрессирующая амнезия, полная утрата критики, преобладание тупо-безразличного или угрюмо-раздражительного настроения, эмоциональное оскудение. Эти формы тотального слабоумия типичны для определенных заболеваний, сопровождающихся грубоорганическим поражением головного мозга, а именно для прогрессивного паралича и сенильной деменции.

Ряд форм слабоумия различают по вызвавшей его болезни - эпилептическое, шизофреническое слабоумие и др.
ЗАДАЧА.

Больной Г., 78 лет, пенсионер. В течение двух месяцев находится в психиатрической клинике. Требует за собой постоянного ухода. Сам не может найти свою палату, садится на чужие койки, при еде неряшлив, неопрятен. Временами бывает благодушен, смеется, глядя на других больных. Однако чаще раздражителен, гневлив, ругается, замахивается на санитарок, медсестер. За время пребывания в больнице не смог запомнить ни своего врача, ни соседей по палате. Приходящих к нему на свидание родственников также не узнает, не хочет разговаривать с ними, цинично бранится и уходит из столовой, забрав с собой принесенные продукты. Иногда больной становится тревожным, что-то ищет под кроватью, связывает постельное белье в узел и садится на него. Со злобой отталкивает от себя врача, заявляет, что все кругом воры, разбойники, он только что снял с себясапоги, а их украли. Требует, чтобы позвали «милицию», возбуждается, кричит: «Караул!»

Однажды больной был продемонстрирован на лекции студентам. Вот отрывок из записи разговора с ним.

— Иван Тимофеевич, сколько Вам лет?

— 40, или, может быть, 30.

— Так Вы еще молодой человек?

— Какой я тебе молодой, отстань, все вы воры, жулики!...

— А какой сейчас у нас год?

— Наверное, 1961...

— Сколько будет, если к 12 прибавить 8?

— Наверное, 10.

— Иван Тимофеевич, а где Вы сейчас находитесь?

— Я дома, у себя в избе.

— Как Вас здесь кормят?

— Какое кормят! Трое суток не ел. Весь хлеб украли. Вот только сейчас под лавку положил!..

Что это за состояние?
ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Речь идет о тотальном слабоумии (деменция) с глубоким изменением всех сторон личности больного. Резко расстроена память, нарушена способность к элементарному счету, критика к своему состоянию практически отсутствует. Интересы больного до крайности сужены и ограничиваются, в основном, лишь удовлетворением простых биологических потребностей. Утрачена тонкость и дифференцированность эмоциональных реакций, эмоции упрощены, грубы, отсутствует элементарная деликатность, чувство такта. Постоянный оттенок недоброжелательности, эгоистическая направленность интересов в сочетании с нарушением памяти приводят к формированию нестойких и нелепых бредовых идей ограбления. Последний симптом особенно часто возникает у лиц старческого возраста.

11. ДИСМОРФОФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Синдром дисморфомании-дисморфофобии характеризуется обычно триадой М. В. Коркиной, состоящей из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «нос, как у Буратино», «уши как лопухи» и т. д.), бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди на улице пальцем показывают») и пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве.

Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже - сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»). Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка. Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции.

Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований. Поэтому более правомерно в большинстве наблюдений говорить не о дисморфофобии (гр. dys - приставка, означающая расстройство, morphe - форма) - навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (гр. mania - безумие, страсть, влечение).

Ипохондрическому кругу расстройств близок бред физического недостатка - дисморфомания: стойкое, недоступное коррекции убеждение в уродливом строении своего тела, отдельных его частей или неправильных отправлениях организма (дисморфофобия, по терминологии Е. Kraepelin, 1912). При таком расстройстве больные утверждают, что форма и величина их носа, подбородка уродливы, у них слишком низкий лоб, короткие ноги, слишком маленькие (или большие) половые органы и т. д. В других случаях больные уверены, что из их рта постоянно исходит дурной запах, от них пахнет потом, незаметно для себя они выпускают газы и т. п. Все окружающие из-за этого обращают на них внимание, сторонятся, отворачиваются. Никакие доказательства противоположного, попытки разубедить не достигают цели. Такие больные нередко упорно добиваются хирургической операции для устранения своего мнимого недостатка.

Дисморфофобический-дисморфоманический синдром встречается в рамках невротических расстройств, шизофрении.
ЗАДАЧА.

Больной Р., 23 лет. Три года тому назад стал ощущать постоянный неприятный запах от своих ног и из подмышечной области. Затем ему стало казаться, что запах кала, мочи и гнили исходит из половых органов и заднего прохода. Замечал, что будто бы находящиеся рядом с ним люди «поводят носами», отворачиваются. В разговорах окружающих слышались слова: «Запах... Свинья...» Чувствовал себя виноватым, по нескольку раз в день мылся, менял белье, но «запах» не исчезал. В связи с этим не мог находиться среди людей, старался быть в одиночестве. Появились мысли о самоубийстве. Все попытки врача убедить больного в том, что никто из окружающих не ощущает неприятного запаха, больной встречает с полным недоверием, утверждая, что запах чувствуют все, но хотят это от него скрыть.

Что это такое?

ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Дисморфофобический синдром (или дисморфофобия) представляет собой такую форму нарушений психики, когда у больного возникает ложная убежденность в наличии у него каких-либо уродств или нарушений функций того или иного органа. В описанном случае речь идет о бредовой дисморфофобии, поскольку ложная убежденность больного в том, что от него исходит неприятный запах, с самого начала нелепо и грубо искажает понимание реальных событий. Она сочетается с бредом отношения (люди отворачиваются, «поводят носами»), обонятельными галлюцинациями и вербальными иллюзиями (в разговорах окружающих слышатся бранные слова).

Отграничение дисморфофобии от ипохондрического бреда довольно условно. В основном, оно заключается в том, что при бреде имеется тревога, страх за свое здоровье, ожидание неми­нуемой гибели. При дисморфофобии опасения больного направлены вовне и выражаются в том, что «недостаток» или «уродство» якобы замечается окружающими людьми. Отсюда вытекают и бредовые идеи отношения.

12. ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Депрессивный синдром в наиболее типичном виде (так называемая простая депрессия) представлен депрессивной триадой: сниженное, тоскливое настроение (гипотимия), замедленное мышление и двигательная заторможенность. Сниженное настроение может иметь различные оттенки: от чувства грусти, подавленности до глубокой угнетенности или мрачной угрюмости. В более тяжелых случаях преобладает гнетущая, безысходная тоска, которая нередко переживается не только как душевная боль, но и как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, реже головы или конечностей (витальная тоска). Идеаторная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, трудностью сосредоточения, обеднением ассоциаций, жалобами на резкое снижение памяти. Движения больных при этом замедлены, мимика скорбная, заторможенная или застывшая, стремление к деятельности отсутствует. В тяжелых случаях наблюдаются полная обездвиженность, мрачное оцепенение (депрессивный ступор), которое может иногда внезапно прерываться состоянием меланхолического неистовства (raptus melancholicus). Депрессивным состояниям, особенно неглубоким, свойственны колебания депрессии в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением идеаторной и двигательной заторможенности во второй половине дня и вечером. При тяжелых формах депрессий таких колебаний обычно не бывает. Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппетита, функций желудочно-кишечного тракта (запоры); больные худеют, у них расстраиваются эндокринные функции и т. д.

Виды депрессивных синдромов

Депрессия с идеями обвинения - характерны мысли о своей никчемности, неполноценности, происходит депрессивная переоценка прошлого; в более тяжелых случаях возникают сверхценные идеи самообвинения или бред виновности, греховности; о тяжести депрессии свидетельствует суицидальные мысли и тенденции.

Анестетическая депрессия - сопровождается явлениями меланхолической дереализации и деперсонализации вплоть до болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa), мучительного бесчувствия, переживания внутреннего опустошения, утраты любви к близким, исчезновения эмоционального отклика на окружающее.

Ироническая (улыбающаяся) депрессия - улыбка сочетается с горькой иронией над своим состоянием при крайней угнетенности настроения и чувстве полной безнадежности, бессмысленности своего существования.

Слезливая депрессия - депрессия с преобладанием слезливости, недержания аффекта, чувством беспомощности.

Ноющая депрессия – постоянные жалобы на что-либо.

Брюзжащая (угрюмая) депрессия - чувство неприязни ко всему окружающему, отрешенность, раздражительность, угрюмость.

Астеническая депрессия- с пониженным настроением, резкой слабостью, истощаемостью, гиперестезией.

Адинамическая депрессия- с преобладанием вялости, апатии, безучастия, общего снижения жизненного тонуса.

Тревожная депрессия - в картине депрессии значительное место занимают тревога, преобладающая над аффектом тоски, и тревожные опасения; более или менее выраженное двигательное беспокойство.

Ажитированная депрессия -резкое возбуждение со стонами, тревожной вербигерацией, самоистязанием.

Депрессивное возбуждение может сопровождаться страхом, боязливостью, ипохондрическими жалобами или нестойким депрессивным бредом: отдельными идеями осуждения, наказания, гибели, обнищания и т.п.

Бредовая депрессия - депрессивный бред занимает центральное место в структуре депрессивного синдрома и является стойким психопатологическим образованием; это сложный, «большой» депрессивный синдром.

Бредовые расстройства при этом нередко приобретают форму фантастических идей громадности и отрицания (синдром Котара). Существует ряд вариантов этого синдрома: в одних случаях в картине тревожно-бредовой депрессии преобладает нигилистически-ипохондрический бред с идеями распада или полного отсутствия внутренних органов, в других наблюдается депрессивный бред с идеями бессмертия, вечных мучений; иногда фантастический меланхолический бред проявляется в отрицании внешнего мира.

Выделяют и другие варианты сложных депрессивных синдромов, например депрессию с бредом обвинения и осуждения, депрессию с бредом преследования, содержание которого, однако, всегда вытекает из содержания депрессивного бреда. Сложный синдром с выраженным депрессивным аффектом (с чувством страха и тревоги), идеями виновности, осуждения и чувственным бредом преследования, значения, инсценировки носит название депрессивно-параноидного синдрома. На его высоте возможно онейроидное помрачение сознания.

В структуре сложных синдромов депрессия может сочетаться с кататоническими расстройствами, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма.

Наряду с описанными выше формами депрессивных синдромов выделяют так называемые скрытые (маскированные, ларвированные, стертые) депрессии, которые проявляются в первую очередь разнообразными соматовегетативными расстройствами (например, упорными головными болями или крайне мучительными ощущениями в различных частях тела и т. п.). Типично депрессивные симптомы при этом стираются или даже полностью перекрываются вегетативными. Эти состояния относят к депрессивным синдромам на основании их периодичности, суточных колебаний состояния, положительного терапевтического эффекта антидепрессантов, а также более типичных аффективных фаз в анамнезе и нередкого наследственного отягощения аффективными психозами.

Двигательная заторможенность депрессивных больных может быть очень выраженной, вплоть до депрессивного ступора - полной обездвиженности. В ступоре больные сохраняют характерную депрессивную позу и мимику; с ними с трудом, но все-таки можно установить контакт. Чуть заметным кивком головы, иногда даже еле заметным движением век они отвечают, дают понять, что слышат и понимают собеседника. Депрессивное состояние нередко сопровождается бредовыми идеями, главным образом самоуничижения, преследования, нигилистическим бредом. При тяжелой депрессии может наблюдаться симптом болезненной психической: нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa), когда больной перестает по-прежнему чувствовать, любить, эмоцио­нально реагировать на окружающее и от этого глубоко страдает: «Я не видела сына несколько лет, так ждала его, а когда он появился, никакой радости не испытала, это так тяжело».

Депрессивное состояние нередко сочетается с тревогой, при этом больные могут быть очень беспокойны, мечутся, заламывают руки, громко стонут (ажитированная депрессия; лат. agitatus - кричать, возбуждать). Крайняя степень ажитированной депрессии - «тоскливый взрыв» - raptus melancholicus (лат. rapio - хватать). При тяжелых депрессиях нередко наблюдается и деперсонализация.

Депрессивный синдром встречается при реактивных состояниях, инволюционных психозах, органических заболеваниях головного мозга, маниакально-депрессивном психозе, шизофрении.
ЗАДАЧА.

Больная О., 54 лет, инвалид II группы. Находится на лечении в психиатрическом стационаре. В отделении мало заметна, необщительна. Большую часть времени ничем не занята, сидит на своей кровати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тоски и тревоги. При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На глазах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, наплыв бесконечных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разговора врача с больной.

Врач: почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйство, воспитываете внуков. Вашим детям было бы трудно без Вас.

Больная: внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их!

Врач: почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свидании у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке.

Больная: не знаю... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделайте что-нибудь, помогите...

О каком варианте депрессии идет речь?

ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Депрессия у больной сочетается с чувством чрезвычайной тревожности. Тревога по своим проявлениям близка к чувству страха, но отличается от последнего отсутствием определенного объекта, на который она была бы направлена. Тревога заключается в постоянном ожидании какой-то непоправимой беды, катастрофы. В это тревожное чувство больная пытается вложить то или иное содержание, предполагая, что несчастье может случиться с близкими ей людьми, с ней самой. Тревога выражается не только в высказываниях, но, прежде всего, в мимике, в поведении больных. Тревожные больные редко бывают заторможены. Чаще они постоянно в движении, ходят взад и вперед по палате, перебирают руками предметы. Для данной больной характерно именно такое поведение.

Это тревожная депрессия.

13. ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Ипохондрические синдромы (ипохондрия) разнообразны. Чрезмерное внимание к своему здоровью, тревога за него могут выражаться в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, навязчивой боязни заболеть неизлечимой болезнью - навязчивая ипохондрия. В других случаях она заключается в упорных жалобах на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, безнадежной убежденности в заболевании тяжелой болезнью и сопровождается подавленным настроением - депрессивная ипохондрия. Иногда ипохондрия имеет форму твердого убеждения в той или иной неизлечимой болезни и сопровождается системой доказательств этого - паранойяльная ипохондрия или ипохондрический бред толкования. Наконец, она возникает в виде обильных сенестопатий или сенестопатического автоматизма с бредом воздействия, порчи, колдовства, одержимости - параноидная ипохондрия.

Ипохондрический синдром может встречаться при неврозах, психопатиях, шизофрении.