Сборник ситуационных задач по психиатрии. Сборник ситуационных задач по психиатрии учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического
 Скачать 392 Kb.
|
ПРЕДИСЛОВИЕПрактические занятия по общей психопатологии на лечебном, педиатрическом и стоматологическом факультете предусмотрены учебным планом и включают в себя практические задания и самостоятельную работу студентов. Освоение общей психопатологии предусматривает изучение студентами основной симптоматики психических заболеваний. В основе практических занятий по психиатрии находится самостоятельная работа студентов с больными с написанием психического синдрома и последующим клиническим разбором выявленной симптоматики у этого больного на занятиях. Впервые подготовлено учебное пособие посвященное в большей степени практической стороне изучения вопросов раздела «Общая психопатология». Настоящее учебное пособие представляет собой информацию относительно каждого психопатологического синдрома состоящую из трех разделов: теоретическая часть, формулировка задачи и образец правильного ответа. Изложение практических задач и ответов следом за теоретическим материалом будет способствовать оптимальному усвоению темы практического занятия, а также развитию клинического мышления у студентов. 1. АМЕНТИВНЫЙ СИНДРОМАменция. Этому состоянию свойственны растерянность, бессвязность (инкогерентность) мышления, невозможность осмысления окружающего в обобщенном, целостном виде и полный распад самосознания. Речь больных непоследовательна, бессвязна. Бессмысленный набор слов произносится без изменения интонации, без остановки: то шепотом, то громко, то нараспев; нередко отмечается персеверация. Произносимые больным слова имеют преимущественно конкретный, обыденный смысл. Речь прерывается невеселым смехом или всхлипыванием, то и другое быстро истощается. Употребляемые слова и интонации соответствуют преобладающему в данный момент аффекту. Стремительная бессвязная говорливость наблюдается и вне двигательного возбуждения. Возбуждение при аменции довольно однообразное, обычно ограничивается пределами небольшой площади (например, постели). Для него характерны беспорядочное метание (яктация), топтание на одном месте, непрерывные подергивания, вздрагивания, содрогания, искривление и выворачивание всего тела иширокое раскидывание рук. Иногда эти движения напоминают хорею. Временами могут возникать отдельные кататонические расстройства вплоть до ступора. Галлюцинации при аменции немногочисленны, отрывочны; образный бред бессвязен. При временном ослаблении аментивного помрачения сознания наступает успокоение, уменьшается говорливость, становятся явными истощение и подавленность. Полной ясности сознания при аменции не наступает. Вечером и ночью аменция может переходить в делирий. Воспоминаний о периоде аменции не сохраняется. Ряд современных исследователей отрицают самостоятельное существование аменции, считая ее разновидностью делирия. Бывают также своеобразные состояния помрачения сознания с сочетанием отдельных элементов различных синдромов (делирия, аменции) и значительным удельным весом остро возникающих мнестических расстройств. Такие состояния чаще наблюдаются в позднем возрасте (иногда их называют состояниями спутанности сознания). Аментивный синдром в структуре симптоматических психозов возникает обычно тогда, когда острое соматическое заболевание или интоксикация развиваются на фоне предварительного ослабления организма (голодание, крайнее физическое и психическое истощение, предшествующее хроническое заболевание). В связи с этим некоторые авторы рассматривают аменцию как вариант делирия (делирий на «измененной почве»). В последние два десятилетия синдром аменции в его классическом виде практически не встречается [Личко А. Е., 1979]. Чаще наблюдаются аментивноподобные состояния. Наиболее удачным представляется обозначение таких состояний как астенической спутанности [Мнухин С. С, 1963; Исаев Д. Н., 1964]. Их определяет сочетание растерянности с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления. Глубина помрачения сознания постоянно и быстро изменяется, становясь то большей, то меньшей под влиянием утомления или отдыха соответственно, а иногда и спонтанно. Во время беседы обычно удается получить правильные ответы только на первые вопросы, затем ответы становятся сбивчивыми и путаными; после отдыха способность отвечать собеседнику на короткое время восстанавливается. При аментивноподобных состояниях ориентировка в окружающем неполная. Отмечаются отрывочные идеи отношения, преследования, ипохондрические высказывания, отдельные эпизодические галлюцинации. Эмоции отличаются крайней лабильностью: аффект страха, тревоги, тоскливость, растерянность быстро сменяют друг друга. Для этих состояний наиболее характерны выраженная астения и истощаемость психических процессов при малейшем напряжении. Астеническая спутанность отличается от аменции не только меньшей глубиной помрачения сознания, но и крайней изменчивостью состояния - быстрыми колебаниями от глубокого помрачения сознания до почти полного его прояснения. Многие зарубежные авторы [Conrad К., 1960; Scheid W., 1960] отмечают, что синдромы экзогенного типа реакций, описанные К. Bonhoeffer, сейчас в чистом виде почти не встречаются, а преобладают своеобразные «сплавы» (Scheid W.), переходы от одного синдрома к другому. Довольно часто, особенно у больных пожилого возраста, бывают состояния спутанности с элементами различных синдромов экзогенного типа. Такие состояния английские психиатры обозначают как «состояния спутанности» (confusional states), американнские - как «острый мозговой синдром» (acute brain syndrom), немецкие - как «острые состояния спутанности» (acute verwirrtheis-zustande). Аменция наблюдается при тяжело протекающих соматических заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза, при присоединении к хроническим соматическим заболеваниям интеркуррентной инфекционной патологии, в остром периоде энцефалитов, при злокачественном нейролептическом синдроме, реже при интоксикациях. ЗАДАЧА. Больная С., 30 лет. Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое состояние крайне изменчиво. Временами возбуждена, мечется в постели, срывает с себя белье, принимает страстные позы. Выражение лица тревожное, растерянное, внимание фиксируется на случайных предметах. Речь бессвязна: «Вы отняли у меня крошку.. Стыдно... Вы думаете с Ваней жить, а нужно с богом.... Я черт, а не бог... Вы все с ума сойдете... У меня торможение... Аминазин, а потом в магазин...» и т. д. Из отдельных отрывочных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, идущие откуда-то снизу, крики и плач детей.. Настроение меняется: от глубоко угнетенного до восторженно-эйфорического. Вместе с тем, легко озлобляется, угрожает выколоть глаза. Состояние возбуждения неожиданно сменяется глубокой прострацией. Больная умолкает, бессильно опускает голову на подушку, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. В это время удается вступить с ней в контакт, получить ответ на простые вопросы. При этом оказывается, что больная не знает, где она находится, не может назвать текущую дату, месяц, путает время года, не может дать почти никаких сведений о себе и о своей семье. При кратковременной беседе быстро истощается и перестает отвечать на вопросы. Определите ведущие симптомы, назовите синдром. ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА. У больной наблюдается аментивный синдром. Он характеризуется помрачением сознания с нарушением способности ориентироваться в месте, времени и собственной личности. На фоне нарушенного сознания возникает беспорядочное возбуждение. Речь больной также бессвязна (инкогеррентна). Столь же отрывочны и бессистемны ее галлюцинаторные переживания. Однако несмотря на хаотичность и разрозненность внутренних переживаний, поступков и речи, они постоянно насыщены эмоциями, которые калейдоскопически сменяют друг друга. Внимание больной пассивно привлекается на миг случайными предметами, но связать их воедино, а, следовательно, и разобраться в окружающей ситуации, понять свое отношение к ней больная не может. Вся эта симптоматика развертывается на фоне тяжелой психической и физической слабости, астении. |