Сборник задач по акушерству и гинекологии Учебное пособие
 Скачать 387 Kb.
|
|
ТЕМА 41: «ОСТРЫЙ» ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ. ЗАДАЧА 125. Больная 24 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, слабость, головокружение, тошноту, рвоту, частое мочеиспускание. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесенные заболевания не отмечает. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные, регулярные, умеренные. Последняя менструация 16 дней назад. Замужем. Беременностей - 2, обе закончились медицинским абортом в сроке 8-9 недель, без осложнений. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. АД-115/70 мм. рт. ст. Пульс - 78 в мин., удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно, В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена. Бимануально: Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров. Слева придатки не определяются, справа в области придатков резкая болезненность, пастозность. Движение за шейку болезненно. Параметрии свободны, своды на обычном уровне. ДИАГНОЗ? МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ? ЗАДАЧА 126. В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет с жалобами на сильные боли внизу живота схваткообразного характера, слабость, головокружение, затемнение сознания. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесенные заболевания отрицает. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 дней, через 30 дней, малоболезненные, умеренные. Последняя менструация 2 недели назад, прошла нормально. Замужем. Беременностей -6. Роды - 1, нормальные. Медицинских абортов - 5. Последняя беременность год назад закончилась абортом, который осложнился острым эндометритом, двусторонним сальпингоофоритом, лечение проводилось в условиях стационара. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела внезапно. Ночью появилась резкие боли в правой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку, в правое подреберье, правое плечо, головокружение. ОБЪЕКТИВНО: Кожа, видимые слизистые оболочки бледные. В легких и сердце патологии не найдено. АД - 90/60 мм. рт. ст. Пульс -120 в мин., слабого наполнения. Живот слегка вздут, щадяще участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в отлогих частях. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки бледная, цилиндрической формы, зев щелевидный. Выделения слизистые. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки из-за резкой болезненности определить не удается. Задний свод опущен. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? ЗАДАЧА 127. Беременная 20 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на приступообразные боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были 2,5 месяца назад. Первая беременность протекала без осложнений. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Ночью внезапно появились боли внизу живота, рвота, по поводу чего доставлена в отделение. ОБЪЕКТИВНО: Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы, слизистые оболочки бледные. Температура 37,6 градусов. АД - 110/70 мм. рт. ст. Пульс - 96 в мин., ритмичный. Язык обложен, суховат. В легких и сердце патологических изменений нет. Живот слегка вздут в нижнем отделе, болезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга слабо положительный в нижних отделах живота. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища цианотична, патологически не изменена. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 10 недель беременности, размягченное, смещено вправо и кпереди. Справа придатки не определяются. Слева и сзади от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 12 х 12 см, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, болезненное при пальпации, особенно при смещении опухоли. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? ЗАДАЧА 128. Больная 35 лет доставлена машиной скорой помощи в отделение с жалобами на острые боли внизу живота, больше справа, тошноту, рвоту, головокружение. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесенные заболевания: корь, ангина, тонзилэктомия в 7 лет. Менструации с 12 лет, умеренные, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные. Последние менструации 10 дней назад. Замужем. Беременностей -5. Родов - 2, в срок, без особенностей. 3 артифициальных аборта, без осложнений. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Во время профосмотра полгода назад обнаружено опухолевидное образование размерами 7 х 6 см. Была предложена операция, от которой больная отказалась. Заболела внезапно, после физического напряжения появились острые боли в правой подвздошной области с иррадиацией в бедро, поясницу. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. В легких и сердце патологии не выявлено. АД - 120/80 мм. рт. ст. Пульс - 92 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Молочные железы мягкие. Лимфоузлы не увеличены. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, здесь же имеется небольшое напряжение мышц. Симптом Щеткина – Блюмберга слабо положительный в правой подвздошной области. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный. Слизистая вокруг не изменена.Выделения молочные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, при смещении отмечается болезненность. Слева придатки не определяются. Справа в области придатков пальпируется нечёткоконтурное, вялое образование, болезненное при исследовании, размерами 5 х 4 см, ограниченно подвижное. Параметрии свободны, своды глубокие, правый несколько уплощен. ДИАГНОЗ? ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ОШИБКИ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ НАБЛЮДЕНИИ БОЛЬНОЙ? ЛЕЧЕНИЕ? ЗАДАЧА 129. Больная 22 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли внизу живота, мажущиеся кровянистые выделения. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 14 лет, установились сразу. Последние были 2 месяца назад. Утром появились кровянистые выделения из половых путей. Родов не было, абортов 2, медицинские. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 80 в мин., АД 115/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в нижних отделах. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая цианотичная, выделения кровянистые в небольшом количестве. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки слегка больше нормы, плотноватой консистенции, безболезненное. Слева и сзади от матки определяется образование ретортообразной формы, размерами 4 х 6 см, мягковатой консистенции, болезненное. Правые придатки не определяются. Параметрии свободны, задний свод сглажен, слегка болезнен. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? ЗАДАЧА 130. Больная доставлена в гинекологическое отделение на носилках. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела внезапно утром, появились боли внизу живота, отдающие в задний проход, была однократная рвота. Последние месячные 2 месяца назад. Беременной себя не считает. Не замужем. Половая связь случайная. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм. рт. ст. Температура нормальная. Живот правильной формы, нижние отделы отстают в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность в нижних отделах живота, при перкуссии отмечается притупление. В ЗЕРКАЛА: Слизистая входа во влагалище цианотична. Шейка матки конической формы, зев овальный. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки слегка больше нормы, обычной консистенции, при движении отмечается резкая болезненность. В области правых придатков тестоватость, болезненность. Задний свод сглажен, болезненный. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? ЗАДАЧА 131. Больная 29 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 месяца назад. Замужем с 21 года, брак первый. Было 4 беременности. Первая закончилась нормальными срочным родами, без осложнений, остальные - искусственными абортами. Четвёртый аборт при сроке 10-11 недель, осложнился воспалением придатков матки. В больнице лежала 3 недели. Периодически лечится амбулаторно по поводу хронического воспаления придатков. Беременности больше не наступали. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Задержка сопровождалась небольшой тошнотой, нагрубанием молочных желез. В 6 часов утра появились резкие боли в животе, сопровождавшиеся головокружением, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Боли с иррадиацией в прямую кишку. ОБЪЕКТИВНО: При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Больная апатична, несколько заторможена, жалуется на резкую слабость и головокружение. Пульс 112 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Дыхание учащенное (32 в мин.). Температура тела 37,70. АД 80/55 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот несколько напряжён, резко болезнен при пальпации, особенно в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии в нижних отделах живота определяется притупление, при перемещении больной на бок границы притупления смещаются. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные своды не изменены. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, цианотична, зев щелевидный, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения. БИМАНУАЛЬНО: Матка отклонена кпереди, несколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненна при смещении. Справа в области придатков определяются образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, резко болезненное при исследовании. Слева придатки определить не удается. Задний свод сглажен, резко болезнен при пальпации. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ? ЗАДАЧА 132. Больная поступила в стационар с жалобами на резкую слабость, неоднократные обмороки, сильные боли в животе, иррадиирующие в задний проход. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 15 лет, без особенностей. Последние нормальные менструации 2 месяца назад. ОБЪЕКТИВНО: Больная бледна. Пульс 120 в мин., нитевидный. АД 65/35 мм. рт. ст. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы не изменены. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки и стенки влагалища без особенностей. Выделения из шеечного канала кровянистые, темного цвета. БИМАНУАЛЬНО: Влагалище рожавшей женщины. Матку и придатки пальпировать не удается из-за резкой болезненности. Выраженное выпячивание заднего свода и болезненность его. ДИАГНОЗ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? ЗАДАЧА 133. Больная 23 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота и в области прямой кишки. ИЗ АНАМНЕЗА: Заболела утром, после акта дефекации, был обморок, однократная рвота. В течение недели отмечала скудные темно - кровянистые выделения. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Замужем. Были 1 роды, осложнившиеся эндометритом. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые слегка бледноваты. Температура 36,40. Пульс 96 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм. рт. ст. Живот правильной формы, болезненный, в нижних отделах отмечается притупление звука при перкуссии справа в подвздошной области. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Наружные половые органы без особенностей. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища и шейки матки синюшные, из наружного зева скудные кровянистые выделения. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, мягковатой консистенции, болезненное при движении. В области правых придатков пальпируется небольшая тестоватость. Задний свод влагалища резко болезнен, выпячен. Область левых придатков без особенностей. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Тема 42: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЗАДАЧА 134. Больная 52 лет, жалобы на затрудненное мочеиспускание, периодические запоры, чувство инородного тела в области наружных гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструальная функция больной без патологий, менопауза 1 год. Беременностей 4, 2 родов, масса детей при рождении 4000г. и 4200г., производилась перинеотомия. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные гениталии развиты правильно, пароуретральные ходы не изменены. На коже промежности рубец. Половая щель зияет, при натуживании из нее выходит грыжевой мешок, в котором пальпируется шейка матки. Область наружного зева без патологии, отделение серозное. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, без болезненное, придатки не определяются. ДИАГНОЗ? ОБСЛЕДОВАНИЕ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? ЗАДАЧА 135. Пациентка 25 лет, жалобы на невынашивание беременности (в анаменезе - 3 самопроизвольных выкидыша в сроке 6-7 недель) В зеркалах: Во влагалище перегородка, слева и справа от нее две шейки матки. БИМАНУАЛЬНО: Пальпируются два тела матки нормальных размеров и плотности, без болезненные, область придатков без патологии. Диагноз? Обследование? Лечение? Задача 136 Пациентка 12 лет, жалобы на ноющие распирающие боли внизу живота , повышение температуры тела до 38 С. Анамнез: родилась в срок. Объективно: правильного телосложения. Рост, молочные железы, оволосение - возрастная норма. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты соответственно возрасту. В зеркалах: Девственна, однако отверстие гимена отсутствует,отмечается выпячивание гимена в сторону наружных половых органов, пальпация болезненна. Диагноз? Обследование? Лечение? Задача 137 Пациентка 20 лет, жалобы на отсутствие месячных. Объективно: Правильного телосложения, вторичные половые признаки развиты хорошо. Оволосение на лобке, подмышечных впадинах N. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: Влагалище отсутствует. Ректоабдоминально: Тело матки не пальпируется, область придатков - без патологии. Диагноз? Обследование? Лечение? Задача 138 Пациентка 65 лет, жалобы на учащенное мочеиспускание, нектурию до 5 раз за ночь, частые позывы к мочеиспусканию, чувство инородного тела во влагалище, склонность к запорам – в течение последних 2 лет с тенденцией к усилению вышеописанных симптомов. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, нормального питания. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. При натуживании влагалищная часть шейки матки выходит за пределы вульварного кольца на 4 см. Бимануально: Тело матки нормальных размеров, придатки не определяются. Диагноз? Обследование? Лечение? Задача 139 Пациентка 60 лет, жалобы на непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке (кашель, подъем тяжести). Из анамнеза - родов - 4 , последние осложнились разрывом промежности 3 степени. Объективно: Правильного телосложения, повышенного питания, варикозное расширение вен нижних конечностей. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. На промежности – рубец, заживший вторичным натяжением. Бимануально: Тело матки нормальных размеров, область придатков без особенностей. Диагноз? Обследование? Лечение? Задача 140 Пациентка 16 лет, жалобы на отсутствие менструаций и невозможность половой жизни. Из анамнеза: В течение последнего года, через равные промежутки времени 27-28 дней беспокоят сильные боли внизу живота, попытки к половой жизни около года. Объективно: Правильного телосложения, фенотип - женский Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище отсутствует, в области входа-слепое углубление на 2 см. ректально: Над лоном пальпируется увеличенная до 6 недельной беременности, ограниченно подвижная матка шаровидной формы, умеренно болезненная, придатки – без особенностей. Диагноз? Обследование? Лечение? Задача 141 Пациентка 23 лет, жалобы на отсутствие менструаций, постоянные боли внизу живота, усиливающиеся ежемесячно на несколько дней. Эти боли начались в 16 лет и в период усиления приобретали схваткообразный характер. Половая жизнь с 22 лет. Объективно: Состояние удовлетворительное, правильного телосложения, фенотип женский, вторичные половые признаки развиты правильно. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: имеется слепой мешок влагалища глубиной 2 см. Бимануально и РЕКТАЛЬНО: определяется конусовидная шейка матки нормальной величины, тело матки до 6 недельной беременности, с обеих сторон от матки пальпируются опухолевидные образования овальной формы, размерами 5х3 см, тугоэластической консистенции, слегка болезненные при исследовании. Диагноз? Обследование? Лечение? |