Задача. Задачи гинекология
 Скачать 225 Kb.
|
|
ЗАДАЧИ ГИНЕКОЛОГИЯ Задача 1 Больная, 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные кровяные выделения. Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет в браке без предохранения. Беременностей в течение 8 месяцев не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела 3 месяца назад, когда появились бели и контактные выделения. Общее состояние удовлетворительное. По органам без особенностей. При осмотре шейки матки при помощи зеркал - поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко красного цвета, зернистая, покрытая гноевидными слизистыми выделениями, размером 2x2 см. При влагалищном исследовании - пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка и придатки - без особенностей. Выделения - бели с примесью крови. Диагноз? План ведения? Д-з: Эктопия шейки матки, эндоцервицит. Тактика – мазки с поверхности шейки и из цервикального канала на атипичные клетки (цитология) и для микробиологического исследования, пробы Шиллера и с уксусной кислотой. При подозрении на злокачественный процесс – дополнительные методы исследования: расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, выскабливание слизистой канала шейки матки, гистологическое исследование. Лечение – консервативное – снять воспаление влагалища, шейки и цервикального канала, улучшить трофику и подготовить к другому виду лечения (диатермокоагуляции или диатермоконизации, криохирургия, лазер). П/восп.терапия – влагалищные таблетки «Клион-Д» 1 раз в день № 10. Для лечения эктопии без деформации шейки – электрокоагуляция, лазер, криохирургия. Задача 2 Больная, 29 лет, поступила с жалобами на повышение температуры, общую слабость, боли внизу живота. 8 дней назад произведен искусственный аборт, выписана на следующий день после аборта. При обследовании: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, температура 38,2 0С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала - обильные гноевидные выделения. При пальпации - шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не определяются. Своды глубокие. Диагноз? План ведения? Д-з: Острый метроэндометрит. План ведения: провести УЗИ – при выявлении большого количества содержимого в матке предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки под наркозом. При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока. Микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемогоПромывание полости матки р-рами антисептиков и а/б. Раннее назначение а/б широкого спектра – (в соответствии с результатами микробиологического исследования) не менее 2 а/б в максимальных дозах, например: - кефзол 4,0 г/сут + оксациллин 4,0г/сут; ампициллин 4,0 г/сут + гентамицин по 40 мг 2 раза/сут Одновременно с а/б – назначение СА препаратов (10% этазол натрия в/в по 10 мл 2 раза в сут), метранидазол по 500мг – 2 раза в сут. Для профилактики кандидоза – дифлюкан и др. Иммунотерапия (по показаниям): гипериммунная антимикробная плазма ч/день по 250 мл 4-5курсов, антистафилококковый гамма-глобулин или Ig в/м по 5 мл ч/день (4-5 курсов), декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней. Многокомпонентная гидратационная терапия коллоидно-осмотическими р-рами (1:1), витамины С и В группы. Задача 3 Больная, 26 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингоофорит в течение 6 лет с частыми обострениями, по поводу которых неоднократно лечилась в стационаре. Заболела несколько дней назад после переохлаждения. При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, температура 37,6. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании - смещение за шейку матки резко болезненно, тело матки нормальных размеров, ограничено подвижно, чувствительно при пальпации. Правые придатки не определяются. Слева и несколько кзади пальпируется образование, ограничено подвижно, резко болезненно, плотной консистенции, с участками размягчения, размером 4x9 см, влагалищные своды уплощены. Диагноз? План ведения? Д-з: Обострение хр. сальпингоофорита. Тубоовариальное образование. План ведения – 1) окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею – один из основных возбудителей – выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ) 2) посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных методов провокации) 3) кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель) 4) лапароскопия - осн.метод при неясной клинике 5) УЗИ (в т.ч. для диф.ДS) 6) ХГ – дифDS с эктопической беременностью 7) общие анализы (кровь, моча) Если подтверждается ВЗОМТ – а/б терапия ампициллин в/м – 4г/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия Хирургическое вмешательство – при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов (лапароскопическая – односторонняя сальпингоофорэктомия) Задача 4 Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, высокую температуру. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация - 2 дня назад. Заболела остро после случайной половой связи. Появились боли внизу живота, озноб, температура 39*С. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании матки и придатков четко не контурируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные, гноевидные. Диагноз? План ведения? Д-з: Острый сальпингоофорит клинически специфической (гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом. План ведения – см №3 +а/б терапия острых ВЗОМТ: - доксициклин 100мг в/в 2 раза в день + цефокситин (2 мг в/в 4 раза в день) клиндамицин (600 мг в/в 4 раза в день) + гентамицин (2 мг/кг в/в) доксициклин + метранидазол 1,5 мг/кг в/в 3 раза в день Критерий излеченности гонореи – отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов. Задача 5 Больная 23 лет. Жалобы на обильные бели, зуд, жжение. Заболела 5 дней назад после полового сношения. Менструальный цикл не нарушен. Температура нормальная, пульс 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища резко гиперемирована, выделения обильные, желтовато-зеленого цвета, пенящиеся. При влагалищном исследовании: движения за шейку матки болезненные, матка и придатки без особенностей. Диагноз? План ведения? Д-з: Кольпит(трихомониаз). План ведения – посев слизи из цервикального канала, микроскопия нативного препарата. При подтверждении д-за – лечение обоих партнеров. Местное лечение не рекомендуется, т.к. трихомонады могут персистировать экстравагинально и м.б. рецидив после локальной терапии. Лечение – метронидазол 250 мг 3 раза в дель – 7 дней или 2 г метронидазола однократно (peros).( аналоги – орнидазол, тинидазол, «Тиберал») Задача б Больная, 31 года, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела. Менструации с 14 лет нерегулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет без предохранения. В 14 лет перенесла плеврит. В течение 3 лет беспокоят боли внизу живота, усталость, временами субфебрильная температура. Дважды - стационарное лечение по поводу воспаления придатков матки. Влагалищное исследование: матка болезненная при тракции, нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Параметрии уплотнены и укорочены. Больной назначен курс антибактериальной терапии ампиоксом + метронидазол. В течение недели состояние больной продолжает ухудшаться, нарастают боли, температура тела не снижается, в связи с чем произведена диагностическая лапароскопия. При осмотре обнаружено: в брюшной полости 200 мл серозного выпота, Спаечный процесс. Маточные трубы укорочены и утолщены, на их поверхности - кальцинаты, по брюшине - просовидные высыпания. Диагноз? План ведения? Д-з: Обострение хр. сальпингоофорита специфической (гонорей ной) этиологии. Пельвиоперитонит. Первичное бесплодие План ведения: подтверждение д-за –кожные туберкулиновые пробы (Манту в/к, п/к - р-я Коха) микроскопия перитонеального выпота в мазках (окраска по Цилю-Нильсену, люминесцентная микроскопия) бактериологический метод (выделение возбудителя – посев на питательные среды) серологический метод (РСК, РНГА, РП в геле, РА, РПГА по Бойдену) оценка иммунного статуса Лечение стандартными схемами, например Изониазид (15мг/кг/сут) + рифампицин (500мг 1 раз/сут) +ПАСК Комб.препарат – «Рифатер»(рифампицин 120мг + изониазид50мг + пиразинамид 300мг) – по4-6 таблеток в день в течение 2 месяцев, в последующие 4 месяца – «Рифанаг» Задача 7 Больная, 25 лет, обратилась в гинекологическое отделение по поводу бесплодия. Менструации с 13 лет нерегулярные, скудные. Половая жизнь с 20 лет без предохранения, не беременеет. В 21 год перенесла туберкулезный плеврит. Произведена метросальпингография для определения проходимости маточных труб. На МСГ: сегментированные маточные трубы в виде «жемчужного ожерелья» с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах. Диагноз? План ведения? Д-з: Туберкулез экстрагенитальный. Вторичный туберкулез придатков матки. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Первичное бесплодие. План ведения – см.№6 Задача 8 Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические, кровяные выделения. Рост 155 см, вес 112 кг, Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет. АД 180/110 мм рт. ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровяные выделения из цервикального канала. По поводу ациклических кровяных выделений, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений от нормы нет. Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и тела матки. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Диагноз? Тактика врача? Д-з: Дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия. ГБ 3 степени, Х стадии. СД 2 типа. Ожирение 3 степени. Тактика – лечение этого состояния (предрак эндометрия) в перименопаузальном периоде преимущественно медикаментозное: циклический прием медроксипрогестерона ацетата (МПА) (10-20 мг в течение 10-12 дней ежемесячно) или МПА-депо (3 курса по 200мг в/м каждые 2 месяца) в течение 3-6 мес. Повторное проведение биопсии через 3-6 месяцев. Гистерэктомия оправдана либо у женщин с персистирующей гиперплазией после лечения гестагенами, либо у женщин с тяжелой атипичной аденоматозной гиперплазией. Задача 9 Больная 56 лет поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Постменопаузальный период 6 лет. В анамнезе миома матки малых размеров. Последнее посещение гинеколога 5 лет назад. Предположительный диагноз? План обследования? Д-з: Миома матки. Подозрение на рак эндометрия? Тактика – полное клинико-лабораторное обследование: пальпация живота, влагалищное исследование, бимануальное исследование, общие анализы (на предмет анемии, гипопротеинемии и др. проявлений паранеопластического синдрома), УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией, биопсия эндометрия, рентген грудной клетки, м.б. показана гистероскопия и гистерография. Задача 10 Больная 47 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений от нормы нет. Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и тела матки. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Диагноз? Тактика врача? Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия. Тактика – см.№8 Задача 11 Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Последняя, нормальная менструация 2 года назад. В течение последних двух лет страдает кровотечениями после задержки менструации на 2-3 месяца. Консервативного лечения не проводилось из-за непереносимости гормональных препаратов. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9 недельного срока беременности плотная, бугристая матка, придатки с обеих сторон не определяются. Из цервикального канала умеренные, кровяные выделения. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии клеток. Диагноз? План ведения? Д-з: ДМК перименопаузального периода. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия. Миома матки. Тактика – Экстирпация матки с придатками, т.к. имеется атипия клеток, большая миома, кроме того, больная не переносит гормонотерапии. Задача 12 Больная 45 лет предъявляет жалобы на ациклические, кровяные выделения. По данным УЗИ - гиперплазия эндометрия. Предположительный диагноз? План обследования? Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия. Тактика – обследование: тщательный сбор анамнеза общие анализы анализ крови на гормоны (в основном на уровень эстрогенов) проба с прогестагенами – оценить секрецию эстрогенов влагалищное исследование, бимануальное исследование исследование эндометрия (аспирационная биопсия эндометрия с целью гистологического исследования, РДВ с гистологией) – выявление типа гиперплазии гистероскопия (при необходимости) Задача 13 Больная 45 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие больную в течение 3-х недель, возникшее после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, установились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней умеренные, б/болезненные. В течение последних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций, а затем менструации обильные и продолжительные. К врачу не обращалась. При гинекологическом исследовании органических изменений не обнаружено. Диагноз? План ведения? Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия? Климактерический синдром. Тактика – полное обследование (анамнез, общие анализы, кровь на эстрогены, УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией). По-видимому, кровотечение в перименопаузе у женщины вызвано несбалансированной секрецией эстрогенов. Ежемесячная терапия прогестинами в виде курсов (МПА) компенсирует действие эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Для купирования приливов можно попробовать начать терапию с растительных препаратов, например, «Климадинон». Задача 14 Больная 15 лет, доставлена в стационар машиной «СП» 22 марта с диагнозом: подострый, двухсторонний сальпингоофорит и жалобами на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, утром 22 марта в левой подвздошной области, затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя, нормальная менструация с 28 февраля по 6 марта. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При двуручном ректо - абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и левый боковой свод умеренно болезненные. Диагноз? Диф.диагноз? План ведения? Д-з: Апоплексия яичника. Диф.д-з при острой боли внизу живота необходимо проводить с воспалительными заболеваниями малого таза, патологией придатков (перекрут ножки объемного образования яичника, перекрут ножки параовариальной кисты), с овуляторной болью, заболеваниями ЖКТ (о. аппендицит, о. дивертикулит, заболеваниями МП (о. цистит, о.пиелонефрит, почечная колика), осложнениями беременности (прервавшаяся внематочная, угрожающий, неполный аборт). Тактика обследования: анамнез общих заболеваний, гинекологический, с чем связывает начало заболевания (менструация, половой акт и т.д., было ли раньше подобное) общие анализы (кровь - лейкоциты, Hb, СОЭ; общий анализ мочи, ХГ в сыворотке) мазок из цервикального канала (диагностика гонореи, хламидиоза) УЗИ малого таза Пункция через задний свод под контролем УЗИ (при наличии значительного количества свободной жидкости) При неясной картине – лапароскопия Хирургическое лечение показано при: 1) апоплексии яичника при условии положительной ортостатической пробы (АД), более 12% объемной доли эритроцитов в жидкости из дугласова пространства при кульдоцентезе; 2) перекруте ножки объемного образования придатков; 3) тубоовариальномо образовании; 4) внематочной беременности Операции по возможности выполняются лапароскопически (сразу после диагностической лапароскопии). Консервативно лечат ВЗОМТ. Задача 15 Больная, 16 лет, поступила в стационар 19 марта по направлению врача ЖК с жалобами на боли в правой подвздошной области, головокружение, тошноту, однократную потерю сознания, которые появились внезапно. Последняя менструация с 10 по 17 марта с задержкой на 6 дней. При осмотре: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Перитониальных симптомов нет, АД 100170 мм рт ст., пульс 100 ударов в минуту. При двуручном, влагалищно-абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Справа определяется несколько увеличенный, безболезненный яичник. Слева область придатков болезненная. Своды свободные, глубокие, болезненные. |