Задача. Задачи гинекология
 Скачать 225 Kb.
|
|
Диагноз? Дополнительные методы исследования? Диф.диагноз? Тактика ведения? Д-з: Апоплексия яичника? Внематочная беременность? Тест на ХГ Диф.д-з, тактика - см №14 (операция при апоплексии – клиновидная резекция яичника). Задача 16 Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, на момент поступления задержка менструации на 4 недели. Заболела остро: появились схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. При осмотре: кожные покровы бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании смещения шейки матки резко болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего свода, выделений из половых путей нет. Диагноз? План ведения? Д-з: внематочная беременность. Прерывание по типу разрыва маточной трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Диф.д-з – см№14 Тактика – общие анализы + ХГ, УЗИ, лапароскопия и операция (сальпингэктомия). Задача 17 Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Без проведения дополнительных методов обследования был произведен аборт по желанию пациентки. После выскабливания кровяные выделения из половых путей продолжались. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. Предполагаемый диагноз? План дальнейшего обследования? Д-з: Состояние после мед.аборта. Прогрессирующая эктопическая беременность? Тактика: обследование женщины: общие анализы + ХГ, влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, УЗИ малого таза, лапароскопия. При подтверждении эктопической беременности – оперативное лечение. Задача 18 Больная 27 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на скудные, кровяные выделения из половых путей в течение 10 дней после задержки менструации на 12 дней. В анамнезе вторичное бесплодие 7 лет. Общее состояние удовлетворительное, пульс 74 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт ст., живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. При гинекологическом осмотре матка несколько больше нормы, безболезненна при пальпации, слева и сзади от матки определяется нечеткое образование 4хб см мягкой консистенции, болезненное при исследовании, правые придатки несколько утолщены, безболезненны при пальпации, своды свободные. Диагноз? План обследования и ведения. Д-з: Внематочная беременность. Начавшееся прерывание по типу трубного аборта. Обследование и ведение - ХГ в сыворотке, общие анализы (кровь, моча), УЗИ, лапароскопия с последующей операцией. Задача 19 Больная, 33 года, жалобы на схваткообразные боли в левой подвздошной области, головокружение, задержку менструации на 2 недели. Вчера внезапно появились острые боли внизу живота, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания. При осмотре найдено: кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт ст., живот болезненный в нижних отделах живота, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании матку и придатки четко определить невозможно из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод сглажен, выделения кровяные, скудные, темного цвета. Диагноз? Тактика? Дополнительные методы исследования? Д-з: Прерывание внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы. Кровотечение. Тактика – общие анализы (резус, группа крови, Hb, коагулограмма, Ht), экстренная лапароскопия, операция – сальпингэктомия, санация бр.полости. Т.к. имеет место геморрагический шок – одновременно с другими реанимационными мероприятиями начинают проводить гемотрансфузию (можно реинфузию), СЗП, эр.массу. Задача 20 Больная 29 лет. Первичное бесплодие (в браке 4 года). Задержка менструации на 4 недели. Жалоб нет. При ручном влагалищно-обдоминальном исследовании смещение шейки матки безболезненное, тело матки несколько увеличено, мягковатое, справа утолщенные мягковатые придатки, своды свободные, безболезненные, выделения светлые. Диагноз предположительный? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? План обследования? Д-з: Беременность внематочная (предположительно трубная). Диф.д-з с маточной беременностью, внематочной беременностью другой локализации, пузырным заносом, ДМК репродуктивного периода. Тактика – анализ крови на ХГ, трансвагинальное УЗИ. Задача 21 Больная, 26 лет, доставлена в стационар машиной «СП» 1 апреля с диагнозом: Острый живот. Жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, общую слабость, головокружение. Из анамнеза: 6 месяцев назад диагностирована киста левого яичника. В течение 2-х месяцев принимала оральные контрацептивы. Последняя менструация с 15 по 20 марта. Кожные покровы и слизистые бледные, температура 37.0 С. АД 70/40 мм рт ст. НЬ 78 г/л, L Их 10, Ps 130 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык суховат. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Там же положительные симптомы раздражения брюшины. Выделений из половых путей нет. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: матка не увеличена, плотная, болезненная при пальпации, легко смещаемая. Состояние придатков с обеих сторон определить не представляется возможным ввиду резкой болезненности при исследовании. Своды влагалища нависают, пальпация их резко болезненная. Диагноз? Диф.диагноз? тактика ведения? Д-з: Апоплексия яичника, геморрагическая форма, Геморрагический шок 1. Диф.д-з, тактика см №14. Задача22 Больная, 21 года, доставлена в стационар машиной «СП» с диагнозом: Обострение хронического салышнгоофорита, пельвиоперитонит. Из анамнеза: страдает воспалением придатков с 17 лет. Контрацепция: постинор. Заболела остро после занятий в тренажерном зале, когда появились боли в левой подвздошной области, которые постепенно усилились с иррадиацией на прямую кишку. Отмечала тошноту, однократную рвоту. Сознание не теряла. Последняя нормальная менструация 2 недели назад. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистая обычной окраски. Температура 37.0С. АД 100/70 мм рт ст., НЬ 110 г/л, L 9x10, Ps 90 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные в нижних отделах живота. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые, справа чувствительные, слева - болезненные при исследовании. Своды влагалища глубокие, слева свод болезненный. Диагноз? Диф.диагноз? Тактика ведения? Д-з: Апоплексия яичника, болевая форма. Диф.д-з с острыми ВЗОМТ, перекрут ножки объемного образования яичника или параовариальной кисты, овуляторной болью, о.аппедицитом, почечной коликой, о.пиелонефритом. Тактика – см №14. Задача 23 Больной 38 лет, в анамнезе 2 родов и 3 аборта. Контрацепция ВМС 5 лет. Менструальная функция не нарушена. Через 10 дней после окончания очередной менструации появились боли внизу живота и обильные выделения гнойного характера из половых путей, в связи с чем обратилась к врачу. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Температура 37,7; L - 9,4x10. При осмотре: живот мягкий, безболезненный, перитоналъных симптомов нет. В зеркалах - шейка матки цилиндрическая, из ц/к визуализируются контрольные нити ВМС и умеренные слизисто-гнойные выделения. При двуручном исследовании — шейка матки без особенностей, матка несколько больше нормальных размеров, мягко-эластической консистенции, подвижная, умеренно болезненная, своды глубокие, выделения слизисто-гнойные. Диагноз? Тактика ведения? Д-з: О.метроэндометрит на фоне ВМС тактика – мазок на флору выделений из цервикального канала (определение возбудителя и его чувствительности к АБ), удаление ВМС, промывание полости матки р-рами АБ, АБ прерорально с учетом чувствительности, сокращающие средства. Задача 24 Больная 54 лет, постменопауза 4 года. В анамнезе - 2 родов и 4 медаборта, без осложнений. Последние 4-5 месяцев отмечают увеличение живота. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на тяжесть в животе. Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. АД 140/90 мм рт ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, несколько увеличен в объеме, при пальпации над лоном, больше справа, определяется образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, ограниченно подвижное, безболезненное, размером до 10 см в диаметре. При УЗИ - обнаружено округлое образование, исходящее из правых придатков, с ровными краями, анэхогенным содержимым, без каких-либо включений. Матка и левые придатки без особенностей. Двуручное исследование - наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки без патологических изменений, зев закрыт, матка обычной величины, плотная, несколько смещена влево, безболезненная, придатки слева без изменений, справа в области придатков определяется опухолевидное образование округлой формы, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижное, безболезненное, размером до 9-10 см в диаметре, своды свободные, выделения из половых путей слизистые. Какой предварительный диагноз? Какова особенность предоперационной подготовки? Д-з: Опухоль правого яичника.(Серозная цистаденома?) Тактика – подробнее собрать анамнез (не похудела ли, нет ли снижения аппетита, наследственность, гинекологические заболевания и т.д.) Общие анализы (кровь – Hb, СОЭ, Leu, анализ крови на СА-125 – повышен (более 95ед/мл) при раке яичника в 95%), рентген грудной клетки, колоноскопия, ирригоскопия, ЭГДС при подозрении на рак желудка, маммография при наличии образования в молочной железе, обязательно – цитология мазков с шейки матки, при наличии жидкости в малом тазу - пункция через задний свод для взятия жидкости на цитологию, диагностическая лапароскопия – визуализация объемного образования, осмотр брюшины. Задача предоперационного обследования – исключение метастатического поражения яичников. Все данные методы позволяют определить объем оперативного вмешательства (в зависимости от стадии процесса, если подозревается злокачественное образование). *Большие размеры (более 8 см) в отсутствие индукции овуляции не характерны для функционирующих кист. При плотном, ограниченно подвижном образовании с неровной поверхностью следует сразу выполнять операцию. Выжидательная тактика совершенно неприемлема в постменопаузе. В случае подтверждения диагноза рак яичников и при отсутствии метастазов за пределы яичника ограничиваются операцией – экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника, при метастазах – дополняется удалением всех макрометастазов (циторедуктивная операция, которая повышает эффективность лучевой и химиотерапии). Химиотерапия – важнейшая составляющая лечения рака яичников (монотерапия - цисплатин, паклитаксел или их комбинация). Задача 25 Больная 25 лет, в анамнезе 1 роды и 2 медаборта. Последние 3 года контрацепция ВМК. Последние 2 месяца отмечает нарушения менструального цикла по типу длительных, до 8-10 дней, обильных, со сгустками менструаций. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые несколько бледные, НЬ - 98 г/л, АД 120/60 мм рт ст.. пульс - 86 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, из наружного зева визуализируются контрольные нити ВМС, выделения кровяные, умеренные (8-й день менструации). При двуручном исследовании: влагалище и шейка матки без особенностей, матка обычной величины, плотная, подвижная, безболезненная, своды свободные. Придатки не пальпируются. Диагноз? Дополнительное обследование. Какова тактика ведения? Д-з: ДМК репродуктивного периола на фоне ВМС. ЖДА. Аденомиоз? УЗИ с оценкой М-эхо, Тактика – удаление ВМС, РДВ с гистологией, назначение КОК, терапия препаратами железа. Задача 26 Больной 48 лет, предстоит оперативное лечение по поводу множественной миомы матки 18 недель беременности. Жалуется на слабость. Последние 6 месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, пульс 84 удара в минуту. АД 110/60 мм рт ст. НЬ - 76 г/л. Диагноз? Какие исследования следует произвести? Тактика? Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной? Д-з: Множественная миома матки. Меноррагия. ЖДА Тактика – до операции – РДВ с гистологией (для точного определения причины кровотечения – миома или рак эндометрия), предоперационная подготовка включает лечение анемии, которое помимо препаратов железа включает либо прогестагены, либо аналоги гонадолиберина, что способствует уменьшению миомы в размерах, уменьшению кровопотери, тем самым уменьшается потребность в донорской крови и аутогемотрансфузии. Операция – при подозрении на злокачественное перерождение -экстирпация матки с придатками, при ампутации матки у женщины до 50 лет неизмененные яичники и трубы удалять не следует, однако это не всегда выполнимо, так как почти в 75% трубы при миоме также патологически изменены. Плановое вмешательство по поводу миомы целесообразно проводить в первой половине менструального цикла. Задача 27 Больной 25 лет, менструальная функция не нарушена. Готовилась на лапароскопическую операцию по поводу кисты правого яичника, диагностированной 5 месяцев назад при УЗИ. Доставлена по «скорой» с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа, которые возникли внезапно при подъеме с постели. Температура нормальная, L - 6,2x10 . при двуручном исследовании - влагалище, шейка матки без особенностей, справа в области придатков определяется округлое образование, тугоэластической консистенции, резко болезненное при исследовании, ограниченно подвижное, размерами до 8 см в диаметре, своды свободны, выделения слизистые. Диагноз? Недостатки осмотра? Тактика ведения? Д-з: Bl.правого яичника. Перекрут ножки объемного образования яичника? Тактика – полный осмотр должен включать осмотр формы живота (объемные образования, асцит), пальпацию, гинекологическое обследование: осмотр наружных половых органов, исследование при помощи зеркал, влагалищное исследование, двуручное исследование влагалищно-абдоминальное и ректо-вагинальное. Общие анализы, кровь на СА-125, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, цитология мазков с шейки матки. Учитывая размер образования и болевой синдром, показана операция; учитывая возраст, и если больная планирует иметь детей, – овариэктомия на стороне поражения – только при пограничной опухоли, диагноз которой можно поставить при срочном гистологическом исследовании во время операции. Если есть сомнения (в большинстве случаев они есть) – экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника. Задача 28 Больная 49 лет. Жалобы на частые приливы жара к голове и шее (более 20 раз в сутки), потливость, сердцебиение, раздражительность, нервозность, нарушение сна, потерю работоспособности. Из сопутствующих заболеваний: хронический холецистит, хронический колит, ожирение. Последние 7 лет страдала предменструальным синдромом. Последняя менструация 8 месяцев назад. Диагноз? План ведения? Д-з: Климактерический синдром. Хр. холецистит. Хр. колит. Ожирение. Тактика – обследование: общие анализы + система свертывания, печеночные ферменты, гормональный фон (гипоэстрогения?), УЗИ органов брюшной полости (особенно нас интересует печень и желчный пузырь, т.к. ЖКБ есть противопоказание к ГЗТ эстрогенами) и малого таза (яичники, состояние эндометрия), мазок с шейки матки. Начинать терапию можно с растительного препарата «Климадинон», который хорошо устраняет вегетососудистые проявления климактерического синдрома. При его неэффективности – ГЗТ. Т.к. у женщины сохранена матка, необходима терапия эстрогенами под защитой эндометрия прогестагенами. Препараты – «Климонорм», «Климен», «Ливиал»(тиболон)!. Местно – при сухости влагалища, циститах – вагинальные свечи «Овестин». Задача 29 Больная 32 лет, обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа. Боли беспокоят в течение 3-х месяцев. Из анамнеза: менструации с 15 лет, по 4-5 дней, болезненные. Последние 6 месяцев отмечает нерегулярные менструации. Половая жизнь с 18 лет, одни роды, 2 искусственных мед. аборта. Неоднократно лечилась стационарно по поводу воспалительного процесса придатков матки. При двуручном исследовании: тело матки и левые придатки без особенностей. В области правых придатков определяется образование округлой формы до 6 см в диаметре, малоболезненное при пальпации, подвижное. Данные УЗИ исследования: в проекции правого яичника - образование однокамерное, с тонкой капсулой, с гомогенным содержимым. Диагноз? План ведения? Д-з: Киста правого яичника? Серозная цистаденома?. Обследование клиническое + ЖКТ + онкомаркеры. Тактика – оперативное лечение (резекция яичника). Задача 30 Больная 34 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота ноющего характера. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 4-5 дней, в последние 2 года - болезненные, умеренные, регулярные. В течение года беспокоят ноющие боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации. При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки без особенностей. Слева и кзади от матки определятся образование до 5 см в диаметре, тугоэластической консистенции, неподвижное, спаянное с окружающими тканями, болезненное при пальпации. При осмотре в динамике отмечается некоторое увеличение размеров образования накануне менструации. Данные УЗИ исследования: в области левого яичника образование с нечеткими контурами, утолщенной оболочкой, однокамерное, до 5-6 см в диаметре. |