Задача. Задачи гинекология
 Скачать 225 Kb.
|
|
Диагноз? План ведения? Д-з: Эндометриоидная киста левого яичника. Тяжелая форма. Характерны данные анамнеза и физикального исследования + УЗИ (тяжелая форма, т.к. имеется эндометриоз одного яичника с образованием кисты более 2 см в диаметре). Тактика – обследование для подтверждения д-за может включать СА-125 (титр коррелирует со степенью заболевания), иногда необходима лапароскопия. Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, направленное на подавление менструации – КОК, можно в сочетании с НПВС (при дисменорее). Среди ЛВ успешно применяют даназол (400-800 мг в день – 6 мес), гестагены пролонгированного действия (МПА 100-200 мг в мес в/м), агонисты гонадолибернина (золадекс, бусерелин – 6 мес ежедневно или 1 раз в месяц в виде депо-инъекций). Хирургическое лечение проводят при среднетяжелой форме, выраженных спайках или больших эндометриоидных кистах, когда гормональная терапия не дает положительных результатов. Щадящее лечение состоит в иссечении кисты. После операции могут быть назначены КОК или даназол (3-4 мес), такая тактика эффективнее в плане лечения бесплодия вследствие эндометриоза. Задача 31 Больная 28 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота больше слева, ноющего характера. Из анамнеза: 2 месяца назад - медицинский аборт в сроке 9-10 недель, осложнившийся постабортным эндометритом. В течение месяца беспокоят боли внизу живота ноющего характера. При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки не изменены. В области левых придатков определяется образование округлой формы, мягкоэластической консистенции до 5-6 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ исследования: в области левого яичника - однокамерное образование, с плотной капсулой со взвесью, до 5 см в диаметре. Диагноз? План ведения? Д-з: Bl. левого яичника? Эндомериоидная киста? Пиовар? Тактика – общие анализы, СА-125, лапароскопия: при обнаружении признаков эндометриоза («шоколадные» кисты) – иссечение кисты, гормонотерапия в послеоперационном периоде. При подозрении на злокачественный характер пункция под УЗИ, равно как и лапароскопическая операция, противопоказаны. Возможно удаление яичника со срочным гистологическим исследованием и интраоперационное решение об объеме операции. Задача 32 Больная 25 лет. Жалобы на чувство тяжести внизу живота, тянущие боли, больше справа. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через год, обильные и болезненные. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было. В течение 2-х лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. При двуручном исследовании: матка и левые придатки без особенностей. Справа и кпереди от матки определяется подвижное округлое образование, неравномерной консистенции, плотное, с неровной поверхностью, до 6 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ исследования: правый яичник смешанного солидно-кистозного строения, с акустической тенью, обусловленной наличием костной ткани, мелкозернистой структуры из-за жирового содержимого. Диагноз? План ведения? Д-з: Дермоидная киста правого яичника (Зрелая тератома). (Первичное бесплодие не ставим потому, что нет данных о контрацепции.) Тактика – лапароскопическая операция - резекция яичника (это доброкачественная опухоль). Задача 33 Больная 35 лет. Жалобы на боли внизу живота, больше справа, тянущего характера. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через 1,5 года, обильные и болезненные. Из перенесенных заболеваний отмечает хроническое воспаление придатков матки. Боли беспокоят в течение 3-х лет, последние 6 мес. - усилились. При двуручном исследовании: матка и левые придатки без особенностей. В области правых придатков определяется округлое образование, мягкоэластической консистенции, до 8-9 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ: матка и левый яичник без особенностей, правый яичник определяется в виде отдельного анатомического образования, рядом с ним - определяется тонкостенное образование с жидким гомогенным содержимым, округлое до 8 см в диаметре. Диагноз? План ведения? Д-з: Параовариальная киста справа. Тактика – лапароскопическое вылущивание кисты. Задача 34 Больная 52 лет. Жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, депрессивное состояние, чувство страха, тревоги, раздражительность, плаксивость. Последняя менструация 10 месяцев назад. Гинекологические заболевания: мастопатия, предменструальный синдром в течение 10 лет. Вышеперечисленные жалобы появились год назад, в последние месяцы усилились. Диагноз? План ведения? Д-з: Климактерический с-м. Тактика – см № 28. Задача 35 Больная 51 года. Жалобы на приливы жара и покраснение головы и верхней части туловища до 10 раз в сутки, повышенную потливость, нарушение сна, раздражительность, плаксивость, эпизодические подъемы артериального давления. Из анамнеза: сопутствующие заболевания: ожирение 2 ст., хронический холецистит. Последняя менструация 1,5 года назад. Гинекологических заболеваний не было. Вышеперечисленные жалобы появились год назад, в последние месяцы усилились. Диагноз? План ведения? Д-з: Климактерический с-м, Ожирение II, хронический холецистит. Тактика – см № 28. Задача 36. Больная 57 лет. Жалобы на зуд во влагалище, сухость и жжение во влагалище, боли при половом акте, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 7 лет назад. Осмотр при помощи зеркал - стенки влагалища и шейки матки сухие, с петехиальными кровоизлияниями, легко кровоточат при дотрагивании. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании тело матки и придатки без особенностей. Диагноз? План ведения? Д-з: Климактерический с-м. Сенильный кольпит. Тактика – мазок на флору, цитология на атипичные клетки (учитывая возраст). Лечение – местное: спринцевания кислыми р-рами, водорастворимые увлажняющие р-ва, эстрогены местно – вагинальные свечи «Овестин». Решение вопроса о ГЗТ. Задача 37 Больная 49 лет, обратилась с жалобами на кровяные выделения из половых путей после половых сношений. В анамнезе 5 беременностей: 2 родов и 2 аборта. 2-е роды осложнились разрывами шейки матки, накладывались швы. Аборты без осложнений. Гинеколога посещала нерегулярно. В последний раз была 6 лет назад. Данные объективного исследования по органам без патологии. Гинекологический статус - наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища чистые. Шейка увеличена, рубцово деформирована. На передней губе шейки имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты», 2x2 см, кровоточит при дотрагивании. При двуручном влагалищно-ректально-абдоминальном исследовании тело матки обычных размеров, область придатков безболезненна, ампула кишки свободна, слизистая подвижная, инфильтратов и опухолевых образований в малом тазу нет. Предположительный диагноз. Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза. Д-з: Рак шейки матки. Экзофитная форма. Тактика – Пап-мазок, кольпоскопия и пробы с уксусной кислотой, проба Шиллера, биопсия шейки матки. Для определения стадии обязательными исследованиями являются: рентген грудной клетки, в/в пиелография, ирригоскопия, сцинтиграфия костей, ректороманоскопия, цистоскопия. Дополнительно – УЗИ, КТ, лимфография, лапароскопия. Лечение: на первичную опухоль можно воздействовать лучевой терапией и хирургически. Лучевая терапия применяется на любой стадии, хирургический метод как самостоятельный – только на I и IIA стадии и молодым соматически здоровым женщинам, причем сохраняют яичники. Операция – радикальная гистерэктомия с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией (единым блоком удаляются матка, шейка, верхняя треть влагалища, параметрий, прямокишечно-маточная и маточно-пузырная связки, единым блоком удаляют также ЛУ парааортальной зоны и области общей подвздошной артерии). При IIБ-IVA – операция, лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. Задача 38 Больная 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровяные выделения из половых путей за 3-5 дней до менструации и боли в нижних отделах живота во время менструации. Эти симптомы появились у нее в течение последнего года. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей - 3. 1 - закончились нормальными родами, 2- другие беременности - абортами по желанию. Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки, после родов, лечилась диатермокоагуляцией. По органам без особенностей. Гинекологический статус - при осмотре при помощи зеркал на шейке матки следы коагуляции и несколько «глазков» синебагрового цвета. При двуручном исследовании — шейка матки обычной плотности, матка шаровидной формы, безболезненная, чуть больше нормы. Придатки не пальпируются. Предположительный диагноз? Какие методы исследования помогут в диагностике заболевания? Д-з: Внутренний эндометриоз (матки). Эндометриоз шейки матки. Тактика – УЗИ (увеличение М-эхо характерно для аденомиоза), кольпоскопия с биопсией (на гистологию), СА-125. Самый надежный метод – лапароскопия (очаги черные, темно-коричневые или синюшные в виде узелков или кист, атипичные – красные пятна, сосочковые разрастания, везикулы – обязательно на гистологию). Лечение – консервативное – см № 30. Задача 39 Больная 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в нижних отделах живота. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 21 день, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей -5: 2 родов и 3 аборта по желанию без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Месяц назад больной произведено искусственное прерывание беременности в сроке 8 недель в условиях стационара. Выписана на 2-ой день в удовлетворительном состоянии. В срок предполагаемой менструации появились ноющие боли внизу живота, которые усилились, превратились в схваткообразные. При объективном осмотре - язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание учащенное. При двуручном влага-лищно-абдоминальном исследовании - влагалище рожавшей, зев закрыт, шейка обычной плотности. Тело матки увеличено до 12 недель беременности, мягкоэластической консистенции, болезненное. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Диагноз? Тактика ведения? Д-з: Пузырный занос? Беременность 12 недель, угроза выкидыша? Тактика – подтверждение д-за: диагностическими признаками являются наличие пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища, повышение ХГ более 100000 мМЕ/мл при увеличении матки, высокие концентрации трофобластического бета-глобулина, при УЗИ – множество эхосигналов без признаков плодного яйца. Лечение – удаление пузырного заноса с помощью вакуум-экскохлеатора с последующим назначением сокращающих средств, предохранение от беременности 2 года, контроль ХГ в крови и моче; м.б. произведена гистерэктомия с сохранением яичников (по желанию больше не иметь детей). Задача 40 В стационар поступила женщина 68 лет с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят женщину уже в течение 8 месяцев, но к врачу не обращалась, так как поначалу они были скудными и кратковременными. Но 3 дня назад выделения вновь появились и были обильными, со сгустками. Врач женской консультировал женщину в гинекологический стационар. Из анамнеза известно, что менструации были с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация в 50 лет. Постменопаузальный период меньше 18 лет. Половой жизнью жила с 32 лет, беременностей не было. Страдает гипертонической болезнью и ожирением. При осмотре при помощи зеркал обнаружена маленькая, чистая шейка матки. Из цервикального канала скудные кровяные выделения. Стенки влагалища «сочные». При двуручном исследовании влагалище узкое, нерожавшей женщины, шейка - конической формы, движения за шейку матки безболезненные. Матка несколько больше нормы, обычной консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. При ректально-абдоминальном исследовании инфильтратов в малом тазу нет. Диагноз? Методы исследования? Лечение. Д-з: Рак эндометрия? У женщины набор факторов риска рака тела матки (все связаны с гиперэстрогенией): отсутствие родов, первичное бесплодие, поздняя менопауза, ожирение. Тактика – обследование: общие анализы, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, РДВ с гистологией, гистероскопия с биопсией эндометрия, рентген грудной клетки. Лечебная тактика: I стадия - тотальная абдоминальная гистерэктомия (ГЭ) и двусторонняя сальпингэктомия (СЭ), при поражении шейки – послеоперационная ЛТ. II стадия – операция дополняется удалением парааортальных и тазовых ЛУ. Другой подход – наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной ГЭ и двусторонней СЭ. III-IV –комбинация хирургии, химио- и лучевой Т. Задача 41 Больная 32 лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота схваткообразного характера. Боли появились после акта дефекации утром, сопровождались полуобморочным состоянием, головокружением, рвотой. Из анамнеза выяснено, что менструации по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные, регулярные, необильные. Половая жизнь в течение последних 3-х лет. Беременность 1, 2 года назад окончилась нормальными родами. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, но сопровождается болями и чувством «дурноты», и в течение 2-х недель кровяные выделения не прекращаются, скудные, темно-кровянистые. Из объективных данных обращает на себя внимание, бледность кожных покровов, учащение пульса до 100 ударов в минуту, снижение АД до 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, при перкуссии - притупление звука в нижних отделах. При осмотре с помощью зеркал - стенки влагалища и шейки матки цианотичные. Из цервикального канала скудные кровяные выделения. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании влагалище рожавшей, движения за шейку резко болезненны. Матка увеличена до 5 недель беременности, мягковатая. В области правых придатков «тестоватость» левые придатки без особенностей. Задний свод выбухает. Диагноз. Методы дополнительной диагностики. Тактика ведения. Д-з: Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы. Тактика – ХГ, УЗИ, группа крови, резус, общий анализ крови, экстренная лапароскопия с последующей операцией – ЛСЭ. Восполнение ОЦК Задача № 42. Больная 60 лет, поступила с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят больную непостоянно, в течение последних 3-х месяцев. К врачу не обращалась и ничем не лечилась. В анамнезе - ПНМ в возрасте 50 лет постменопауза 10 лет. Беременностей было 2, закончилась срочными родами без осложнений. В 30-ти летнем возрасте лечилась по поводу воспаления придатков матки. Из объективных данных обращает на себя внимание избыточный вес (100 кг при росте 160 см), повышение сахара крови до 8 ммоль/л, артериальная гипертензия - 150/70 мм рт. ст. При гинекологическом исследовании патологии не выявлено. Предположительный диагноз. Какие методы исследования помогут в правильной постановке диагноза. ДМК постменопаузального периода. C-r эндометрия? Ожирение 3 ст. СД 2 типа. АГ. У больной имеется характерный фон для возникновения предрака и рака эндометрия (нарушение гипоталамо-гипофизарной системы) – «триада»: АГ, ожирение, СД. Тактика – полное обследование: общие анализы, СА-125, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография грудной клетки, гистероскопия, РДВ с гистологией, биопсия эндометрия. Задача №43. Больная 32 лет доставлена в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, рвоту, задержку газов и мочеиспускание. Боли режущего характера, начались ночью, была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза - менструации регулярные, безболезненные. ПНМ 2 недели назад, пришла в срок. Беременностей - 2, окончились срочными родами. Из объективных данных обращает внимание учащение пульса до 11 О/мин, повышение Г до 37,5 С, сухой язык, вздутие живота, резкая болезненность при пальпации. Через переднюю брюшную стенку пальпируется опухоль с нечеткими контурами в левой половине живота при осмотре наружных половых органов, а также при помощи зеркал шейки и стенок влагалища патологии не выявлено. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании обнаружено, что влагалище рожавшей, шейка плотная цилиндрической формы, зев закрыт, матка в anterversio-flexio, несколько увеличена, ограниченно подвижная, резко болезненная при пальпации. Через левый боковой свод определяется нижний полюс опухоли, 10x12 см, тугоэластической консистенции, резко болезненной при движении. Своды свободны. Диагноз. Методы исследования. Тактика ведения. Д-з: Опухоль яичника (цистаденома?). Перекрут ножки опухоли? Разрыв опухоли? Тактика – общие анализы (cito – Hb, Ht, leu,СОЭ, группа крови, резус, КЩС), СА-125, УЗИ, экстренная предоперационная подготовка (включает инфузионную терапию и коррекцию метаболических нарушений), операция – ЭНТ, лапаротомия, овариэктомия с одной стороны при явно доброкачественном процессе. Обязателен осмотр второго яичника на наличие в нем патологии, наличие сращений опухоли с соседними органами, по возможности провести срочное гистологическое исследование интраоперационно. При подозрении на злокачественность – экстирпация матки с придатками. Задача № 44 Больная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез - из перечисленных заболеваний отмечает в детстве корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. ПНМ была 2 года назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей 4: 2 закончились нормальными родами, 2 -абортами по желанию без осложнений. Перечисленные гинекологические заболевания отрицает. Больной считает себя в течение 2 лет, когда появились эпизоды задержки менструаций на 2-3 месяца с последующим кровотечением. По органам без патологии. В анализе крови - НЬ = 80 г/л. При гинекологическом исследовании патологии не выявлено, но выделения из шейки матки кровяные, обильные. Предположительный диагноз. Методы обследования и остановки кровотечения. Дальнейшая тактика ведения больной. Д-з: ДМК репродуктивного периода. ЖДА. Тактика – УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией или аспирационная биопсия эндометрия, гистероскпия, опеределение гормонального статуса, коагулограмма. Диф.д-з проводить с миомой матки, гиперплазией эндометрия, полипом эндометрия, раком эндометрия, патологией шейки (рак шейки), эндокринными заболеваниями. Лечение: РДВ как диагностическая процедура обычно является и лечебной в плане остановки кровотечения. Консервативное лечение включает гормональный гемостаз: эстрогены 20 мг в/в каждые 4-6 часов (кровотечение обычно прекращается обычно в течение 12 часов; этот метод эффективен у пациенток с ановуляторным менструальным циклом для восстановления эндометрия) прогестины – МПА 10мг/день в течение 10 дней – компонент сочетанной терапии с эстрогенами, обеспечивает длительную ремиссию после остановки острого ДМК. Дальнейшее лечение проводят КПК (КПК можно использовать и как самостоятельный способ остановки кровотечения – 4 таблетки 1 раз в день в течение недели). *В репродуктивном возрасте одним из методов остановки кровотечения является ВМК с норгестрелом или прогестероном (уменьшается кровопотеря во время менструации и восстанавливается цикл). Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного или при наличии противопоказаний к нему. Среди методов: деструкция эндометрия, гистероскопическая и лапароскопическая миомэктомия, экстирпация матки. Определяющим моментом в тактике является результаты РДВ Задача №45. Больная 45 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Обследована. Патологии со стороны мочевыделительной системы не выявлено. Рекомендована консультация гинеколога. В анамнезе из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и аппендектомию. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последние 2 года менструации стали обильными в течение 7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 2-1 роды, 1 аборт, без осложнений. Из гинекологических заболеваний отмечает послеродовый эндометрит, лечилась в стационаре, и увеличение матки до 6 недель. У гинеколога наблюдалась нерегулярно, последний раз была 3 года назад. При гинекологическом исследовании при помощи зеркал выявлена рубцовая деформация шейки матки послеродовыми разрывами, эктропион, увеличение шейки матки в объеме. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании матки увеличена до 14 недель беременности со множеством узлов по передней стенке, разного диаметра, один из узлов в D = 8 см. придатки пальпируются. Своды свободны. Выделения слизистые. Диагноз Методы диагностики дополнительные Тактика ведения. Д-з: Множественная миома матки с признаками сдавления органов малого таза (мочевого пузыря). Экторопион шейки матки. Тактика – УЗИ органов малого таза (уточнение размеров и локализации миоматозных узлов, выявление возможного гидронефроза), анализ крови на предмет анемии, кольпоскопия с биопсией, РДВ. Лечение миомы – хирургическое (гистерэктомия с сохранением придатков). Леченеи эктропиона – электроконизация (иссечение патологически измененной ткани шейки в виде конуса вершиной к внутреннему зеву, материал – на гистологию). Возможно лечение лазером. Задача №46. В гинекологическое отделение доставлена больная 60 лет, жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась. Обследовано. Состояние средней тяжести PS - 90 /мин, слабого наполнения. АД -90|60 мм рт ст, t= 37,2'. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное. Гинекологическое исследование: осмотр при помощи зеркал, влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев» при двуручном абдоминальном влагалищно-ректальном исследовании: влагалище сужено, стенки инфильтрированы, на месте шейки кратер с плотными краями. В малом тазу определяется конгломерант опухоли плотной консистенции, доходящей до стенок таза с двух сторон, неподвижный, чувствительный. В параметрии с двух сторон инфильтраты, достигающие стенок таза. Диагноз. Методы исследования. Чем объяснить наличие болей в левом бедре. Какие профилактические меры применяются в женской консультации для выявления заболевания на ранних стадиях. |