гнойно-септические осложнения в акушерстве. Сепсис
 Скачать 250.65 Kb.
|
|
Антибиотики: При сепсисе или септическом шоке [3-14]: · пиперациллин-тазобактам 4,5 г 8-часовую или ципрофлоксацин 600 мг 12-часовой плюс гентамицин 3-5 мг / кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов; · карбапенемы, таких как меропенем 500 мг до 1 г 8-часовой + / гентамицин; · метронидазол 500 мг 8-часовой может рассматриваться для обеспечения анаэробных возбудителей; · если есть подозрение на группы стрептококковой инфекции, клиндамицин 600 мг до 1,2 г три или четыре раза в день, 8-часовой более эффективен чем пенициллины; · если существуют факторы риска для MRSA септицемии, добавить теикопланин 10 мг / кг 12-часовой в течение трех доз, затем 10 мг/кг в 24-часовой или линезолид 600 мг 12-часовой. Вазопрессоры и инотропные препараты [15-24]: При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить возопрессоры (таблица 4) для целевого значения среднего артериального давления болеее 65 мм/рт/ст/ (УД-1С): · препарат первой линиии – норэпинефрин (УД-1В), который применятся один или в сочетании с адреналином (УД-2В) или вазопрессином; · инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы; · допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (УД-2 С). Задержка с началом введения норадренолина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза [12-15]. Таблица 4. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
*применение препарата после регистрации в РК. В случае отсутствия стабилизации гемодинамики после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов, подключаются кортикостероиды – только водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сутки (УД-2С). После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы (Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров). Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока (УД-1D) [12,14-16]. При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (УД-1С) [17-24]. Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до субнормальных значений (УД-1В) [12,13,16]. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч [12]: 1. Санация очага инфекции 2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (УД-2С): · ЦВД (CVP) 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии; · САД (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры; · диурез ≥ 0,5 мл / кг / час.; · насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%. Дальнейшая поддерживающая терапия [12]: · ИВЛ; · почечная заместительная терапия; · компоненты крови; · нитритивная поддержка; · седация, аналгезия, миоплегия; · профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы); · тромбопрофилактика. Не рекомендуется: · селективная деконтаминация ЖКТ (нет доказательств эффективности); · бикарбонат – введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН равно или более [7,15]. Тромбопрофилактика [25]: Для тромбопрофилактики используются препараты гепарина и низкомолекулярного гепарина (таблица 5). Таблица 5. Профилактические дозы препаратов для тромбопрофилактики
Искусственная вентиляция легких: Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) показана при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс синдроме Критерии начала респираторной поддержки при сепсисе [12,26-31]: Абсолютные: · отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания; · нарушение проходимости дыхательных путей; · снижение респираторного индекса менее 200 м.рт.ст.; · септический шок; · нарушение гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия). Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респиратороной поддержки): · снижение респираторного индекса менее 300 мм рт ст при комбинации с другими критериями; · развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД; · гиперкапния или гипокапния (РаСО2 менее 25 мм.рт. ст); · тахипноэ более 40 мин (или 24 при обострениее хронического обструктивного заболевания легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции; · снижение ЖЕЛ менее 10 мо/кг массы тела; · снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.; · увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст,/л/с; · усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц. Терапия выбора: · применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг); · оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод/ст/); · предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки; · применение маневров открытия альвеол; · при отсутствии эффекта от изложенного п.п 1-4 применение вентиляции лежа на животе. Терапия резерва: · при отсутствии эффекта от пп 1-5 применение инверсного соотношения вдоха в выдоху; · при отсутствии эффекта от изложенного в пп 1-6 ингаляционное введение оксида азота в дозе 5 ppm; · при снижении респираторного индекса менее 70 мм рт ст и отсутствии эффекта от изложенного в пп 1_6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации. NB! При отсутствии противопоказаний больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45 градусов) для снижения риска вентилятор зависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО. Принципы безопасной ИВЛ [12]: · пиковое давление в дыхательных путях не более 35 смН20; · дыхательный объем не более 6-8 мл/кг массы тела; · частота дыхания и минутный объем вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт ст; · скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 3–40 до 70-80 л/мин · профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный); · фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям; · выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией “оптимального РЕЕР”, при котором транспорт кислорода к тканям максимальный; · выбор ауто-РЕРР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР не ьолее 50% от величины общего РЕЕР; · продолжительность инспиратороной паузы не более 30% от продолжительности времени вдоха; · соотношение вдох/выдох - не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1; · синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции. Компоненты крови [12]: · поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (EL-1В). Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии; · свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (УД-2А); · поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл. Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада: · при проведении седации необходимо придерживаться протокола [36]. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал; · режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седативное состояние); · применение мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (ТОF); · контроль глюкозы в плазме крови – менее 8,3 ммоль/л (150 мл/дл); · почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирпования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время оценка степени тяжести почечной дисфункции/недостаточности проводится по шкалам RIFLE (показание для почечной заместительной терапии стадия «F”) (таб 6), AKIN (показание для почеченой заместительной терапии стадия “3”) (таб 7), стадия 3 по критериям острого почечного повреждения (KDIGO) (таб 8). Значение этих критериев особенно важно, т.к. тяжелый сепсис и септический шок в акушерстве в 70-80% случаев протекают с поражением функции почек [32-34]. Таблица 6. Критерии острой почечной недостаточности – RIFLE
Таблица 7. Стадии__Критерии_клубочковой_фильтрации__Критерии_мочеотделения'>Стадии острой почечной недостаточности
Таблица 8. Стадии острого почечного повреждения (KDIGO, 2012)
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||