Рак. рак легких (копия). Серик Маржан ом 35 Клиническая история болезни
 Скачать 299.62 Kb.
|
|
Выполнила: Серик Маржан ОМ 35-1. Клиническая история болезни Больной 65 лет, предъявляет жалобы на сухой кашель, боли в левой половины грудной клетки, слабость Анамнез болезни: считает себя больным в течение 4 месяцев, когда появились жалобы на сухой кашель, повышение температуры. Обследовался и лечился по месту жительства с диагнозом «пневмония», с временным эффектом. Через недели вышеуказанные жалобы появились повторно, обследован по месту жительства. Анамнез жизни: родился, рос и развивался без особенностей. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис отрицает. Аллергической реакции не отмечает. Гемотрансфузия не проводилась. Наследственность не отягощена. Состоит на «Д» учете у кардиолога с диагнозом « ИБС. СН. ФК I» в течении 6 лет. Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, нормального питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. Кожа сухая, теплая. Тургор обычный. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное через нос. ЧДД-18 в мин. Грудная клетка симметричная. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Аускультативно тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. А/Д - 130/80 мм рт ст. Ps - 80 в мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, пальпация безболезненная с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное. Стул оформленный, регулярный. Результаты обследования: Общий анализ крови
Анализ на онкомаркеры
Рентгенография  Фибробронхоскопия- -  Гистология: мелкоклеточный рак легкого, G3 Задания: Выставите предварительный диагноз Обоснуйте поставленный диагноз Составьте план обследования Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных исследований Интерпретируйте данные онкомаркеров С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику Определите клиническую группу Какую медицинскую документацию необходимо заполнить Ответы: Рак легкого. Центральный рак. Эндобронхиальный. Мелкоклеточный рак легкого, G3. Данный диагноз поставлен на основании жалоб, На основании анамнеза заболевания: На основании лабораторных исследований: На основании инструментальных данных 3. План обследования: Лабораторные исследования: Общий развернутый анализ крови КЩС крови Биохимический анализ крови развернутый ОАМ Коагулограмма Цитология мокроты Радиографические исследования: Рентгенография легкого КТ, МРТ ПЭТ всего тела Биопсия: Бронхоскопия Аспирация иглой Торакоцентез Торакоскопия Медиастиноскопия Торакотомия. Лабораторные исследования: Hb – 104г/л (анемия легкой степени), повышение СОЭ.Рентгенография: видно затемнение и видна тень опухоли. Фибробронхоскопия: обнаруженно плотное, бугристое образование, беловато-розового цвета, выступающего в просвет бронха. РЭА=7,5 нг/мл (в норме до 3 нг/мл) – повышен NSE, НСЕ=25 нг/мл (в норме до 12,5 нг/мл) – повышен Пневмонией; туберкулезом легких; доброкачественные опухоли; кисты легких; паразитарные кисты; бронхоэктатическая болезнь; аденомы бронхов. 7. II группа. 8. 090\у – при впервые выявленном; 027-1у - При выписке онкобольного из стационара впервые с выявленным диагнозом заполняется. ЧЕК-ЛИСТ ОБСУЖДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ (CBD)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||