Сестринская диагностика II этап сестринского процесса
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
краткосрочная цель - пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой; долгосрочная цель- самостоятельное опорожнение кишечника пациентом к моменту выписки. Две другие цели: краткосрочная цель - в течение недели пациент получит информацию о рациональном питании в результате бесед с медсестрой; долгосрочная цель - к моменту выписки пациент овладеет комплексом ЛФК и самомассажа в результате постоянных занятий с инструктором ЛФК, что позволяет решить все острые проблемы пациента. При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:
Например, с помощью клизмы, поставленной медсестрой; самостоятельно; в результате занятий с инструктором ЛФК. В конечном счете, цель ведет к определению ожидаемых результатов. Ожидаемые результаты. Ожидаемый результат является особым, ступенчатым понятием, который ведет к достижению цели. Результатом является изменение поведения пациента как реакции на сестринский уход. Под результатами подразумевают изменения состояния пациента с точки зрения физиологии, социологии, эмоционального и духовного состояния. Данное изменение выявляется через наблюдение за реакцией пациента. Спланированные до планирования действий медсестры, О.Р. задают направление сестринской деятельности. О.Р. вытекают из кратко- и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах. При написании О.Р. сестра должна удостовериться, что результат обозначен в соизмерении с нормами поведения. Они должны быть составлены последовательно, с учетом времени. Это будет способствовать установлению порядка сестринских вмешательств, а также времени разрешения проблемы. Разнообразие О.Р. определяются для каждой цели и каждого сестринского диагноза. Причиной выделения разнообразных ожидаемых результатов является возможность разрешения нескольких проблем пациента при помощи одного сестринского действия. (см. карту сестринского процесса) О.Р. определяются, когда цели, сосредоточенные на пациенте, достигаются. Сестра использует О.Р. в качестве критерия оценки эффективности деятельности сестры. Чтобы избежать типичных ошибок при написании целей и ожидаемых результатов, необходимо соблюдать основные правила: 1. ЦиР должны быть сосредоточены на пациенте и его поведении и реакции, а не на сестринском вмешательстве. Правильным будет определить ЦиР так: "пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой". Неверно же определять ЦиР так: "облегчить состояние пациента с помощью клизмы". 2.ЦиР должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить: пронаблюдать, измерить. 3.ЦиР должны быть реальны, так как каждая достигнутая цель вселяет в пациента уверенность в своё скорое выздоровление. Для этого медсестре нужно знать ресурсы здравоохранения, семьи, пациента. 3. Выбор мер по уходу за больными Это определение объема и методов сестринской помощи (сестринского вмешательства). Существуют 3 категории сестринского вмешательства. Выбор категории основывается на нуждах пациента. Один пациент может иметь все три категории в плане по уходу, в то время как другой пациент может иметь только независимую или взаимозависимую категории в плане по уходу. 1. Независимое вмешательство. Данное вмешательство не требует наблюдения или направления со стороны. Например, вмешательства с целью повышения знаний пациента об адекватном питании или ежедневной деятельности, относящейся к гигиене, массаж, расслабляющая терапия, является самостоятельным действием сестры. Независимые вмешательства могут разрешить проблемы пациента без консультаций или сотрудничества с врачами или другими мед. работниками. Они не требуют и указаний врача и других специалистов. 2. Взаимозависимое вмешательство. Данные вмешательства производятся сестрой с другим работником здравоохранения. Примером может являться применение гиперинтенсивного лечения, при котором сестра обладает критериями, по которым можно изменять лекарственную и диетическую терапию. Это сотрудничество можно определить как товарищество, при котором значение двух сторон одинаково ценится обеими сторонами, также признаются и принимаются общие и отдельные сферы деятельности и ответственности, взаимное соблюдение интересов обоих сторон и также целей, которые признаны обеими сторонами. 3. Зависимое вмешательство. Данные вмешательства основаны на инструкции или письменном указании. Управление лечением, использование процедур, смена повязок и подготовка пациента к диагностическим исследованиям являются зависимыми сестринскими вмешательствами. Предписание различных лечений не входит в область сестринской практики, но сестра отвечает за выполнение предписанного лечения. Каждое зависимое вмешательство требует ответственности и точного знания. При управлении лечением сестра должна знать классификацию лекарств, их действие, дозировку, побочные эффекты, сестринские вмешательства, относящиеся к их воздействию и побочным эффектам. При применении процедур или смене повязок сестра должна быть уверена, когда применение процедур необходимо (показания), обладать навыками, необходимыми для их выполнения, предвидеть ожидаемый результат и возможные побочные эффекты. При назначении диагностического исследования сестра должна спланировать его проведение, подготовить пациента, выявить сестринское применение. Все вмешательства требуют от сестры оценки и принятия решения. Когда ставится вопрос о выполнении сестринского вмешательства, сестра не должна автоматически выполнять его, она должна определить, является ли предписание необходимым для пациента. Каждая сестра время от времени сталкивается с ненужными и неправильными назначениями. Сестра с хорошей базой знаний узнает ошибку и найдет объяснение, т.к. ошибка может возникнуть при написании указания или при его отражении в карточке пациента. Прояснение указания входит в компетенцию сестры. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, также заблуждается, как и тот, кто его написал, и также ответственна за последствия ошибки. На примере карты сестринского процесса попытаемся определить, какие категории вмешательств имеет план по уходу. К независимым факторам можно отнести: 1. Двигательная активизация пациента (если профессиональная сестра обладает необходимыми знаниями); 2. Разъяснение принципов рационального питания. К зависимым факторам относятся:
Планирование сестринского ухода включает познавательный и письменный процессы. Индивидуальный план ухода является результатом знаний и исследований медсестры так же, как знаний и исследований, приобретенных у консультантов. План сестринского ухода - письменное руководство по уходу за пациентом. Он отражает проблемы здоровья пациента, которые определяются через обследование, сестринские диагнозы, приоритеты, цели и ожидаемые результаты, сформированные в процессе планирования. Написание плана позволяет: 1. Уменьшить риск неверного ухода. В больницах и других лечебных учреждениях США пациент часто получает уход от более, чем одной сестры, врача, постороннего специалиста. Письменный план ухода дает возможность координировать план, проводить консультации и планировать диагностические исследования.
Сестры составляют свои отчеты на основе сестринского ухода и лечения, предусмотренного планом ухода. После обмена информацией сестры обсуждают планы ухода за пациентом с теми, кто продолжит уход. Таким образом, все сестры способны обсудить текущую и уже хорошо изученную информацию о плане ухода за пациентом. 4. Проводить реабилитацию после выписки. Письменный план ухода за пациентом предусматривает и нужды пациента после выписки его из больницы. Это особенно важно для пациента, так как он пройдет через длительный курс реабилитации в обществе (после хирургических вмешательств и т.д.). Результатом полного и точного планирования сестринского ухода является индивидуализация, координация и продолжение сестринского ухода. Планирование устанавливает рамки сестринского ухода, которые должны быть соблюдены IV этап сестринского процесса -выполнение плана сестринского ухода Сделать всё необходимое для выполнения плана ухода за пациентом (идентично общей цели сестринского процесса). Выполнение или реализация - это мероприятия, направленные на:
По теории, выполнение плана сестринского ухода следует за планированием, однако на практике выполнение может начаться сразу после обследования. Прибегать к немедленному выполнению необходимо иногда, когда есть угроза физическому, психологическому и духовному состоянию пациента. Выполнение является категорией сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения ожидаемого результата сестринского ухода, производят вплоть до завершения. Данная категория включает:
 Таблица № 7 После того, как план ухода уже выработан и определен I этап сестринской помощи, медсестра приступает к выполнению, т.е. проводит то или иное сестринское вмешательство. Сестринское вмешательство - это любое действие м/с, которое осуществляет план сестринского ухода или любую задачу этого плана. Сестринская помощь может быть зависимой, независимой, взаимозависимой (см. IIIступень). Помимо этого, сестринские вмешательства могут полностью основываться на протоколах и указаниях. Протоколом является письменный план, точно определяющий процедуры, проводимые во время обследования. Указание - это документ, содержащий правила, процедуры, устав для проведения ухода за пациентом. Указания одобрены и подписаны лечащим врачом до их применения. Обычно они применяются в отделениях реанимации, где нужды пациента могут быстро изменяться и требуют особого внимания. Указания также применяются в лечебных учреждениях, где нет возможности сразу посоветоваться с врачом. Указания и протоколы дают сестре легальную защищенность вмешиваться в интересах пациента. Ответственность медсестры одинаково велика для всех типов вмешательства. Методы выполнения Существуют различные методы ухода за больными. Чтобы достичь поставленных целей, медсестра делает выбор из следующих методов:
5. Наблюдение и оценка работы других штатных сотрудников. Для достижения целей ухода за больными, независимо от применяемых методов, м/сдолжна обладать теоретическими знаниями, практическими навыками и навыками общения с пациентом и его родственниками. Что же конкретно предусматривает каждый из этих методов? 1. Помощь в выполнении деятельности, связанной с жизненными потребностями. Это деятельность, связанная с ежедневными нуждами, обычно проводится в течение дня и включает еду, одевание, умывание, подачу судна и т.д. Потребность пациента в помощи может быть: временной, постоянной и реабилитационной. В случаях временного ухода - такая помощь требуется в течение короткого времени, например, при переломе верхних конечностей больной будет нуждаться в помощи до снятия гипса. У пациента, не имеющего возможности к самообслуживанию из-за поражения шейного отдела позвоночника, потребность в помощи будет постоянной. Реабилитация поможет пациенту приобрести новые навыки выполнения ежедневных потребностей, чтобы стать более независимым и способным к самоуходу. 2. Советы и инструкции больному и его семье Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь. Совет, в качестве метода выполнения, помогает пациенту приспособиться к новым условиям жизни, справиться с проблемами, стрессами и облегчает межличностные отношения между пациентами, семьей и медперсоналом. Совет очень близко связан с обучением. Обучение (инструкции), в качестве метода выполнения, используется для информирования пациентов о состоянии их здоровья, для приобретения больными необходимых навыков самоухода. Медсестра несет ответственность за определение необходимости в обучении пациентов и за качество даваемых инструкций. 3. Уход за больным для достижения терапевтических целей Для достижения целей лечения м/с предпринимает вмешательства для: а) спасения жизни пациента (реанимационные мероприятия, сдерживание буйного пациента и т.д.); б) компенсации неблагоприятных реакций, вызванных процедурами, медикаментами, диагностическими исследованиями. Например, у пациента ранее была непереносимость или аллергическая реакция на введение витаминных препаратов. В этом случае м/с должна:
в) профилактические мероприятия. Они направлены на предотвращение осложнений или обострений заболевания. Например, профилактические мероприятия при выявлении аллергической реакции:
4. Уход за больным для облегчения достижения целей лечения больного Это - мероприятия, направление на создание благоприятной окружающей среды для пациента, т.е. соблюдение лечебно-охранительного режима. Самым ранним этапом создания нужной среды будет, например, при поступления пациента в больницу его необходимо:
- поощрять и одобрять малейшие усилия пациента, направленные на выздоровление. Уход за больным и другие терапевтические меры предназначены для нужд пациента, планы по уходу должны быть гибкими, что дает возможность пациенту иметь выбор. 5. Наблюдение и оценка работы других членов персонала Медсестра, разрабатывающая план ухода, часто не выполняет все вмешательства сама. Часть их поручается другим сотрудникам (младшие медсёстры, помощник медсестры и т.д.). Но ответственность за качество выполненных мероприятий несет медицинская сестра. V этап сестринского процесса – оценка достижения целей и ожидаемых результатов Цель - определить, в какой степени достигнуты результаты. Оценка – это заключительный этап сестринского процесса, который предусматривает три различных аспекта:
Оценка проводится постоянно, когда медсестра общается с пациентом. Основное внимание уделяется улучшению состояния пациента. Что же предусматривает каждый аспект этой ступени сестринского процесса?
Мнение пациента о вмешательстве. Ухаживая за пациентом, медсестра сравнивает достигнутые результаты. Например, уменьшение болевых симптомов, улучшение знаний о своем заболевании и т.д. Сравнение проводится вместе с больным, и результаты основываются на его мнении. 2. Оценка достижения поставленных целей. Сестринский уход нужен для того, чтобы помочь пациенту решать его проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье. Оценка показывает, была ли достигнута цель. Например, во время обследования пациент чувствует сильную боль в животе, держится руками за живот, на лице - гримаса боли. Это основные показания сестра использует для определения сестринского диагноза, ставит цели, планирует уход, проводит вмешательства. После того, как сестринские действия были произведены, сестра переоценивает состояние пациента, наблюдая за реакцией пациента. Для объективной оценки степени успеха в достижении целей медсестра должна проделать следующее:
поведения или реакции.
реакцией.  |