история болезни ребенка. История болезни ребенка. Сестринская история болезни ребенка проверил
 Скачать 41.57 Kb.
|
|
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение РС (Я) «Жатайский техникум» СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА Проверил Выполнил Метод. руководитель Обучающегося(ейся) Ф.И.О. _______________ Ф.И.О. ________________ Дата _________________ Курс ____группа________ Роспись ______________ Дата __________________ Наименование лечебного учреждения __Детское гастро-эндокринологическое отделение_________________________ ____________________________________________________________ Дата и время поступления___11.04.2023__________________________________ Дата и время выписки_______21.04.2023__________________________________ Отделение __ Детское гастро-эндокринологическое отделение __ палата _7__ Переведен в отделение________________________________________ Проведено сколько дней _10_____________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _______ Резус-принадлежность____________________ Побочное действие лекарств___________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 1.Ф.И.О.__Катина Елена Владимировна___________________________ 2. Пол __женский________________________________________________ 3. Возраст __8 лет______________________________________________ (полных лет, для детей: до I года - месяцев, до Iмесяца - дней) 4. Место жительства:_п. Жатай, ул. Матросова, д 23____________________ (вписать адрес регистрации и проживания, адрес родственников и № телефона __________________________________________________________________________________________ 5. Место работы, профессия или должность (для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы _________ __ Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Средняя общеобразовательная школа № 1 Городского округа Жатай __________________________________________________________ для инвалидов род и группа инвалидности, И.О.В., да, нет (подчеркнуть)________________________________________________ ___________________________________________________________ 6. Кем направлен больной_____________________________________ ____________________________________________________________ 7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ___28____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Врачебный диагноз____колит____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ I этап. Сбор информации Субъективное обследование 1. Причина обращения: мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат__________________________________________________________________удовл.___________________________________________________________ 2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники _________________________________ возможность пациента общаться: да, нет речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента: в настоящий момент девочка жалуется на боли в животе, частые и жидкие стулы, которые появились у нее внезапно и усилились за последние несколько дней. Также она испытывает ощущение неудовлетворенности после каждого акта дефекации. _______________________________________________________________ 4. История болезни: когда и как появились первые признаки болезни________________________________________________________ Девочка поступила в больницу через 28 часов после начала заболевания. Она не имела предыдущих проблем со здоровьем, и до этого не была госпитализирована. Врачи провели осмотр и обследование и установили диагноз колит. ______________________________________________________________________________________________________________________________ как протекало (последовательность проявления симптомов) боли в животе, частые и жидкие стулы _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ проводимые исследования Анализ крови и мочи, исследование кала, УЗИ органов брюшной полости, аллегорические тесты_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ лечение, его эффективность__________________________________________________ лечение антибиотиком, эффективность полож._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.История жизни ребенка: от какой беременности, как закончились предыдущие: первый ребенок____________________________________________________________________ как протекала беременность: норм_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ как протекали роды ( состояние при рождении, вес, рост, оценка по Апгар, когда закричал):______________________________________________________ норм______________________________________________________________________________________________________________________________ на какие сутки выписали из роддома, сделана ли прививка БЦЖ:__________________________________________________________ _прививка БЦЖ имеется_____________________________________________________________________________________________________________________________ как заживала пупочная ранка:_норм_________________________________________________________ _______________________________________________________________особенность вскармливания на первом году жизни:_________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ профилактические прививки: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ перенесенные заболевания до этого:________________________________ не имеется______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ особенности питания до этого (что предпочитает )____________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ отношения в семья:_хорошие____________________________________________ _______________________________________________________________ особенности характера ребенка (что любит, что поможет перенести ребенку разлуку с близкими):______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез: __не имеется_____________________________________(Инф. заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии, выезд за пределы города, _______________________________________________________________ контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) ___________________________________________________________________________________________________ Аллергоанамнез: непереносимость пищи:_нет__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ непереносимость лекарств:__нет_____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ непереносимость бытовой химии:__нет________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ особенности питания (что предпочитает):___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Привычные интоксикации в семье: курение:_нет_______________________________________________________ алкоголь:__нет_____________________________________________________ наркотики:_нет_____________________________________________________ Наследственность:____не имеется____________________________________________ (наличие у кровных родственников заболеваний) _____________________________________________________________________________________________________ 1.2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть) 1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует 2.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост: __132 см________________________________________________________ 4.Вес: __32 кг_________________________________________________________ 5.Температура:__37,2С________________________________________________ ________________________________________________________________ 6. Состояние кожи и слизистых:__чистое_________________________________ ________________________________________________________________ тургор, влажность, цвет____________________________________________ (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) дефекты (пролежни) - да, нет отеки - да, нет 7.Лимфоузлы (увеличены): - да, нет. 8.Костно-мышечная система: деформация скелета - да, нет деформация суставов - да, нет. атрофия мышц - да, нет 9. Дыхательная система: изменение голоса - да, нет Частота дыхательных движений:_18/мин______________________________ дыхание - глубокое, поверхностное дыхание ритмичное - да, нет характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсии грудной клетки: симметричность – да, нет кашель - да, нет мокрота - да, нет характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая запах (специфический) - да, нет дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие) 10. Сердечно-сосудистая система: Пульс _88_____________симметричность - да, нет; ритм______________________________ напряжение________________________наполнение_______________ Частота сердечных сокращений:_82 уд/мин_________________________ Дефицит пульса: ___________________ АД на обеих руках: левая _120/80_______правая _120/80________ 11.Желудочно-кишечный тракт: аппетит - не изменен, снижен, отсутствует, повышен; глотание: нормальное, затруднено; съемные зубные протезы - да, нет язык: обложен - да, нет рвота: да, нет характер рвотных масс _____________________________________________________________ стул - оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной); живот обычной формы - да, нет увеличен в объеме: метеоризм, асцит асимметричен - да, нет напряжен - да, нет 12. Мочевыделительная система: мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено; цвет мочи - обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев») прозрачность - да, нет 13. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский; распределение подк. жир.клетчатки: мужской, женский 14. Нервная система: сон - нормальный, бессонница, беспокойный; длительность: Тремор - да, нет. Нарушение походки - да, нет парезы, параличи - да, нет Основные потребности человека Нарушенные подчеркнуть Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться) Дополнительные методы обследования Лабораторные: Общий анализ крови: Нв:_________________________________________________________________________________________________________________ СОЭ:__15____________________________________________________ Эритроциты:__4,4_____________________________________________ Лейкоциты:__9,4______________________________________________ Цветовой показатель:________________________________________________ Общий анализ мочи: Удельный вес:______________________________________________________ Цвет:______________________________________________________ Эритроциты:__12_____________________________________________ Лейкоциты:___25_____________________________________________ Биохимическое исследование крови:_________________________ Общий белок – 60 г/л альбумин 35 г/ мл, глобулин 25 г/л, креатинин – 130 мкмоль/л, АЛТ – 50 е/л, АСТ 45 е/л______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лист динамической оценки пациента Ф.И.О. пациента__Катина Елена Владимировна______________________________
Условные обозначения:Температура, пульс, ЧДД, АД… – цифровая запись Кашель, сон . – (+) или (-) в соответствующей графе Настроение – N, N или N ДИЕТА Показание:__ Избегать тяжелых, жирных и сладких продуктов, а также кислых фруктов и овощей, которые могут ухудшить симптомы колита.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Назначения:__ куриное мясо, рыба, яйца без желтка, рис, каша, тосты из белого хлеба, чистая вода, травяные чаи, натуральные соки без добавления сахара.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Характеристика:___ для девочки с колитом должна быть легкой и легкоусвояемой, чтобы снизить нагрузку на пищеварительную систему и уменьшить риск обострения заболевания_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ФИТОТЕРАПИЯ Лекарственные растения, обладающие направленным действием и рекомендуемые больному. Ромашка: обладает противовоспалительным и успокаивающим действием на желудочно-кишечный тракт. Календула: обладает антиспазмодическим и противовоспалительным действием. Мята: обладает спазмолитическим действием и может снизить боли в животе.____________________________________________________________________________________________________________ Оценка принимаемого лекарства Ф. И. О. _Катина Елена Владимировна______________________________________________________ Диагноз ____колит___________________________________________________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА Диагноз: _колит_______________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. больного:___Катина Елена Владимировна______________________________________________________________________________________ Палата: __6_______________________________________________________________________________________________
|
