ПСЗ хирургия. Сестринская помощь в хирургии

Название	Сестринская помощь в хирургии
Дата	25.03.2020
Размер	103.36 Kb.
Формат файла
Имя файла	ПСЗ хирургия.docx
Тип	Задача #113329
страница	1 из 5

1 2 3 4 5

Сестринская помощь в хирургии
Требования Государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области сестринского дела в хирургии для специальности 060501Сестринское дело, базовый уровень среднего профессионального образования

Медицинская сестра должна:

Знать

факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику хирургических заболеваний и травм; обязанности сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при оказании хирургической помощи;

Уметь

осуществлять сестринский процесс в периоперативном периоде: проводить первичную оценку, выявлять проблемы пациента, планировать сестринский уход, осуществлять запланированный уход, проводить текущую и итоговую оценку ухода;

уметь выполнять сестринские манипуляции;
уметь обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;
уметь применять современные сестринские технологии для профилактики внутрибольничной инфекции;
уметь обучать (консультировать) пациента, семью;
уметь оказывать первую медицинскую помощь;
уметь осуществлять паллиативную помощь.

Задача №1

В хирургическом отделении находится пациент с диагнозом опухоль желудка. За последние 3 месяца похудел на 8кг. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясной пище, чувство переполнения желудка после приема пищи.

Иногда сам для облегчения вызывает рвоту.

Пациенту предстоит оперативное лечение. Пациента беспокоит предстоящая операция, волнует ее исход. Плохо спит.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого вмешательства. Подготовьте пациента к операции.
Наложите повязки на нижние конечности эластическим бинтом.

Задача №2

Пациентка прооперирована по поводу механической кишечной непроходимости (опухоль сигмовидной кишки), наложена колостома. На 2 сутки после операции повязка обильно промокла кишечным содержимым. Пациентка расстроена, угнетена, ее беспокоит отношение родственников к ней; считает, что будет обузой для дочери, с которой проживает, из-за наличия кишечного свища. Сомневается, что сможет самостоятельно обеспечить уход за кожей в области свища.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища, порекомендуйте необходимые препараты.
Составьте набор инструментов для лапаротомии.

Задача №3

В травматологическом отделении находится пациент с диагнозом «Зарытый перелом 9-10грудных позвонков с повреждением спинного мозга. Ушибленная рана правой кисти». Травма произошла 2 недели назад. В настоящее время пациента боли не беспокоят. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 70уд. в мин. АД – 140/70мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту.

Пациент лежит на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости, под матрац положен щит, в области перелома – валик. Для профилактики «провисания» стоп создан упор в виде подставки. У пациента постоянный катетер в мочевом пузыре. Стул только после клизмы.

Рана на тыле правой кисти зажила под корочкой. Повязка сухая.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите беседу с пациентом и его родственниками о современных принципах профилактики пролежней.
Наложите повязку возвращающуюся на кисть («варежка»).

Задача №4

В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль в правой подмышечной области. Со слов пациентки, она несколько дней назад выбрила волосы в подмышечных впадинах.

При осмотре медсестра обнаружила в правой подмышечной области уплотнение округлой формы, резко болезненное при пальпации, гиперемию кожи и местное повышение температуры.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите с пациенткой беседу о возможных причинах возникновения лимфаденита.
Наложите колосовидную повязку на правый плечевой сустав.

Задача №5

В хирургическом отделении находится пациент, оперированный по поводу острого аппендицита. К концу 3^х суток появились озноб, общее недомогание, боли в области послеоперационной раны пульсирующего характера, температура 37,8⁰С.

При осмотре медсестра выявила: в области послеоперационной раны отек, гиперемия, 3 шва прорезались.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Продемонстрируйте технику снятия швов.

Задача №6

В послеоперационной палате находится пациент 32 лет с диагнозом «Облитерирующий эндартериит левой нижней конечности». Оперирован 5 дней назад – произведена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени. Палатная медсестра обратила внимание на то, что пациент постоянно лежит в постели, боится двигаться, несмотря на отсутствие сильных болей в области культи. Пациент считает, что жизнь окончена и он никому не нужен.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Наложите повязку на культю.

Задача №7

В гнойное отделение поступил пациент с жалобами на боли, отек правой кисти, повышение температуры до 39⁰С. Со слов пациента 3 дня назад после работы с лопатой на ладонной поверхности правой кисти появились пузыри с водянистым содержимом, частично вскрывшимся. За медицинской помощью не обращался. Накануне вечером появились пульсирующие боли, отек, повысилась температура.

При осмотре медсестра выявила: выраженный отек тыла кисти, гиперемия, движения в пальцах вызывает резкую боль. Пульс 96уд. в минуту, АД – 120/80мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту, температура – 38,6⁰С.

Осмотрен врачом. Показано вскрытие флегмоны.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Наложите возвращающуюся повязку на кисть.

Задача №8

В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние пациента ухудшилось: усилились боли в животе, появились икота и вздутие живота.

При осмотре медсестра выявила: общее состояние пациента средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, газы не отходят, пульс 94уд. в минуту, ритмичный. АД – 130/85мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Продемонстрируйте постановку газоотводной трубки на фантоме.

Задача № 9

В травматологическом отделении 2^е сутки находится пациентка 52 лет с диагнозом «Закрытый перелом левого бедра в средней трети со смещением». При поступлении наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. Конечность уложена на шину Белера. Жалобы на боль в области перелома.

При осмотре медсестра выявила: состояние удовлетворительное. Система вытяжения функционирует нормально.

Пациентка угнетена своей беспомощностью, необходимостью постоянного ухода.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Составьте набор инструментов для скелетного вытяжения.

Задача №10

В ожоговое отделение доставлен пациент 65 лет с диагнозом «Термический ожог нижней части живота, передних поверхностей бедер II степени». Ожоговый шок. Жалобы на боли в области ожога, слабость.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Пациент вял, адинамичен. В области ожоговой поверхности имеет отек, большое количество пузырей различных размеров, наполненных светлым содержимым. Пульс 104уд. В минуту, ритмичный. АД – 110/70мм. рт. ст. Дыхание поверхностное 24 в минуту. Мочится пациент редко, мочи мало.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Продемонстрируйте на фантоме туалет ожоговой поверхности (II ст. ожога).

Задача №11

В послеоперационную палату переведена пациентка после холецистэктомии под общим обезболиванием.

При осмотре медсестра выявила: пациентка избыточного веса. Состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на сухость во рту, жажду. Пульс 86уд. В минуту. ЧДД – 20 в минуту. Наклейка в области послеоперационной раны сухая. В правом подреберье дренаж с наложенным на него зажимом.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Составьте набор инструментов для лапаротомии.

Задача №12

В нейрохирургическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Подозрение на внутричерепную гематому». Травму получила при падении на спину, поскользнувшись на льду. Со слов очевидцев была потеря сознания в течение 15 минут.

При осмотре медсестры выявила: состояние средней тяжести. Жалобы на сильную головную боль, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения. Пульс 56уд. в минуту. АД – 130/80мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту. В отделении дважды была рвота. С диагностической и лечебной целью пациентке назначена люмбальная пункция. Пациентка боится ее, считает, что не сможет ходить, так как при пункции пострадает спинной мозг.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Приготовьте все необходимое для люмбальной пункции.

Задача №13

В травматологическое отделение поступил пациент 27 лет с диагнозом «Закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением». В экстренной операционной произведена анестезия места перелома, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. В палате конечность уложена на шину Белера, через систему блоков подвешен груз, поднят ножной конец кровати на подставки, по матрац положен щит, для упора здоровой ноги поставлена подставка.

Через несколько часов пациент пожаловался медсестре на боли в области перелома, неудобное положение в постели и связанную с этим задержку мочеиспускания.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Произведите транспортную иммобилизацию при переломе костей голени.

Задача №14

В хирургическое отделение из реанимации переведен пациент с трахеостомой после операции удаления зоба.

Пациент замкнут, не контактен, испытывает чувство дискомфорта от трахеостомической трубки – затруднение нормального дыхания и общения с окружающими.

Состояние пациента удовлетворительное. Пульс 84уд. в минуту, ритмичный, АД – 120/70мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту. Наклейка в области послеоперационной раны сухая. Трахеостомическая трубка фиксирована бинтом.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Составьте набор инструментов для трахеостомии.

Задача №15

В хирургическое отделение поступила пациентка для плановой операции по поводу варикозного расширения вен левой нижней конечности. Пациентка избыточного веса. Боится предстоящей операции и наркоза.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Продемонстрируйте технику наложения эластического бинта при варикозном расширении вен нижней конечности.

Задача №16

В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Карбункул шеи». Прооперирована 4 часа назад, произведено вскрытие карбункула, удаление гнойно-некротических масс.

Жалобы на головную боль, общее недомогание, боли в области операции.

При осмотре медсестра выявила: пациентка вялая, лежит в постели неподвижно, так как считает, что малейшее движение может вызвать усиление боли. По этой же причине отказывает есть и пить.

Пульс 92уд. в минуту, ритмичный, ЧДД -22 в минуту. АД – 110/80мм. рт. ст. Температура 38,7⁰С. Повязка на шее умеренно промокла кровянисто-гнойным отделяемым.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Наложите крестообразную повязку на затылок.

Задача №17

В травматологическое отделение поступил пациент с диагнозом «Ушибленная рана головы. Сотрясение головного мозга». Обстоятельств травмы не помнит. В приемном отделении дважды бала рвота. Жалобы на сильную головную боль, головокружение, подташнивание.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Пациент заторможен, на вопросы отвечает не сразу. В области правого надбровья имеется рана 2,5х1см. с неровными краями, умеренно кровоточит.

Пульс 56уд. В минуту, ритмичный, АД – 110/70мм. Рт. ст.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Наложите повязку «чепец».

Задача №18

В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области» после в/м введения прогестерона.

Абсцесс вскрыт 2 дня назад. Повязка обильно промокает гнойным отделяемым.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациентки удовлетворительное. Пульс 84уд. В минуту, АД – 120/80мм. рт. ст. Температура 37,3⁰С. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, ограничение движений, страх перед перевязками.

Испытывает неудобства из-за загрязнения постельного и нательного белья обильно промокающей повязкой.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Произведите инструментальную перевязку гнойной раны.

Задача №19

В хирургическое отделение поступил пациент на плановую операцию по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. В пахово-мошоночной области справа имеется выпячивание, которое в положении пациента лежа уменьшается в размере, но полностью не вправляется. Пациент испытывает беспокойство за исход операции, так как у родственника после аналогичной операции отмечался рецидив грыжи. По этой причине плохо спит.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Подготовьте пациента к операции.
Проведите инструментальную перевязку послеоперационной раны.

Задача №20

В хирургическое отделение поступил пациент на плановую операцию по поводу геморроя.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Жалобы на дискомфорт в области заднего прохода и задержку стула. Отмечает частые кровотечения при акте дефекации и склонность к метеоризму и запорам в течение последних 3^х лет.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Подготовьте пациента к ректороманоскопии.
Приготовьте все необходимое для определения группы крови.

Задача №21

В травматологическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Перелом 7-8 ребер справа». Упала дома, ударилась правой половиной грудной клетки о край ванны.

Жалобы на боль в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель, отдышку.

При осмотре медсестра выявила: общее состояние пациентки удовлетворительное. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, пациентка щадит больную сторону, дыхание поверхностное 22 в минуту.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Подготовьте все необходимое для анестезии перелома.

Задача №22

В травматологическое отделение поступил пациент 60 лет с диагнозом «Компрессионный перелом I поясничного позвонка. Растяжение связок правого голеностопного сустава». Со слов пациента упал, подвернув правую стопу, ударился спиной о край тротуара.

В палате лежит на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости с валиком под областью перелома. На правый голеностопный сустав наложена фиксирующая бинтовая повязка.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боли в области перелома и правого голеностопного сустава.

Пациент обеспокоен тем, что на вытяжении он должен будет находиться в течение 2^х месяцев, тем более, что у него имеется наклонность к запорам и метеоризму. Курит с 17 лет.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Наложите фиксирующую повязку на правый голеностопный сустав.

Задача №23

В нейрохирургическое отделение доставлен пациент с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах.

Со слов сопровождающих пациент упал на улице, ударился головой, терял сознание, была рвота.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента средней тяжести. В правой теменно-височной области поверхностная ссадина 2х2см., припухлость. Из ушей и носа истечение крови и ликвора.

Пульс 54уд. в минуту, ритмичный, ЧДД – 22 в минуту, АД – 100/70мм. рт. ст.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Составить набор инструментов для трепанации черепа.

Задача №24

В урологическое отделение поступил пациент с диагнозом «Мочекаменная болезнь». Страдает заболеванием в течение 5 лет. Приступы почечной колики сопровождались отхождением камней и кровью в моче.

При осмотре медсестра выявила: Пациент возбужден. Ищет удобное положение в постели. Жалобы на сильные боли в поясничной области справа, иррадиирующую в паховую область и половые органы. Мочеиспускание малыми порциями, в моче кровь. Симптом Пастериацкого резко положительный справа.

Ад – 130/80мм. рт ст. Пульс 78уд. в минуту, ЧДД – 20 в минуту.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
выполните катетеризацию мягким катетером (на фантоме).

Задача №25

В урологическое отделение поступил пациент 68 лет с диагнозом «Аденома предстательной железы. Острая задержка мочи» катетер ввести в мочевой пузырь не удалось. Наложена эпицистостома.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боли в области операции. Испытывает дискомфорт из-за неестественного отхождения мочи через мочевой катетер. 2^е сутки после операции.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Продемонстрируйте технику промывания мочевого пузыря через цистостому.

Задача №26

В проктологическое отделение поступил пациент 40 лет на плановую операцию по поводу рака прямой кишки.

При осмотре медсестра выявила: состояние удовлетворительное. Пациент не разговорчив, угнетен предстоящей операцией, плохо спит. Аппетит отсутствует. Пациенту назначено дополнительное диагностическое исследование – ирригоскопия.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Подготовьте пациента к операции.
Составьте набор инструментов для лапаротомии.

Задача №27

В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Гнойный правосторонний мастит». Заболела через 2 недели после родов. Два дня назад гнойник был вскрыт. Температура нормализовалась.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, обильное промокание повязки отделяемым и молоком. Пациентка испытывает страх перед перевязками из-за боли.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите беседу с пациенткой о профилактике мастита.
Наложите поддерживающую повязку на правую молочную железу.

Задача №28

В хирургическом отделении находится пациент, оперированный 3 дня назад по поводу опухоли сигмовидной кишки.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента средней тяжести. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, сухость во рту, болезненность в области левой околоушной железы, усиливающуюся при открывании рта.

Пульс 90уд. В минуту, ритмичный, АД – 130/80мм. рт. ст. Пациент получает парентеральное питание.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Заполните систему для в/в введения жидкостей.

Задача №29

В послеоперационную палату доставлена пациентка после экстренной операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита под общим обезболиванием.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Жалобы на сонливость, жажду. Кожные покровы бледные. Пульс 90уд. В минуту, ритмичный, АД – 120/80мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту.

В правой подвздошной области дренажная трубка с наложенным зажимом. Наклейка сухая. Пациентка боится выпадения дренажа.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Составьте набор инструментов для аппендэктомии.

Задача №30

В хирургическое отделение поступила пациентка с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плече и лопатку, рвоту, зуд кожи.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Пульс 86уд. В минуту, ритмичный, Ад – 130/80мм. рт. ст. Живот вздут. Стул обесцвечен. Моча темного цвета. Пациентке назначено УЗИ желчевыводящих путей.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Подготовьте пациента к плановой операции.
Приготовьте все необходимое для определения группы крови.

Задача №31

Пациент 70 лет оперирован 3 дня назад по поводу опухоли сигмовидной кишки. Наложена колостома.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны и промокание повязки кишечным содержимым. Испытывает дискомфорт из-за отказа от курения.

Задания:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Продемонстрируйте обработку кожи в области колостомы.

Задача №32

В хирургическое отделение поступила пациентка с жалобами на боли в эпигастральной области, рвоту, повышение температуры тела.

При осмотре медсестра выявила: пациентка избыточного веса. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот вздут, газы не отходят. Пациентка возбуждена, плохо спит. Пульс 92уд. В минуту, ритмичный. АД – 110/70мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту, температура 37,8⁰С. Обеспокоена тем, что ей назначен голод в течение 4-5 дней.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

Задача №33

Пациентка 30 лет поступила в отделение гнойной хирургии по поводу послеинъекционного абсцесса правой ягодичной области.

Жалобы на пульсирующую боль в области правой ягодицы, слабость, головную боль, сильную жажду.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Кожные покровы горячие. В области наружно-верхнего квадранта правой ягодицы имеется припухлость, определяется флюктуация. Пациентка с трудом передвигается из-за боли, в связи с чем не мочилась в течение 5 часов.

Предстоит экстренная операция – вскрытие абсцесса.

Задания:

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Составьте набор инструментов для ПХО раны.

Сестринская помощь в хирургии

Эталоны ответа к задаче № 1

Проблемы пациента:

Настоящие:

снижение аппетита;
снижение массы тела;
страх перед предстоящей операцией.

Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.

Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.

План	Мотивация
Медсестра проведет беседу с пациентом с целью устранения страха и беспокойства.	Оказание моральной поддержки.
Медсестра познакомит пациента с больным, перенесшим аналогичную операцию.	Оказание моральной поддержки.
По назначению врача обеспечит прием пациентом снотворного препарата.	Для улучшения сна.
Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки. Вечером накануне операции: последний прием пищи не позже 18 час. (легкий ужин); операция производится натощак – утром прием пищи противопоказан; душ и смена постельного и нательного белья; в 20час. – промывание желудка (по назначению врача); в 22⁰⁰ очистительная клизма. Утром в день операции: в 7⁰⁰ измерение температуры; наложить повязки эластичным бинтом на нижние конечности; за 1 час до операции отсосать желудочное содержимое (по назначению врача); опорожнить мочевой пузырь; побрить операционное поле; за 30мин. до операции провести премедикацию; отвезти пациента на каталке в операционную.

Эталоны ответа к задаче № 2

Проблемы пациентки

Настоящие:

наличие калового свища;
дефицит самоухода;
дефицит знаний по уходу за колостомой;
ощущение ущербности;
страх перед предстоящей жизнью в семье дочери.

Потенциальные:

риск мацерации кожи в области свища.

Приоритетные проблемы:

наличие кишечного свища;
дефицит знаний по уходу за свищем.

Цель кратковременная – у пациентки за время пребывания в стационаре не возникнет изменений кожи.

Цель долгосрочная – к моменту выписки пациентка после обучения медсестрой сможет самостоятельно осуществлять уход за кожей в области свища.

План	Мотивация
Медсестра по мере загрязнения повязки отделяемым будет проводить смену повязки и обработку кожи в области свища.	Предохранение кожи от раздражения и мацерации.
Медсестра проведет беседу с дочерью пациентки о необходимости моральной поддержки матери.	Психологическая поддержка пациентки.
Медсестра обучит пациентку и ее дочь уходу за кожей в области свища: 1-2-3 раза в день будет проводить перевязки в присутствии дочери, объясняя ей необходимость частых перевязок и способы удаления кишечного содержимого с кожи; демонстрировать технику защиты кожи с помощью пасты Лассара, цинковой мази; в течение 4-5 дней проконтролирует правильность действий пациентки и ее дочери, внося поправки; в течение 7-8-9 дней обучит пациентку и ее дочь пользованию калоприемником с последующим контролем.
Медсестра проведет беседу с пациенткой о характере питания и приеме жидкости.
Перед выпиской проконтролирует правильность выполнения пациенткой манипуляций.	Оценка эффективности своей работы.

Эталоны ответа к задаче № 3

Настоящие проблемы пациента:

отсутствие движений и чувствительности нижних конечностей;
дренированный мочевой пузырь;
нарушение опорожнения кишечника.

Потенциальные проблемы:

риск развития пролежней;
риск инфицирования мочевого пузыря;
риск развития пневмонии.

Приоритетная проблема:

дренированный мочевой пузырь, риск его инфицирования.

Цель – у пациента не произойдет инфицирования мочевыделительной системы за время пребывания в стационаре.

План	Мотивация
Медсестра ежедневно будет проводить промывание мочевого пузыря раствором фурацилина или 0,1% раствором перманганата калия.	Профилактика воспаления мочевого пузыря.
Медсестра обеспечит отток мочи в мочеприемник.	Предупреждение инфицирования восходящим путем.
В течение суток не реже 6 раз обеспечит опорожнение мочеприемника с последующей дезинфекцией его 0,5% раствором хлорамина.	Предупреждение инфицирования мочевыводящих путей.
Медсестра по назначению врача обеспечит регулярное направление мочи на исследование.	Ранняя диагностика воспалительного процесса.

Эталоны ответа к задаче № 4

Проблемы пациентки:

Настоящие:

боль и уплотнение в подмышечной области;
дефицит самоухода.

Потенциальные: риск абсцедирования.

Приоритетная – боль и уплотнение в подмышечной области.

Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль, не произойдет абсцедирование.

План	мотивация
Медсестра обеспечит туалет кожи подмышечной области – обработает 96⁰ спиртом.	Профилактика инфицирования окружающей кожи.
По назначению врача медсестра поставит согревающий компресс.	Для рассасывания инфильтрата.
Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Проведение противовоспалительного лечения.
Медсестра осуществит контроль за температурой тела, пульсом, общим состоянием.	Оценка эффективности лечения.

Эталоны ответа к задаче № 5

Настоящие проблемы пациента:

боль пульсирующего характера в области послеоперационной раны;
повышение температуры тела.

Приоритетная проблема – пульсирующая боль в области послеоперационной раны.

Цель краткосрочная – у пациента уменьшится боль.

План	Мотивация
Медсестра вызовет врача.	Для получения назначений.
Медсестра по назначению врача доставит пациента в перевязочную для снятия швов.	Обеспечение оттока гноя из раны.
Медсестра по назначению врача обеспечит проведение антибиотикотерапии.	Проведение противовоспалительного лечения.
Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, температурой, ЧДД.	Контроль за общим состоянием.
Медсестра обеспечит контроль за наклейкой.	Для своевременной смены ее при промокании гноем.

Эталоны ответа к задаче № 6

Проблемы пациента:

Настоящие:

боли в послеоперационной ране;
дефицит самоухода;
депрессия, связанная с ампутацией конечности.

Потенциальные:

риск появления фантомной боли.

Приоритетная – депрессия, связанная с ампутацией.

Цель краткосрочная – пациент до выписки из стационара психологически адаптируется к своему состоянию.

План	Мотивация
Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Уменьшение боли.
Медсестра обеспечит консультацию психотерапевта.	Ликвидация дефицита знаний о своем состоянии.
Проведет беседу с родственниками пациента.	Обеспечение психологической поддержки пациента.
Медсестра обучит пациента пользоваться костылями.	Активизация пациента.

Эталоны ответа к задаче № 7

Проблемы пациента:

Настоящие:

боль и отек правой кисти;
повышение температуры тела;
дефицит самоухода.

Потенциальные:

риск распространения инфекции;
риск ухудшения общего состояния вследствие интоксикации.

Приоритетная проблема – боль, отек правой кисти вследствие развития флегмоны.

Цель краткосрочная – у пациента после оперативного лечения уменьшится боль и отек правой кисти.

План	Мотивация
Медсестра проинформирует пациента о подготовке его к экстренной операции.	Психологическая подготовка пациента.
Медсестра произведет: туалет кожи; сухое бритье.	Подготовка к операции.
По назначению врача за 20 минут до операции проведет премедикацию.	Подготовка к операции.
После операции – обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Противовоспалительная терапия и предотвращение распространения гнойного процесса.
Обеспечит наблюдение за повязкой.	Своевременная смена при промокании отделяемым.
Обеспечит пациента обильным питьем.	Уменьшение интоксикации.
Обеспечит контроль за пульсом, температурой.	Оценка общего состояния.

Эталоны ответа к задаче № 8

Проблемы пациента:

Настоящие:

боль в животе;
икота;
задержка газов (парез кишечника);
дефицит самоухода.

Потенциальные: риск развития стойкой атонии кишечника.

Приоритетная – парез кишечника.

Цель кратковременная – у пациента уменьшатся боли в животе, после сестринского вмешательства начнут отходить газы.

План	Мотивация
Медсестра вызовет врача.	Для получения назначений.
Медсестра приподнимет головной конец кровати.	Для облегчения дыхания.
По назначению врача: введет обезболивающий препарат; введет назогастральный зонд в желудок; введет 2% раствор аминозина в/м; введет газоотводную трубку.	Для уменьшения боли. Для отсасывания содержимого желудка. Для устранения икоты. Для отхождения газов.
Медсестра обеспечит контроль пульса, ЧДД, АД.	Наблюдение за общим состоянием пациента.

Эталоны ответа к задаче № 9

Проблемы пациентки:

Настоящие:

боль в области перелома;
дефицит подвижности;
дефицит самоухода.

Потенциальные:

риск развития воспаления в области проведения спиц;
риск развития пролежней в области крестца и пяточного бугра.

Приоритетная – боль в области перелома, риск развития воспаления в области проведения спиц.

Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль после выполнения назначений врача; воспаление в области проведения спиц не возникнет.

План	Мотивация
Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли в области перелома.
Научит пациентку пользоваться шиной Брауна.	Для создания удобного положения в постели.
Обеспечит контроль за состоянием кожи в области проведения спиц.	Для предупреждения инфицирования.
Ежедневно 5-8 раз в день будет проводить обработку кожи в области проведения спиц йодонатом, смену или орошение салфеток – «штанишек» спиртом 96⁰.	Для предупреждения инфицирования.

Эталоны ответа к задаче № 10

Проблемы пациента:

Настоящие:

боль;
малое количество мочи.

Потенциальные:

риск развития сепсиса;
риск развития острой почечной недостаточности.

Приоритетные - боли, олигурия.

Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов; мочевыделение восстановится.

План	Мотивация
По назначению врача введение обезболивающих препаратов.	Для уменьшения боли.
По назначению врача проведет катетеризацию мочевого пузыря.	Для подсчета почасового диуреза и контроля эффективности лечения.
По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии.	Борьба с обезвоживанием. Увеличение диуреза.
Обеспечит подачу увлажненного кислорода.	Для облегчения дыхания.
Обеспечит пациента теплым питьем.	Борьба с обезвоживанием.
Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Профилактика инфицирования.
Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, температурой тела.	Для контроля за состоянием пациента и оценки эффективности лечения.

1 2 3 4 5