реферат2. "Сестринский процесс"
 Скачать 110.5 Kb.
|
|
БПОУ РК “Калмыцкий медицинский колледж им Т.Хахлыновой” РЕФЕРАТ На тему: “Сестринский процесс”
2020г. Содержание:Современное состояние сестринского дела в РоссииОрганизация сестринского процессаФакторы способствующие внедрению сестринского процессаОсновные проблемы, препятствующие внедрению сестринского процессаСпособ организации сестринского процессаСписок литературы1 Современное состояние сестринского дела в России.Сестринский персонал, составляет на сегодня самую многочисленную категорию медицинских работников (Приложение 2), и предоставляемые ими услуги рассматриваются как ценный ресурс отрасли для удовлетворения потребностей населения в доступной и экономически эффективной медицинской помощи. Но по ряду причин идёт отток сестринских кадров, возрастает нагрузка на остающийся сестринский персонал, растёт его неудовлетворённость и социальная напряжённость.[13, Приказ МЗРФ № 4 от 09.01.01 «Об отраслевой Программе развития сестринского дела в Российской Федерации»] Медицинские сёстры находятся в крайне тяжёлом положении. В течение многих лет значение сестринского дела в нашей стране недооценивалось. Медицинская сестра рассматривалась только как технический помощник врача, а не как самостоятельный специалист, способный оценить состояние пациента и оказать квалифицированную помощь в рамках своей компетенции. Это явилось причиной падения престижа данной профессии, сюда добавляется низкая оплата этого труда. В настоящее время к этому добавились следующие факторы: 1. Новые технологии в здравоохранении, новые методы диагностики и лечения (условия близкие к конкурентным), возросшие требования к качеству сестринского ухода. 2. Фактическое снижение размеров финансирования и изменение его принципов (с ориентацией на объём и качество медицинской помощи). 3. Недовольство населения качеством оказания медицинской помощи специалистами различного уровня, в том числе –качеством сестринского ухода за больным. 4. Дефицит сестринских кадров. 5. Необходимость поднятия престижа деятельности медицинских сестёр (самостоятельное обеспечение определённых видов деятельности, полностью отвечая за их конечный результат). 6. Сложная медико-социальная и демографическая ситуация (постарение населения, большой процент хронических заболеваний и т. д.) 7. Управление деятельностью учреждения не соответствующее реалиям времени. [16 стр. 4-7, 41] Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» предусмотрено осуществление реформы, направленной на повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений.[8] Важная роль в реформе здравоохранения, обеспечении доступности и качества предоставляемых населению услуг, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи отводится специалистам, имеющим среднее медицинское образование, повышенный уровень образования и высшее медицинское образование по специальности «сестринское дело» и составляющим самую многочисленную категорию работников здравоохранения. Многие из инициатив по совершенствованию сестринского дела встречают поддержку Министерства здравоохранения. В целом, на федеральном уровне отрасли уделяется достаточно большое внимание, за последние годы проведено несколько преобразований, способствующих развитию профессии. Одним из важных шагов в развитии здравоохранения было утверждение специальности 040601 – «Сестринское дело» и 040601 «Управление сестринской деятельностью» Приказом Минздрава РФ №209 от 25.06.2002 о внесении дополнения в приказ Минздрава России от 27.08.99 № 337 « О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ». А также, Приказ № 267 от 16.08.2002 о соответствии специальности «Управление сестринской деятельностью» должностям специалистов с ВСО. Очень важную роль в качественной работе играет видение своей профессии, уважение к ней и социальный статус работника, участие в общественной работе, обмен опытом с коллегами.[15] Важнейшими детерминантами, определяющими потребность в развитии сестринского дела, являются: негативные медико-демографические процессы, в особенности снижение рождаемости и старение населения; ухудшение состояния здоровья населения; хронизация патологии; появление и распространение новых заболеваний, в частности СПИДа; увеличение стоимости медицинских услуг. Это требует более широкого использования сестринских кадров, усиления деятельности сестринского персонала в профилактической направленности здравоохранения. Реальная кадровая диспозиция «сестринский персонал – врачи» (Приложение 3, 4)сопровождается взаимосвязанными негативными тенденциями: - увеличением во врачебной деятельности доли медицинских услуг, не требующих врачебной квалификации, а подлежащих осуществлению хорошо подготовленным сестринским персоналом; - принижением роли сестринского персонала в лечебном процессе, функции которого сводятся к выполнению технической работы, часто не требующей профессиональной подготовки. Последнему фактору способствует исчезновение категории младшего медицинского персонала, функции которого вынужден брать на себя сестринский персонал в ущерб своей профессиональной деятельности. К 1996 году окончательно сформировалась многоуровневая система подготовки высшего сестринского, среднего медицинского и фармацевтического образования, которая предполагает: базовый (основной) уровень подготовки – медицинское училище; повышенный (углубленный) уровень подготовки - колледж; высшее сестринское образование - институт; послевузовское образование - факультет управления здравоохранением[12, с.7]. Переход на многоуровневую подготовку специалистов среднего звена позволяет им реализовать свои потребности в получении как теоретических, так и практических знаний по своей специальности [3, с.4]. Сестринское дело в России имеет 2 аспекта: подготовку кадров и их использование в практическом здравоохранении. [3, с.4] Идеология первого аспекта состоит в том, что система образования должна обеспечивать дифференцированную подготовку сестринских кадров в зависимости от потребностей рынка медицинских услуг и гарантировать высокий социальный статус медсестры [3, с.5]. Соответственно, в сложившихся обстоятельствах, возникла настоятельная необходимость новой стратегии в подготовке сестринских кадров, а также потребность в подготовке преподавателей нового поколения. Приоритет в решении данной задачи отводится факультету ВСО, который повышает уровень подготовки сестринских кадров. За достаточно короткий период (с начала 90-х годов) разработан и внедрён новый государственный стандарт, предусматривающий многоуровневую систему подготовки специалистов сестринского дела (1-базовую, 2-повышенную, 3-высшее образование). Это подразумевает подготовку квалифицированных сестринских кадров, обладающих компетентностью не только в области профессионального ухода за больными, но и вопросах эффективной управленческой деятельности.[12] Конечно, высокая квалификация не гарантирует высоких человеческих качеств, лёгкого характера и лидерских способностей. Но стремление к получению более высшего образования по данной специальности и достижение этой цели само по себе говорит об определённых личностных особенностях.[17] Более 30 факультетов образовательных учреждений высшего медицинского образования страны осуществляют подготовку менеджеров – руководителей сестринского персонала, однако, в настоящее время, остается не решенной проблема с их трудоустройством. В подавляющем большинстве случаев старшими и главными медицинскими сестрами лечебно-профилактических учреждений работают специалисты, проявившие определенные организаторские способности, но не обладающие необходимыми умениями в области менеджмента, психологии, педагогики, экономики, права и др.[8] Зарубежный опыт организации сестринского дела показывает, что деятельность сестринского персонала меняется, и на смену традиционной практике медсестер в больницах приходят новые виды помощи, связанные не только с болезнями или патологическими состояниями, но и с проблемами сохранения и поддержания индивидуального и общественного здоровья. Необходимым знаниям в данной области здравоохранения обучают на факультетах высшего сестринского образования. В реформировании сестринского дела возможно использование международного опыта. Однако, очевидна бесперспективность его использования без проведения глубокого анализа, необходимой коррекции и адаптации к социально-экономическим условиям нашей страны, а также сложившимся традициям, которые могут оказывать сдерживающее влияние на успешность реформирования сестринского дела. В условиях экономических преобразований в России стратегия развития сестринского дела должна соответствовать меняющимся потребностям здравоохранения, быть социально-приемлемой, при этом гарантировать высокое качество оказания медицинской помощи населению. Разнообразие функций, которые выполняет сестринский персонал, требует понимания факторов, влияющих на здоровье, причины болезней, способов их лечения и реабилитации, а также экологических, социальных и иных условий, в которых осуществляется медицинская помощь и функционирует система здравоохранения. 2 Организация сестринского процессаСестринский процесс – это научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента.[16] Понятие процесс (от латинского processus – продвижение) означает последовательную смену действий (этапов) для достижения какого либо результата. Цель сестринского процесса – предупреждение, облегчение, уменьшение и сведение до минимума проблем и трудностей, возникающих у пациента.[6] Сестринский процесс – этот метод практического осуществления медсестрой своих обязанностей на научной основе, состоящий из пяти этапов.[6, 5, 4]: Таблица 1. Этапы сестринского процесса.
Научной основой сестринского процесса являются: теории (и модели) сестринского дела теория окружающей среды теории гуманистической психологии теория адаптации и стресса анатомические, физиологические, биохимические, психические и социальные причины заболеваний теории обучения теория научной организации труда (НОТ) виды вмешательств медицинской сестры Зависимое – выполнение назначений врача Взаимозависимое – ассистирование Независимое – действия, которые осуществляет сестра по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями без прямого назначения врача. То и есть осуществление профессионального ухода, связанного с проблемами пациента.[6] Теория сестринского дела подразумевает ряд положений, которые, в свою очередь, авторы разных моделей видят по-разному. Этими основными положениями теории являются: 1. пациент один из главных объектов деятельности сестринского персонала 2. необходимость выявления источников проблем пациента 3. обоснованность направленности сестринской деятельности и целей ухода 4. обоснованность способа вмешательства 5. обязательность оценки качества и результата В настоящее время существуют следующие модели сестринского ухода [6]: врачебная (традиционная) модель Хендерсон модель Роупер, Логан, Тайэрни модель Джонсон модель Рой модель Орем Единой модели на сегодняшний день не существует, хотя, конечно, она способствовала бы лучшему взаимопониманию, как в обучении сестёр, так и в практической деятельности.[6] Ниже (Таблица 2) представлены основные отличия врачебной модели и модели Хендерсон, рекомендуемой ВОЗ[6]. Таблица 2. Сравнение сестринской и врачебной моделей ухода.
Итак, сестринский процесс, включает следующие этапы: 1. оценка состояния пациента по следующим данным: субъективным (опрос пациента и его родственников) объективным (сестринское обследование) дополнительным (врачебная документация) 2. интерпретация полученных данных после первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации в лист сестринской оценки сестра обобщает её, анализирует и делает определённые выводы. Определяет проблемы пациента. Проблемы возникают когда есть трудности в удовлетворении основных потребностей человека. Проблемы могут быть: - действительными - потенциальными (прогнозируемыми м/с при определённых обстоятельствах) 3. постановка целей и планирование ухода Цель – это то, чего хотят добиться пациент и медсестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориентированы на пациента, записаны простыми словами, чтобы каждая сестра понимала их однозначно. 4. реализация составленного плана выполнение действий, направленных на достижение целей, включающие документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий 5. оценка результатов и их коррекция определение достигнуты ли поставленные цели эффективно ли это для решения конкретной проблемы пациента что необходимо сделать для переоценки потребностей пациента Сестринская документация при таком подходе включает: 1. карта сестринской оценки состояния пациента (по заранее выделенным потребностям) 2. план сестринского ухода (по данным, целям и результатам) 3. протокол сестринских вмешательств (по манипуляциям и процедурам) Анализ российского опыта по организации сестринского процессаСестринский процесс – это инновационная технология для отечественного здравоохранения. Поэтому необходимо обдуманное и совместное усилие для его внедрения. Сестринский процесс является частным технологическим процессом, имеющий тесную связь с другими технологическими процессами в технологии оказания медицинской помощи населению. Поэтому внедрение только данного процесса, без оптимизации других технологий видится нецелесообразным. И даже отдельно существующий сестринский стандарт деятельности должен обязательно обсуждаться всей группой специалистов, участвующих в оказании медицинских услуг. Внедрение технологий сестринского процесса постепенно ведётся. Организация сестринского процесса преподаётся во всех учебных заведениях страны, готовящих сестринский персонал (медицинские училища и колледжи, вузы, училища и центры повышения квалификации). В Медицинском центре Банка России разработана технология сестринского процесса по методу клинического пути. В основе которого лежит, что любая операция деятельности медицинского работника может быть заранее определена (сетевой планирование). Необходимо определить только те операции, которые оказывают наибольшее влияние на результаты медицинской помощи, а также временные границы этих операций. Ведение пациента в соответствии с технологической картой позволяет контролировать качество без привлечения дополнительного штата экспертов по критериям полноты и своевременности.[14] 3 Факторы, способствующие внедрению сестринского процесса.Основные тенденции современного здравоохранения (развитие высоких технологий, рыночные отношения, уход от патерналистского отношения к здоровью) подразумевают высокое качество оказания медицинских услуг. Основным инструментом оценки качества являются стандарты.[14] В настоящее время стандарты имеют ряд ограничений (не всегда достаточно обоснованы и могут основываться на данных не соответствующих современному состоянию науки), но сейчас их преимущество в следующем. Пусть они не всегда обеспечивают должный уровень качества, но предотвращают основные ошибки в лечении, а также позволяют оценивать объёмы затрат и создают базу для дальнейших научных исследований и соответствующему пересмотру стандартов. Управление качеством сестринской деятельности тесно связано с утверждением на государственном уровне стандартов практической деятельности медицинских сестер.[15] Официальных стандартов сестринских услуг нет – они ещё не разработаны, но работа в этом направлении ведётся. Например, под эгидой Межрегиональной сестринской ассоциации разработаны стандарты, содержащие обязательный минимум требований к качеству медицинских услуг, оказываемых сестринским персоналом, имеющем базовый уровень среднего профессионального образования. Очень важно, что по этой технологии контролю поддается качество именно ухода за пациентом. Подобный контроль может осуществляться как на постоянной основе - старшими медсестрами отделений и главными медсестрами ЛПУ, так и в ходе периодических проверок, например лицензирования. Результаты оценки сестринской деятельности позволяют управлять ее качеством. Данный принцип применим в отношении всех уровней организации работы медицинских сестер. При выявлении недочетов должны приниматься соответствующие меры. Важной, из которых должно стать обучение персонала.[15] Ведь самым лучшим мотиватором труда является собственное умение делать конкретную работу, соответствующую способностям, мобилизующую все силы и навыки.[11] В данном аспекте функционирует система аттестации и повышения квалификации.[15] Эффективное трудовое поведение предполагает, что человек добросовестно исполняет свои функциональные обязанности и готов в интересах дела или коллектива выходить за их пределы, прилагая дополнительные усилия, проявляя активность, готовность к сотрудничеству и помощи, наконец, что он удовлетворён своим трудом. Естественно, что человек должен быть готов ко всему этому по своим профессиональным и квалификационным качествам. Однако профессиональная подготовка и квалификация являются лишь предпосылкой эффективного трудового поведения, а не влекут его за собой как нечто само собой разумеющееся.[18] Интерес к работе во многом определяется не только её содержанием, но и организацией труда, методами управления и степенью влияния работника на производство (инициатива, самостоятельность, участие в принятии решений). Существует классификация профессий по «критерию трудности и моральной вредности» деятельности (по А. С. Шафрановой) .[1 стр. 235] Таблица 3. Классификация профессий по А. С. Шафрановой.
Естественным было бы отнести профессию медицинской сестры к первому типу, но в большинстве случаев это не так. В лучшем случае, если они поступают в соответствии со средним типом, а, иногда приравнивая себя к младшим медработникам, поступают в соответствии с третьим типом. Повышение качества сестринской деятельности находится в прямой зависимости от квалификации работников, их осведомленности в вопросах современного состояния сестринского дела. Но в большинстве случаев м/с, сами того не замечая, принимая готовые формы знания о себе и о своей деятельности настолько её стереотипизируют, что отказываются от собственного развития, соблазняясь обманчивым покоем, устойчивостью и безопасностью. Это делает их работу однообразной, скучной и беспросветной, что может вызвать усталость и утомление. И дело здесь в эмоциональном отношении к себе, своей профессии, а значит и к своим пациентам. На это влияют три фактора[1]: Социальный (статус профессии, значимость в обществе) Личностный (связанный с направленностью личности – отношение к людям, делу, внутренний компонент мотивации достижения и т. д.) Фактор среды (места работы). Огромное значение имеют взаимоотношения с коллегами в коллективе и то, создаётся или нет ситуация «движения рука об руку», активного совместного решения профессиональных задач. Коллектив (нередко – включая администрацию) может снижать мотивацию деятельности своим общим негативным или равнодушным отношением к ней. Кроме того условия работы могут не способствовать успешному осуществлению профессиональных задач: перезагруженность пациентами, отсутствие необходимых медикаментов, общая низкая материально-техническая база, отсутствие полноценного отдыха. Несоответствие этих трёх факторов или одного выполняемой работе могут вызвать у человека неудовлетворённость работой и её результатами, разочарование, чувство беспомощности, что незамедлительно скажется и на эффективности-производительности его труда.[1] Поэтому рассмотрим основные проблемы, препятствующие внедрению сестринского процесса. 4 Основные проблемы, препятствующие внедрению сестринского процессаПроблемы управления качеством сестринского процесса в лечебных учреждениях возникают не столько из-за несовершенства теории о сестринском уходе, сколько из-за сложности тех ситуаций, с которыми медсестре необходимо справляться для обеспечения полного ухода за своими пациентами. Медсёстры должны иметь всеобъемлющие знания об этом уходе, но также и о планах и перспективах лечения, варианты взаимодействия с аптекой, диагностическими службами, отделениями восстановительного лечения и т. д. Оказание качественных медицинских услуг возможно только при условии оптимальной нагрузки на персонал, оптимального графика работы и приемлемой оплате труда. Соответственно, при сегодняшних цифрах не укомплектованности штатов ЛПУ и уровне заработной платы ситуация выглядит тупиковой. Слабая материально-техническая база образовательных учреждений, недостаточность специально подготовленных педагогических кадров и др. Не совершенство правовой базы и системы управления деятельностью сестринского персонала. Отсутствие федеральных профессиональных стандартов, протоколов сестринской деятельности. Несовершенство государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования. Недостаточный социальный статус сестринского персонала, о чём свидетельствует ущербная заработная плата. И, лишь благодаря большому объему дополнительных видов работ, ночным дежурствам, которые вынуждены осуществлять подавляющее большинство медицинских работников, среднемесячная заработная плата в отрасли составила за 2002 г. по данным Госкомстата России 3221 руб. Однако и этот показатель значительно отстает от среднего уровня зарплаты в промышленности. Недоразвитие профессиональных сестринских ассоциаций и их активное привлечение к реформированию сестринского дела в регионах Решение выше обозначенных проблем [15]видится в: 1. планировании численности младшего и среднего медицинского персонала. Существующее сегодня соотношение врачей и медсестер 1:2, а по мировым стандартам должно быть на уровне 1:6. Необходимо перераспределение финансирования на материальное поощрение студентов, создание условий, привлекающих абитуриентов. Помимо этого, необходимы механизмы, обязывающие работать по специальности после прохождения учебы, по крайней мере, в течение 3-х лет. 2. в поддержке и стимулировании развития образовательных учреждений по данному направлению. Разработка механизмов взаимодействия училищ, колледжей, вузов, центров повышения квалификации и ЛПУ. 3. в четком разграничении функциональных обязанностей врачей и медсестер, так как сегодня зачастую врачи выполняют сестринскую работу, а медицинские сестры - работу младшего персонала. 4. в отслеживании графика прохождения аттестации, но и проводении дополнительной учебы персонала, конференций, семинаров, обменом опытом с другими ЛПУ. 5. важнейшим элементом управления качеством сестринской деятельности является обмен опытом с зарубежными коллегами. С одной стороны, западные условия несравнимы с отечественными - организация труда, распределение обязанностей врачебного и сестринского персонала совершенно иные. Но содействовать обмену опытом необходимо на всех уровнях управления здравоохранением. Благодаря этому опыту российские медсестры учатся быть самостоятельными, учатся любить свою профессию, уважать права пациента и его родственников. Для российской системы подготовки кадров, к сожалению, не свойственно прививать молодым специалистом эти навыки, в то время как на западе значительно больше внимания уделяется "воспитанию" медицинских сестер. 6. создание благоприятной атмосферы сотрудничества между врачебным и сестринским персоналом. Это требуется от руководителей ЛПУ, региональных управлений здравоохранением и не зависит от уровня заработной платы, от решений, принятых на государственном уровне, но существенно влияет на качество работы персонала. [15] 5 Способ организации сестринского процессаДля организации сестринского процесса предлагается реализовать следующий план: 1. Изучение мнения персонала и руководителей о возможностях и перспективах внедрения нового метода (о степени удовлетворённости деятельностью медицинских работников и, в частности медицинских сестёр) 2. Разработка универсальной документации в отделении. 2.1. Изучение имеющейся документации 2.2. Составление перечней: состояний (нозологий) пациентов, находящихся в отделении проблем пациентов, связанных с невозможностью удовлетворять свои основные потребности из-за болезни вмешательств (процедур и манипуляций, ассортимент услуг) внутри отделения (с определением целей, участников и продолжительности) внутри ЛПУ необходимых в целом необходимых материальных средств (минимального, оптимального и максимального) стандартных и нестандартных ситуаций 2.3. разработка документов создание групп экспертов (внештатные организационные структуры) анализ, алгоритмизация, сведение к разумному минимуму выше составленных перечней создание типовых документов 2.4. апробация 2.5. корректировка (и обеспечение методики регулярного пересмотра) 3. Определение необходимого количества младшего и среднего медицинского персонала 4. Изучение мнения пациентов В данной работе реализуется первый пункт данного плана – анализ отношения медицинских сестёр к сестринскому процессу. Список литературыАбрамова Г. С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине.: Учебное пособие. - М.: ЛПА "Кафедра-М". 1998. - 272 с. Васнецова О. А. Маркетинг в Фармации. - М.: Книжный мир. 1999.-334 с. Володин Н.Н. Пути совершенствования сестринского образования // Медицинская помощь. – 1996. - №9. – с. 4-5. Забродина Л.Е. Сестринский процесс при запорах у детей. // Медицинская сестра. - 1999. №4 - С. 16 Малина Н.И. Изучение сестринского процесса в хирургии и реаниматологии. // Медицинская сестра. - 2001. №6 - С. 30 Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела/Учебное пособие в 2 частях. Ч. II. – М.: Родник, 1998, - 208 с. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. Учебное пособие/Под ред. Кучеренко В.З., Вялкова А.И., Воробъёва П.А. М.: ММА им. И.М. Сеченова, Федеральный фонд ОМС. 2000. – 392 с. Отраслевая программа развития сестринского дела в РФ. Приложение №1 к приказу МЗ РФ № 01-01 12 от 09. 01. 01. Перфильева Г.М. Международная классификация сестринской практики. // Медицинская сестра. - 1999. №6 - С. 35 Перфильева Г.М. Сестринский процесс. // Медицинская сестра. - 1999. №3 - С. 33 Прикладная социология и менеджмент: Хрестоматия / Под редакцией А. И. Кравченко. - М.: Изд-во МГУ, 1998. - 512 с. Протокол №13 решения Коллегии МЗМП РФ от 11.06.96. Пути совершенствования сестринского образования и развития сестринского дела в РФ // Медицинская помощь. – 1996. - №9. – 7 с. Решение КОЛЛЕГИИ комитета здравоохранения Москвы от 09.11. 2001. «Об утверждении Отраслевой программы развития сестринского дела в Москве» Ролько В.Т. Новые технологии в работе среднего медицинского персонала и их влияние на повышение качества медицинского обслуживания в стационаре. Диссертация на соискание ученной степени кандидата медицинских наук. 2002. – 140 с. Саркисова В. А. Управление качеством сестринской деятельности, состояние проблемы, пути решения. Сборник докладов / Под редакцией академика РАМН, д.м.н., профессора Ю.Л. Шевченко. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению. СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО т. 1. Под редакцией А. Ф. Краснова. – С.: ГП «Перспектива», 1998. – 368с. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. Под редакцией Накатиса Я. А., Кадырова Ф. Н. – М.: ГРАНТЪ, 2001. – 304с. Уткин Э.А. Основы мотивационного менеджмента. - М.: Ассоциация авторов и издателей "ТЕНДЕМ". Изд-во ЭКМОС, 2000. - 352 с. Социальное положение и уровень жизни населения России. 2002: Стат.сб./Госкомстат России. М.: 2002. – 453 с. Статистические данные Минздрава. «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году». Исх. № 10-7/1148 от 21.06.2002г. – 199 с. |