Сестринский процесс
 Скачать 311.87 Kb.
|
|
Сестринский процесс. Понятие, цели. Этапы. Сестринский процесс - представляет собой системный подход к оказанию сестринской помощи (проведению сестринского ухода) ориентированный на удовлетворение физических, психологических и социальных потребностей человека, семьи и общества. Основная цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении 14 основных потребностей пациента, или в спокойной смерти. Этапы сестринского процесса 1 этап - сестринское обследование 2 этап - сестринская диагностика 3 этап - сестринское планирование 4 этап - осуществление действий (или реализация плана) 5 этап - оценка результатов сестринского ухода I этап - Сестринское обследование Цель: сбор информации и создание информационной базы о состоянии здоровья. Сестринское обследование: Источники информации Пациент Семья, родственники Медицинские работники, медицинская документация Документы, литература по заболеваниям Типы информации Данные о развитии Психологические данные Культурные данные Социальные данные Физические данные Духовные данные Данные об окружающей среде Виды информации Субъективная Опрос Объективная b) Основные данные Перкуссия Пальпация Осмотр c) Дополнительные данные Лабораторные Рентгенологические Эндоскопические Инструментальные II этап – Сестринская диагностика Цель сестринского диагноза - выявление существующих и потенциальных проблем пациента. Сестринская диагностика Сестринский диагноз - это клиническое суждение м/с, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (проблемы). С желательным указанием причин такой реакции. Отличия сестринского и врачебного диагноза
Классификация сестринского диагноза Проблемы пациента Настоящие существующие в данный момент Потенциальные возникновение, которых возможно в будущем, а так же риски По виду ответной реакции Физиологические (боль, ограничение подвижности, нарушение глотания и др.) Психологические (беспокойство по поводу исхода заболевания, нарушение мыслительной деятельности, эмоциональная неустойчивость и др.) Социальные (дефицит общения, самоизоляция пациента, нехватка средств на приобретение предметов ухода и др.) Духовные (восприятие болезни как наказание за совершение греха, невозможность совершения религиозных обрядов и др.) III этап - Сестринское планирование Цель: определение целей и задач сестринского ухода, составление плана сестринских вмешательств Сестринское планирование Фазы: Установление приоритетов Первичные Промежуточные Вторичные Определение цели и ожидаемого результата Краткосрочная цель (срок до 7 дней) Долгосрочная цель Элементы цели: Мероприятия (действия) Критерии (число, срок) Условия (с помощью чего или кого) IY этап – Реализация плана Цель: осуществление действий сестринского ухода Классификация сестринских вмешательств Сестринские вмешательства: Независимые – медсестра выполняет сестринские вмешательства в рамках сестринских компетенций (создать удобное положение пациента в постели, проветрить палату, провести мероприятия по личной гигиене и др.) Зависимые – медсестра выполняет действия по назначению врача (раздача лекарств, выполнение инъекций и др.) Взаимозависимые – действие выполняется несколькими медицинскими специалистами, при этом медсестра является равным партнером в выполнении вмешательства (проведение лабораторных или инструментальных исследований, кормление пациента и др.) Y Этап – Оценка Цель: оценка результатов сестринских вмешательств Элементы оценки: Реакция пациента на сестринские вмешательства Сравнение достигнутого прогресса и результатов с запланированными результатами ухода Оценка эффективности запланированного сестринского вмешательства Дальнейшая оценка и планирование, если ожидаемые результаты не были достигнуты Критический анализ всех стадий этого процесса и внесение необходимых поправок Лечебное питание. Понятие о диетах. Виды искусственного питания. Лечебное питание – это применение в лечебных или профилактических целях специально составленных рационов питания и режима приема пищи (диеты). 1. Основной вариант стандартной диеты (ОД) Данная диета заменяет 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,13,14,15 номерные диеты. Цель назначения: Нормализация секреторной, моторной функции ЖКТ; функций печени и почек, нормализации обмена веществ, разгрузки ССС. Пища готовится на пару, отварная, запеченная. Исключить: острые приправы, копчености, жирные сорта мяса, рыбы, шпинат, щавель, чеснок, бобовые, крепкие бульоны. 2 вариант диеты С механическим и химическим щажением (ЩД) Данная диета заменяет:1,4,5 номерные диеты Цель назначения: для ликвидации воспалительного процесса, нормализации функционального состояния органов ЖКТ. Пища готовится на пару, отварная, протертая, не протертая. Исключить: острые закуски, приправы, пряности, свежий хлеб, сливки, сметану, жирные сорта мяса и рыбы, бобовые 3 вариант диеты С повышенным количеством белка (ВБД) Данная диета заменяет 4,5,7,9,10,11 номерные диеты. Цель назначения: стимуляция синтеза белка в организме, повышение иммунологической активности организма, активизация процессов кроветворения. Пища готовится на пару, отварная, протертая, не протертая, запеченная. Исключить: жирные мясомолочные продукты, копченая и соленая рыба, бобовые, специи, газированные напитки. 4 вариант диеты С пониженным количеством белка (НБД) Данная диета заменяет 7 номерную диету Цель назначения: максимальное щажение функции почек, увеличение диуреза, улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена веществ. Пища готовится в отварном виде, на пару, без соли, обогащенная витаминами; пища не измельчается. Исключить: субпродукты, рыбу, колбасы, сосиски, алкоголь, соленые закуски, приправы, бобовые, какао, шоколад. 5 вариант диеты С пониженной калорийностью (НКД) Данная диета заменяет 8,9,10 номерные диеты Цель назначения: предупреждение и устранение избыточного накопления жировой ткани в организме, нормализация холестеринового обмена, восстановление метаболизма. Пища готовится в отварном виде, на пару, без соли. Исключить: субпродукты, рыбу, колбасы, копчености, майонез, сливки, сметана, белый хлеб, макаронные изделия, маринованные и соленые овощи, изюм, финики, инжир, виноград Основные принципы лечебного питания 1. Индивидуальный подход: - определяют рацион, - режим питания - способ кулинарной обработки - особенности организма. 2. Сбалансированность питания по составу пищи 3. Щажение ЖКТ: - механическое – определенный способ кулинарной обработки - химическое – приготовление пищи без использования приправ, соусов - термическое – использование определенной температуры 4. Принцип тренировки – постепенное расширение строгой диеты вплоть до перехода на рациональное питание. Искусственное: А) Зондовое ( через назогастральный зонд) Показания к применению: - расстройства глотательной функции, -бессознательное состояние пациента, -хирургические вмешательства на желудке. - при психических заболеваниях, сопровождающихся отказом от пищи. Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси, содержащие бульоны, молоко, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские питательные смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Б) через гастростому Показания к применению: - непроходимость пищевода в связи с ожогами, ранениями, опухолями. - травмы гортани, глотки, или пищевода В) парентеральное Показания к применению: - непроходимость пищевода, - предоперационная подготовка, - послеоперационный период. - ожоги - тяжелая кровопотеря. В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, плазму, гидролизаты белков(альбумин, аминокравин, аминопептид), растворы глюкозы, жировые эмульсии (раствор интралипида), различные солевые растворы, содержащие электролиты и минеральные вещества, витамины.А) 3. Понятие простейшей физиотерапии. Виды простейших физиотерапевтических процедур. Физиотерапией (гр. Phvsis – природа и thepapeia – лечение) называют целенаправленное воздействие на организм человека с лечебной целью различными природными физическими факторами: водой, теплом, холодом, светом, электричеством, электромагнитным полем, ультразвуком и др. К простейшим физиотерапевтическим процедурам относятся: применение горчичников, банок, грелки, пузырь для льда, компрессы, водные процедуры, с использованием различных температурных режимов и др. 4. Понятие простейшей оксигенотерапии. Виды. Техника безопасности при работе с кислородом. Оксигенотерапия (от лат. Oxygenium — кислород и терапия), искусственное введение кислорода в организм человека с лечебной целью. Способы применения кислорода Местное применение кислорода: - Кислород вводят субконъюктевально, ретробульбарно, в переднюю каеру глаза, внутриплеврально, внутриобдоминально, в полость сустава, внутриткосно, подкожно, накожно (общие и местные кислородные ванны). Неингаляционный метод введения кислорода – энтеральное введение (кислородные коктейли), внутрисосудистое введение микроэмульсии кислорода, внутрисуставное введение. Ингаляционный метод введения кислорода • Масочная подача кислорода – через маску подают увлажненный кислород через аппарат Боброва. Маска должна плотно прилегать к лицу больного. • Подача кислорода через носовой катетер или канюлю. Носовой катетер может быть одинарным, двойным, резиновым, пластиковым. Перед введением катетер должен быть осмотрен – не должно быть трещин, надрывов. Кислород подается увлажненный (может быть использован аппарат Боброва). • Кислородные палатки и тенты – применяются в педиатрии. • Кислородная подушка – резиновая емкость для кислорода, резиновая трубка, мундштук. Для увлажнения кислорода мундштук обворачивают влажной марлевой салфеткой. • Гипербарическая оксигенация – лечебное применение кислорода под давлением. Техника безопасности при работе с кислородом 1.Кислород хранят в баллоне синего цвета емкостью 40 литров под давлением 150 атм. 2.Баллоны хранят в специальных шкафах, закрепленных металлическими скобами, вне больничного отделения. 3.Для снижения давления на баллон навинчивается редуктор с манометром. 4.Недопустимо в месте хранения кислородных баллонов курить, пользоваться открытым огнем, электроприборами, эфиром, спиртом, бензином, машинным маслом. 5.Ввиду того, что кислород при контакте с кожей и слизистой может вызвать ожоги, не следует направлять струю в лицо и глаза. 5. Понятие гирудотерапии. Показания, противопоказания, возможные осложнения, Гиру́дотерапия (также «бделлотерапия») — метод лечения различных заболеваний человека с использованием медицинской пиявки (Hirudo medicinalis). Показания: - заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мигрень, тромбозы и эмболии сосудов головного мозга, тромбофлебиты различной этиологии, сердечная недостаточность, кардиалгии, вегетативные расстройства); - при глазных заболеваниях (глаукома); - при заболеваниях уха, горла, носа – вазоматорный ринит, отит, гайморит); - при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, пневмония, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью, хроническое легочное сердце); - при гинекологических заболеваниях – гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде (эндометриты, параметриты, инфильтраты послеоперационных швов, мастит, лактостаз); - при хирургических заболеваниях (тромбофлебит, геморрой, трещины, прямой кишки, хронический остеомиелит); - при урологических заболеваниях (простатит, аденома предстательной железы); - при радикулите, ишиасе. Противопоказания: заболевания крови, связанные с пониженной свертываемостью (гемофилия), анемия, гипотония, кожные заболевания в области постановки пиявок, индивидуальная непереносимость, беременность, резкое истощение организма. Побочное действие : проявляется в виде покраснения и отека кожи в месте присасывания пиявок, кожный зуд. Осложнения: местное кровотечение, вследствие повреждения кровеносного сосуда, гиперпигментация кожи Местные воспалительные реакции, вследствие нарушения правил асептики. 6. Понятие о системе терморегуляции. Температура тела человека - важнейший показатель теплового состояния организма и остаѐтся относительно постоянной. Механизмы терморегуляции Терморегуляция – процесс поддержания баланса теплообразования и теплоотдачи. Главным условием поддержания постоянной температуры тела является достижение устойчивого баланса теплообразования и теплоотдачи. Теплопродукция - результат биохимических процессов. Теплоотдача - результат физических процессов. Теплопродукция происходит во всех органах и тканях, но с различной интенсивностью вследствие процесса обмена веществ, а так, же за счет резервного источника тепла – работы мышц. Теплоотдача осуществляется путем теплоизлучения, конвекции (движения и перемешивания нагреваемого теплом воздуха), теплопроведения (отдача тепла веществами, непосредственно соприкасающимися с поверхностью тела) и испарения воды с поверхности кожи (потоотделение) и легких. Когда теплопродукция преобладает над теплоотдачей – температура тела повышается. И наоборот, при увеличении теплоотдачи, температура снижается. 7. Лихорадка, Понятие. Классификация лихорадок Лихорадка - это повышение температуры тела человека выше 37 градусов, возникающая как активная защитно- приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители ( пирогенные вещества белковой природы -микробы, токсины, вакцины, продукты распада собственных тканей при травме, ожоге и др. травмах). Возникает изменение функции терморегуляции - теплоотдача резко снижается (кровеносные сосуды сужаются), а теплопродукция возрастает, что способствует накоплению тепла и повышению температуры. Типы лихорадок по длительности времени: - мимолетная (от нескольких минут до 2 часов), - острая (до 15 дней), - подострая (до 45 дней), - хроническая (более 45 дней). Типы лихорадок по характеру колебаний температуры тела в течение суток (по типу температурной кривой): 1.Постоянная (длительное повышение температуры тела с суточным колебанием не более 1° (н-р, при крупозной пневмонии). 2.Послабляющая (ремитирующая) (длительная лихорадка с суточными колебаниями от 1 до 1,5° без снижения до нормы (характерна для гнойных заболеваний). 3.Гектическая (истощающая) - большие подъёмы (на 3-5°С) и быстрые спады температуры тела до нормы или до субнормальной температуры, повторяющиеся 2-3 раза в сутки ( н-р, при сепсисе, Тbs). 4.Извращённая - утренняя температура выше вечерней (при сепсисе, Тbs). 5.Волнообразная - более или менее длительные периоды постоянного повышения температуры чередуются с периодами нормальной температуры на протяжении нескольких дней (бруцеллёз, лимфогранулематоз). 6.Перемежающая (интермиттирующая) - чередование в течение дня периодов повышенной температуры с периодами нормальной или субнормальной (при малярии). 7.Возвратная - внезапные подъёмы температуры до 40° и более, падение до нормы через несколько дней, которая держится в течение нескольких дней, затем кривая повторяется (возвратный тиф). 8. Неправильная (разные подъёмы, спады, при гриппе) 8. Помощь пациенту в первый период лихорадки Первый период лихорадки - период подъѐма температуры Пациента беспокоит озноб, недомогание, ломота в костях. Помощь: пациента уложить (обеспечить постельный режим),тепло укрыть, приложить грелки к рукам, ногам, обеспечить обильное горячее питье (чай), вызвать врача, осуществлять контроль физиологических отправлений, наблюдать за пациентом и выполнять врачебные назначения. 9. Помощь пациенту во второй период лихорадки. Второй период лихорадки - период относительного постоянства повышенной температуры Пациента беспокоит слабость, вялость, головные боли, жар, сухость во рту и трещины на губах, запоры, помрачение сознания и галлюцинации (в редких случаях). Помощь: не укрывать тепло, обеспечить витаминизированное питьѐ, проветривать палату (не устраивать сквозняков), строгий постельный режим, постоянно наблюдать за пациентом (установить сестринский пост), немедленно сообщать врачу об ухудшении состояния больного; проводить туалет кожи больного, обтирания; губы смазывать вазелином; менять постельное, нательное бельѐ, на лоб - холодный компресс или пузырь со льдом, осуществлять уход при физиологических отправлениях. Питание дробное, жидкое 5-6 разовое. Увеличить теплоотдачу можно путем конвекции, теплоизлучения, потоотделения (испарения влаги 10.Помошь пациенту в третий период лихорадки. Третий период лихорадки - период снижения температуры а) литическое снижение температуры (лизис): температура снижается в течение нескольких дней, постепенно состояние больного улучшается. Помощь: осуществлять общий уход за пациентом: покой, уход за кожей, смена белья, контроль АД, Ps, t, перевод на диету № 15, расширение двигательной активности б) критическое снижение температуры (кризис): резкое падение АД, пульс нитевидный, бледность, резкая слабость, холодный липкий пот Помощь: приподнять ножной конец кровати на 30-40, убрать подушку из-под головы, вызвать врача, обложить грелками, укрыть пациента, дать горячий сладкий чай, обтирать кожу, менять нательное, постельное бельѐ. Медикаментозное лечение проводить по назначению врача. 11. Наблюдение за дыханием. |