Сестринский процесс
 Скачать 311.87 Kb.
|
|
Наблюдение за дыханием. Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, т.к. он может самостоятельно (произвольно) изменить частоту, ритм, глубину дыхания. Физиологические типы дыхания: грудной тип (у женщин); брюшной (у мужчин); смешанный (у пожилых). В норме дыхательные движения грудной клетки совершаются за счѐт сокращения главных дыхательных мышц: межрѐберных, диафрагмы, частично брюшной стенки. Норма: у взрослого дыхание ритмичное, поверхностное, 16-20 дыхательных движений в минуту. Патологические типы дыхания: -Чейна- Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания к 5-7 дыханию, затем уменьшение глубины дыхания, после чего наступает пауза от нескольких секунд до 1 минуты); -Биота (продолжительные паузы до 1 минуты на фоне равномерного по глубине дыхания); -Куссмауля (равномерные, редкие дыхательные циклы; глубокий шумный вдох и усиленный выдох -при диабетической коме). Одышка – это изменение частоты, глубины, ритма дыхания. Классификация одышки. По типу: физиологическая, патологическая. По нарушению частоты дыхания: тахипноэ (ЧДД более 20 в минуту). брадипноэ (ЧДД менее 16 в минуту). По нарушению фаз дыхания: инспираторная (затруднен вдох), экспираторная (затруднен выдох), смешанная (затруднен вдох и выдох). Удушье (быстро развивающаяся сильная одышка) остро наступившее состояние, опасное для жизни, которое обусловлено препятствием, возникающим в воздухоносных путях, которое мешает движению в них воздуха во время вдоха и выдоха. 12. Понятие артериального пульса, его основные характеристики. Артериальный пульс - это периодические колебания стенок артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы в диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спаданию Основной метод исследования пульса - пальпация . В реанимационных отделениях, палатах интенсивней терапии для подсчета пульса применяются кардиомониторы), Пульс можно определить и на периферических артериях: височной, плечевой, локтевой, дучевой, бедренной, подколенной, тыльной поверхности стопы (в проксимальной части первого межплюсневого пространства) и т.д…, - это периферический пульс. В экстренных ситуациях пульс определяют на сонных артериях (осторожно, поочерёдно)- это центральный пульс. Поскольку пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно двумя руками (симметричность пульса). 1. Наполнение- это сила, с которой пульсовая волна ударяет в пальцы исследующего. Оно отражает наполнение исследуемой артерии кровью, которое зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения, а также от состояния периферической артерий. Наполнение пульса может быть полным и пустым. Полный пульс - когда артерия имеет нормальное наполнение; пустой- наполнение меньше обычного. 2. Напряжение - это сила, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Напряжение отражает состояние артериальной стенки и уровень артериального давления. Если артериальная стенка сдавливается при умеренном усилии умеренное (удовлетворительное) напряжение пульса. При большем усилии - пульс твердый, при меньшем усилии - мягкий. При высоком артериальном давлении пульс становится твердым, при низком -мягким. 3. Частота пульса - это количество пульсовых воли за одну минуту (уд/мин). B нормальных условиях частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений и у взрослого человека равна 60-80 ударов в минуту. Увеличение частоты пульса более 80 ударов в минуту - свидетельствует о тахикардии и может наблюдаться при патологических и физиологических состояниях(эмоциональная например, волнение; физическая нагрузка, например, быстрая ходьба, лихорадка и т. д.), пульс в этом случае будет частым. Уменьшение частоты пульса менее 60 ударов в минуту расценивается как редкий пульс, он свидетельствует о брадикардии и может наблюдаться у тренированных людей, при повышении тонуса парасимпатической нервной системы Частоту пульса следует подсчитывать в течение минуты. 4. Ритм пульса оценивают по интервалам между пульсовыми волнами. При подсчете пульса в течение не менее одной минуты можно сделать вывод о ритмичности пульса. У здорового человека пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени - пульс ритмичный. При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени - пульс аритмичный. 13.Артериальное давление. Виды, нормальные показатели. Артериальное давление- это давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. Систолическое (максимальное) давление- давление, возникающее в артериях в момент максимального подъёма пульсовой волны после систолы желудочков, т.е. отражает работу левого желудочка сердца. Нормы систолического давления 100-140 мм.рт. ст. Диастолическое (минимальное) давление- давление к концу диастолы сердца, когда оно достигает минимальной величины на протяжении сердечного цикла, т.е. отражает постоянную (величину) тонуса периферических артерий. Нормы диастолического давления 60-90 мм. рт. ст. Разность между систолическим и диастолическим АД называется пульсовым давлением. Пульсовое давление в норме составляет 40-60 мм. рт, ст. Повышение систолического давления более 140 мм.рт. ст., диастолического свыше 90 мм. рт. ст. называется артериальной гипертензией. Снижение систолического давления более 100 мм.рт. ст., а диастолического ниже 60 мм. рт. ст. называется артериальной гипотензией. 14.Виды клизм, Механизм действия. Показания, противопоказания и возможные осложнения для постановки клизм, газоотводной трубки Виды клизм: 1. Очистительная. 2. Сифонная. 3. Послабляющие (масляная и гипертоническая). 4. Лекарственная (микроклизма и капельная). Очистительная клизма Цель: удаление каловых масс и газов из кишечника. Показания: запор, подготовка к операциям, родам, к исследованиям кишечника (рентгенологическим, эндоскопическим), перед постановкой лекарственных клизм. Противопоказания: - кровотечения из желудочно-кишечного тракта, - первые дни после операций на органах брюшной полости, - острые состояния в брюшной полости (боли в животе неясной этиологии), - опухоли толстого кишечника, -кровоточащий геморрой, - выпадение прямой кишки, - трещины в области заднего прохода, - тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, - массивные отеки (относительное противопоказание). Температура вводимой воды: 18-20 ͦ- при атонических запорах (т.к. снижена двигательная функция кишечника, необходимо стимулировать двигательную активность кишечника); 35- 37 ͦ(до 40 ͦ) – при спастических запорах( снять спазм мускулатуры кишечника); 28- 30 ͦ– для подготовки к другим процедурам. Объем вводимой жидкости: Обычно для постановки очистительной клизмы (для взрослого пациента) берется вода в объёме 1,5-2 литра. При постановке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки. Это достигается путем разжижения каловых масс и усиления перистальтики толстой кишки. Сифонная клизма Цель: многократное промывание кишечника. Показания: -отсутствие эффекта от очистительной клизмы, послабляющих клизм, и приема слабительных; -необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших в него через рот (отравления) или выделившихся в кишечник через его слизистую оболочку; -подозрение на кишечную непроходимость. Противопоказания: см. «противопоказания к постановке очистительной клизмы». Количество и температура вводимой жидкости:10-12 литров воды комнатной температуры, с добавлением 90 гр натрия хлорида. Послабляющие клизмы Масляная клизма Цель: удаление каловых масс и газов из кишечника. Показания: - хронические упорные спастические запоры, - при неэффективности очистительной клизмы, - при длительных запорах, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности (после родов, операций на органах брюшной полости), - при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также- когда нежелательно общее напряжение пациента (гипертонический криз). Противопоказания: 1.Кровотечение из желудочно-кишечного тракта. 2.Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке. 3. Острые состояния в брюшной полости (боли в животе неясной природы). Гипертоническая клизма. Гипертоническая клизма не только усиливает перистальтику, но и вызывает осмотическое перераспределение жидкости в просвет толстого кишечника (обильное «пропотевание» в просвет кишки жидкости - транссудация), что помогает в борьбе с отеками и приводит к обильному жидкому стулу. Показания: - хронические упорные атонические запоры, - при неэффективности очистительной клизм,. - при массивных отеках. Противопоказания: - кровотечение из желудочно-кишечного тракта, - острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке, - острые состояния в брюшной полости (боли в животе неясной природы). Лекарственные клизмы Микроклизма применяется как для местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела толстой кишки (стерильное облепиховое масло, стерильный настой ромашки), так и для общего воздействия на весь организм при всасывании (резорбции) лекарственного препарата через слизистую толстой кишки. За 20-30 минут до лекарственной клизмы пациенту ставят очистительную клизму. Показания: 1.При необходимости оказать местное воздействие на прямую кишку. 2.Для введения в прямую кишку лекарственных веществ, оказывающих общее действие. Противопоказания: 1.Острые воспалительные процессы в области анального отверстия. Капельная клизма рассчитана на большую всасывающую способность кишечника. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Показания: Для введения в организм питательных веществ (искусственное питание пациента). Противопоказания: 1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта. 2. Острые воспалительные процессы в кишечнике. 3. Боли в животе неясной природы. 4. При отеках. Применение газоотводной трубки Метеоризм - усиленное газообразование в кишечнике при нарушении его двигательной функции. Показания для применения газоотводной трубки: - метеоризм, - при подготовке к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям органов брюшной полости. Противопоказания: 1. Трещины в области заднего прохода; 2. Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки или заднего прохода. 3. Злокачественные новообразования прямой кишки. Осложнения: - перерастяжение сфинктера прямой кишки, - пролежни прямой кишки. 15.Катетеризация мочевого пузыря, Цели. Показания, противопоказания, возможные осложнения. Катетеризация мочевого пузыря – это введение катетера в мочевой пузырь с лечебной и диагностической целью. Цели: 1. Лечебная. 2. Диагностическая. Показания: 1. Острая задержка мочи. 2. Лечение инфекций мочевого пузыря (введение после катетеризации лекарственных средств по назначению врача). 3. Забор мочи для исследования. Противопоказания: 1. Острые воспалительные процессы уретры, мочевого пузыря. 2. Спазм сфинктера. 3. Кровь в мочеиспускательном канале. 4. Стриктуры уретры. 5. Острый простатит. Осложнения: 1. Инфицирование мочевого пузыря, «уретральная лихорадка». 2. Травмирование уретры и кровотечение из уретры. 16. Понятие стомы. Виды стом. Общие принципы ухода за стомами. Стома– это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургическим путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Виды стом: - Гастростома – это стома на желудке. - Илеостома– это стома на подвздошной кишке. - Колостома – это стома на толстом кишечнике, в различных его отделах. - Цистостома – это стома на мочевом пузыре. - Трахеостома – это стома на трахее. Алгоритм ухода за кожей вокруг стомы: 1) Кожу вокруг стомы гладко выбрить. 2) Промыть теплой кипяченой водой с мылом. 3) Подсушить с помощью салфеток промокающими движениями. 4) По назначению врача можно использовать ту или иную мазь: цинковую пасту, пасту Лассара и т.д. После впитывания остатки снять салфеткой. При всех видах стом используется повязка по типу штанишки, для прикрытия стомы в окружности (за исключением некоторых стом кишечника). 17.Подготовка пациента к анализам мочи: общему, на сахар, по Нечипоренко и на диастазу. Общий анализ мочи Цель: определить физические свойства, химический состав, провести микроскопию. Посуда: чистый сухой контейнер объемом 200 мл. Утром, после туалета наружных половых органов собирается первая порция мочи в количестве 150-200 мл. К банке прикрепить направление в сокращенной форме. Доставить мочу в клиническую лабораторию. Анализ мочи на сахар Цель: определить содержание сахара в моче. Посуда: чистый сухой контейнер объемом 200 мл и большая емкость (банка) объемом 3-5 л. Собирается моча за сутки в подготовленную большую емкость. Первую утреннюю порцию выливают, отмечают время. В последний раз собирают мочу в отмеченное время утром следующего дня. Всю мочу перемешивают, и отливают в небольшую емкость 150-200 мл. На эту емкость прикрепляют направление в сокращенной форме, и указывают в нем суточный диурез. Мочу доставляют в биохимическую лабораторию. Анализ мочи по Нечипоренко Цель: определить количество форменных элементов (эритроциты, лейкоциты) в 1 мл мочи. Посуда: чистый сухой контейнер с крышкой, объемом 20-100 мл, После тщательного туалета наружных половых органов собирается «средняя» порция мочи (чаще – утренняя). Для исследования достаточно 2-3 мл. К банке прикрепить направление в сокращенной форме и доставить в клиническую лабораторию. Анализ мочи на диастазу Цель: определение функционального состояния поджелудочной железы. Посуда: чистый сухой контейнер с крышкой, объемом 50-100 мл. Мочу собирают чаще утром, но возможно и в любое время суток в количестве 50 мл. К банке прикрепить направление в сокращенной форме с указанием «cito» и срочно доставить мочу в лабораторию («в теплом виде»). 18. Подготовка пациента к анализу мочи по Зимницкому и к бактериологическому исследованию мочи. Анализ мочи по Зимницкому Цель: исследовать функциональную способность почек. Посуда: 8 чистых сухих банок, объемом 200 мл, и 1-2 банки «в запас». Первую утреннюю порцию выливают и отмечают время (обычно в 6.00). Последующие порции собираются через (в течение) каждые 3 часа в течение суток в банки с соответствующей маркировкой. На каждую банку написать направление в сокращенной форме с указанием номера порции и времени сбора. Все банки доставить в клиническую лабораторию. Бактериологическое исследование мочи Цель: выявить микроорганизмы, определить их чувствительность к антибиотикам. Посуда: стерильный контейнер с крышкой, объемом 20-100 мл. После тщательного туалета половых органов (лучше раствором антисептика) собирают среднюю порцию утренней мочи. Пациент не должен касаться краев и внутренней поверхности посуды и крышки руками и половыми органами. Для исследования достаточно 3-5 мл мочи. К банке прикрепить направление в развернутой форме и доставить в бактериологическую лабораторию в контейнере. 19. Подготовка пациента к анализам кала: на яйца гельминтов, простейшие, скрытую кровь и копрограмму. Копрологическое исследование Цель, : определение переваривающей способности различных отделов пищеварительного тракта. Посуда: чистый сухой контейнер с крышкой, объемом 20-100 мл, шпатель (если в крышке нет ложечки). За 4-5 дня до исследования пациент должен соблюдать диету, назначенную врачом. Нельзя применять свечи и употреблять красящие вещества. Кал собирают утром, после опорожнения кишечника в сухое судно, шпателем из разных мест (всего 5-10 гр) и помещают в контейнер. Прикрепить направление в сокращенной форме и доставить в клиническую лабораторию. Исследование кала нужно проводить не позднее 6-8 часов после забора с условием хранения в холодильнике. Исследование кала на яйца гельминтов Цель: обнаружение яиц гельминтов. Посуда: чистый сухой контейнер с крышкой, объемом 20-100 мл, шпатель. После дефекации берут кал шпателем из нескольких участков, в кол-ве 30-50гр. Прикрепить направление в сокращенной форме, доставить в клиническую лабораторию. Анализ повторяют трехкратно в течение 3-х дней. Исследование кала на скрытую кровь Цель: выявить скрытое кровотечение из органов ЖКТ. Посуда: чистый сухой контейнер объемом 20-100 мл с крышкой, шпатель. Пациент за 3 дня до исследования начинает соблюдать диету (исключены продукты, содержащие железо, прежде всего, мясо, рыбу и яйца, а также зеленые овощи), запрещается употреблять железосодержащие лекарственные препараты и чистить зубы. На 4-ый день после дефекации берут кал (лучше из темных участков). К банке прикрепить направление в сокращенной форме и доставить в клиническую лабораторию. |