Диплом по хендерсон. Диплом по Хендерсон. Сестринский уход и наблюдение за тяжелобольными в палате реанимации Выпускная квалификационная работа Студент Жихарева Татьяна Александровна, Специальность Сестринское дело
 Скачать 96.25 Kb.
|
|
| Самост. | |||||||||
| Кашель | нет | нет | нет | нет | нет | влажный | влажный | влажный | влажный | влажный |
| Сон -нормальный -нарушен | Мед. седация | Мед. седация | Мед. седация | норм. | норм | норм | норм | норм | норм | норм |
| Температура | 36,1 | 38,1 | 39,4 | 38,2 | 37,2 | 36, 8 | 36,6 | 36,3 | 36,6 | 36,5 |
| Режим | постельный | постельный | постельный | постельный | строгий постельный | строгий постельный | строгий постельный | строгий постельный | строгий постельный | строгий постельный |
| Частота дыхания | 16 | 16 | 16 | 16 | 20 | 16 | 20 | 20 | 18 | 16 |
| Хрипы | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет |
| Пульс | 96 | 80 | 84 | 108 | 102 | 88 | 90 | 80 | 70 | 68 |
| А/Д | 130/80 | 130/90 | 120/80 | 130/80 | 150/100 | 102/60 | 112/73 | 110/70 | 120/80 | 115/80 |
| Стул | + | + | + | + | + | + | - | + | + | + |
| Диурез | 1000 | 1500 | 1500 | 2000 | 1000 | 2200 | 1500 | 1500 | 1200 | 1100 |
| Потребность | Проблема пациента | Цель сестринского вмешательства | План сестринских вмешательств |
| Нормальное дыхание | Отсутствие самостоятельного дыхания из-за тяжести заболевания Риск появления заболеваний ДП из-за тяжелого состояния | Обеспечить пациента дыханием за счет ИВЛ на время тяжелого состояния с помощью медсестры и врача Предупредить риск появления заболеваний ДП с помощью м/с и врача на время тяжелого состояния | 1.Выполнить назначения врача по подключению аппарата ИВЛ; 2.Выполнить назначения врача по медикаментозной синхронизации дыхания больного с аппаратом ИВЛ; 3.Осуществлять мониторинг – контроль АД,, PS, SPo2. 4. Проводить санацию ТБД. При ухудшении состояния срочно сообщить врачу |
| Достаточное потребление пищи и жидкости | Пациент не может сам принимать пищу и жидкость из-за отсутствия сознания | Обеспечить пациенту достаточное количество пищи и жидкости с помощью врача и медсестры для поддержания физиологической потребности в полноценном питании и в жидкости на время отсутствия сознания | 1.Постановка назогастрального зонда; 2.Выполнить лист назначений врача по внутризондовому кормлению ( нутризон, нутрифлекс) и энтеральному введению растворов с целью восполнения жидкости; 3.Осуществлять контроль водного баланса и диуреза с внесением записи в карту интенсивного наблюдения за пациентом. 4. При изменении состояния сообщить врачу |
| Выделение продуктов жизнедеятельности из организма | Недержание мочи и кала из-за отсутствия сознания. | Помочь пациенту при недержании помощью м/с и врача | 1.Постановка уретрального катетера; 2.Контроль диуреза и прочих выделений (стул, рвота) с записью в листе наблюдения за пациентом; 3.Следить за состоянием постельного белья и по мере необходимости менять его |
| Движение и поддержание желаемого положения тела | Пациент не может самостоятельно двигаться из-за отсутствия сознания | Помочь пациенту в смене положения в постели с помощью м/с на время тяжелого состояния | 1.Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа; 2.Использовать противопролежневый матрац и валики для придания наиболее удобного положения тела; 3.Применять ватно-марлевые и поролоновые валики в местах наибольшего сдавления тела |
| Безопасность пациента и его окружения | Риск появления пролежней и опрелостей из-за отсутствия сознания | Предупредить риск пролежней и опрелостей с помощью м/с на время тяжелого состояния | 1.Проводить профилактику пролежней и опрелостей; 2. При появлении пролежней и опрелостей сообщить врачу |
| Поддержание температуры тела | Чувство жара из-за высокой температуры | Помочь пациенту при жаре с помощью м/с и врача на время высокой температуры | 1.Провести влажное обтирание кожи; 2.Положить пузыри с льдом на область естественных складок кожи; 3.Выполнить лист назначения врача по постановке жаропонижающих средств (литическая смесь); 4. Контроль температуры тела каждый час; 5. При ухудшении состояния сообщить врачу. |
| Отдых и сон | | | |
| Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде | Невозможность самостоятельного принятия гигиенических процедур из-за отсутствия сознания и тяжести заболевания | Проводить утренний туалет пациенту с помощью медсестры и младшей медсестры на время отсутствия сознания | 1.Уход за полостью рта и слизистыми оболочками 2 раза в сутки; 2.Следить за состоянием слизистых оболочек 3. При появлении отделяемого – сообщить врачу |
| Способность и возможность активного общения | | | |
| Занятие работой, приносящей удовлетворение | | | |
| Отправление религиозных обрядов | | | |
| Удовлетворять любознательность | | | |
| Поддерживать общение с другими людьми | | | |
| Самостоятельно одеваться, раздеваться, выбирать себе одежду | | | |
Табл.3
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
(на период заболевания с 23.04.16 г. – 25.04.16 г.)
| Потребность | Проблема пациента | Цель сестринского вмешательства | План сестринских вмешательств |
| Нормальное дыхание | Отсутствие самостоятельного дыхания из-за тяжести заболевания Риск появления заболеваний ДП из-за тяжелого состояния | Обеспечить пациента дыханием за счет ИВЛ на время тяжелого состояния с помощью медсестры и врача Предупредить риск появления заболеваний ДП с помощью м/с и врача на время тяжелого состояния | 1.Выполнить назначения врача по подключению аппарата ИВЛ; 2.Выполнить назначения врача по медикаментозной синхронизации дыхания больного с аппаратом ИВЛ; 3.Осуществлять мониторинг – контроль АД,, PS, SPo2. 4. Проводить санацию ТБД. 5. Проводить постуральный и дренажный массаж 5.При ухудшении состояния срочно сообщить врачу |
| Достаточное потребление пищи и жидкости | | | |
| Выделение продуктов жизнедеятельности из организма | Недержание мочи и кала из-за тяжести заболевания | Помочь пациенту при недержании помощью м/с, младшей м/с и врача на период тяжелого состояния | 1.Контроль диуреза и прочих выделений (стул, рвота) с записью в листе наблюдения за пациентом; 2.Следить за состоянием постельного белья и по мере необходимости менять его |
| Движение и поддержание желаемого положения тела | Пациент не может самостоятельно двигаться из-за тяжелого состояния | Помочь пациенту в смене положения в постели с помощью м/с на время тяжелого состояния | 1.Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа; 2.Применять противопролежневый матрац, ватно- марлевые и поролоновые валики в местах наибольшего сдавления тела |
| Безопасность пациента и его окружения | Появление пролежней 1 степени в области крестца из-за тяжелого состояния | Помочь заживлению пролежней с помощью перевязочной м/с и врача за 2 дня | 1.Сообщить об изменении состояния кожных покровов; 2.Пригласить перевязочную м/с для обработки пролежня 3.Следить за состоянием и чистотой постельного белья (исключить наличие складок, швов, пищевых крошек); 4.Применить непромокаемые пеленки с целью поддержания влажности кожи; 5. Следить за состоянием наложенной повязки и пролежня 5.Применение поролонового валика в области ягодиц |
| Поддержание температуры тела | Чувство жара из-за высокой температуры | Помочь пациенту при жаре с помощью м/с и врача на время высокой температуры | 1.Провести влажное обтирание кожи; 2.Положить пузыри с льдом на область естественных складок кожи; 3.Выполнить лист назначения врача по постановке жаропонижающих средств (литическая смесь); 4. Контроль температуры тела каждый час; 5. При ухудшении состояния сообщить врачу. |
| Отдых и сон | | | |
| Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде | Невозможность самостоятельного принятия гигиенических процедур из-за тяжелого состояния | Проводить утренний туалет пациенту с помощью медсестры и младшей медсестры на время отсутствия сознания | 1.Уход за полостью рта и слизистыми оболочками 2 раза в сутки; 2.Следить за состоянием слизистых оболочек 3. При появлении отделяемого – сообщить врачу |
| Способность и возможность активного общения | | | |
| Занятие работой, приносящей удовлетворение | | | |
| Отправление религиозных обрядов | | | |
| Удовлетворять любознательность | | | |
| Поддерживать общение с другими людьми | | | |
| Самостоятельно одеваться, раздеваться, выбирать себе одежду | | | |