Диплом по хендерсон. Диплом по Хендерсон. Сестринский уход и наблюдение за тяжелобольными в палате реанимации Выпускная квалификационная работа Студент Жихарева Татьяна Александровна, Специальность Сестринское дело
 Скачать 96.25 Kb.
|
|
2.3. Выявление проблем у тяжелобольных пациентов в палате реанимации (ОАРИТ) За время прохождения практики в данном отделении с 21.04.16 – 20.05.16 г. для исследования был взят один пациент с заболеванием травматологического профиля. Врачебный диагноз: «Политравма: закрытая травма грудной клетки: закрытые переломы 1-9 ребер, 1-2 ребер со смещением отломков, ушиб легких, ЗЧМТ – ушиб головного мозга, перелом костей голени правой и левой ног, закрытый перелом плечевой кости». У этого пациента было выявлено нарушение следующих потребностей: Нормально дышать. Употреблять достаточное количество жидкости и пищи. Выделять из организма продукты жизнедеятельности. Двигаться и поддерживать нужное положение. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей. На основе карты сестринского ухода В. Хендерсон, был разработан и применен комплекс мероприятий, направленный на решение поставленных проблем пациента. (Приложение1) Приложение 1 ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Наименование стационара _____БСМП Отделение_Анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Палата №_____ ФИО пациента__Тартынов Ярослав Николаевич Дата поступления 19.04.16 Время поступления_00.30 мин. Врачебный диагноз _Политравма: закрытая травма грудной клетки: закрытые переломы 1-9 ребер, 1-2 ребер со смещением отломков, ушиб легких, ЗЧМТ – ушиб гол.мозга, перелом костей голени правой и левой ног, закрытый перелом плечевой кости Дата рождения_____03.02.1975_________ Возраст_____41_____ ______ Домашний адрес_____г. Томск, пер. Славянский 14-2 Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть) Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть) СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ Жалобы_на_боли в области груди, ребер при дыхании, головная боль, боль в ногах, боль в области плечевого сустава_________________________ Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): _________________________________________________________________ Был сбит автомобилем на пешеходном переходе. Был найден прохожим на улице. Доставлен в БСМП бригадой скорой помощи_______________ Анамнез жизни больного: место рождения_________________г. Томск_______________________ образование____________________средне-специальное______________ семейное положение_____________не женат______________________ с кем проживает в настоящее время_с матерью_____________________ __________________________________________________________________ бытовые условия__________ благоустроенная квартира___________ __________________________________________________________________ материальная обеспеченность___не обеспечен, живет на пенсию матери место работы, учебы___________не работает______________________ должность______________________________________________________________ ранее перенесенные травмы, операции, заболевания________ОРВИ__ особенности питания, предпочтения, регулярность__особенных предпочтений нет, питание не регулярное прием жидкости, примерный объем___1,5 – 2 литра_________________ продолжительность, суточная ритмичность сна___сон ритмичный, ночью спит до 8 часов______________________________________________ использование снотворных________-_____________________________ адаптация к стрессам и условиям внешней среды__адаптирован_______ отношение к состоянию своего здоровья_в поликлинику не обращается дефицит знаний о здоровом образе жизни____нет__________________ дефицит знаний о своем заболевании________нет___________________ Отношение к интоксикации: профессиональные вредности______-_____________________________ алкоголь___злоупотребляет_____________________________________ наркотики_______-_____________________________________________ табакокурение________курит с 13 лет____________________________ злоупотребление кофе____-_____________________________________ злоупотребление лекарственными препаратами_____________________ Наследственность (заболевания родственников):__мама - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, папа - артроз, гипертоническая болезнь_________ Аллергологический анамнез: реакция на лекарственные препараты___отрицает___________________ реакция на бытовую химию___________отрицает __________________ реакция на другие аллергены___ _отрицает _________________ Сексуальная жизнь: ________________________________________регулярная________________ Гинекологический анамнез: менструации____________________________________________________________ беременности___________________________________________________________ роды___________________________________________________________________ аборты_________________________________________________________________ гинекологические заболевания_____________________________________________ __________________________________________________________________________ Социально-психологическое состояние: положение и взаимоотношение в семье сложные, часты ссоры с матерью положение в рабочем коллективе___________________________________________________ друзья______есть______________________________________________ условия отдыха__ _есть_______________________________________ испытывает ли дефицит общения__________нет___________________ потребность в получении информации_____нет___________________ желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться__работать хочет, «но платят мало»________________________________________ самовыражение, увлечения_______любит рыбалку, читает книги_____ переживания, неудовлетворенность, разочарование__переживает за то, что после смерти матери может остаться совсем один, не может никуда устроиться на работу, разочарован в женщинах____________________ оценка своего успеха в жизни, достижение цели__недоволен прожитой жизнью__ ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1.Потребность - нормальное дыхание: форма и симметричность грудной клетки -ассиметрична из-за отека и деформации правой половины__________________________________ участие вспомогательной мускулатуры в дыхании_______нет_______ дышит через нос или рот____________________________ИВЛ______ число дыхательных движений___ __16 в мин___ глубина дыхания_____________________________поверхностное___ ритмичность_ ритмичное______ одышка ______________________________________________________ кашель__________появился на 8 день пребывания в стационаре_______ мокрота ________густая, вязкая__________________________________ хрипы __________нет__________________________________________ боль в грудной клетке__ справа____________ потребность в искусственной подаче кислорода___нет______________ пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)_100 уд., частый, ритмичный, симметричный, хорошего наполнения и напряжения______________________________________ число сердечных сокращений____96____________________________ дефицит пульса____нет_________________________________________ АД на правой руке ___130/80__________ на левой руке__126/76______ окраска кожи и слизистых__ бледно-розовая, блестящая_____________ вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)_на спине_______ 2.Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости: рост______176_____________ вес_________93 кг_______________ конституция____нормостеник___________________________________ кожа (тургор, влажность) тургор нормальный , кожа сухая _ подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_выражен, особенно области живота______________________________________ тонус мышц__________________________________________________ глотание рефлекс ___отсутствует_____ отрыжка____-______________ аппетит___________________________ изжога_________-___________ язык____________________________ __обложен белым налетом_____ миндалины____ левая увеличена____________ слизистая ротовой полости_ розовая___________________ запах изо рта_ гнилостный________________ сохранность зубов, наличие протезов__зубов практически нет, а оставшиеся – в ужасном состоянии______________________________ прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью)__искусственное питание___________________________________________________ пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть) живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании; метеоризм)_ мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, безболезненный, в дыхании не учавствует_____________________ 3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма стул: - частота__ ______________частый______________________ - консистенция____ жидкая_____________________ - патологические примеси___ нет_________________________ - болезненность при дефекации______нет_________________________ - другие признаки (объем, цвет и др.)_большого объема, темно-коричневого цвета - использование слабительных_____ нет______ мочеиспускание: -частота_ непрерывно по уретральному катетеру -болезненность_____-________________________________________ -затрудненность____-________________________________________ моча: -цвет__ светло-желтая_______________ -количество (разовое, суточное)____ 1000 мл суточный объем_______ -прозрачность__ прозрачная__________________ -запах__-_____________________________________________________ недержание: -кала_ + - мочи__ +_______________________ отеки (описать)_______________________________________________ тургор мягких тканей__не снижен_______________________________ патологические формы выделения: -рвота (частота, характер рвотных масс)_______однократно_________ -повышенная потливость___________________-_________________ -повышенное слюноотделение___ _+________________ 4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) вынужденное положение _ пассивное____________ двигательная активность _ обездвижен__________ координация движений_____-_________________________________________ самостоятельность движений_ отсутствует_________________ болезненность при движении_________________+_______________________ объем движений в суставах_ _ограничен-__________________ тремор конечностей_____-___________________________________________ деформация суставов, конечностей, позвоночника___перелом костей голени правой и левой ног, перелом плечевой кости_____________________________ атрофия мышц______________________________________________________ применение приспособлений при ходьбе ______________________________ использование посторонней помощи при ходьбе__________________ дефицит самоухода (в чем проявляется)_ не принимает пищу самостоятельно, не двигает руками, не шевелит ногами_- не может провести гигиену тела______________________________________________________ 5. Потребность - безопасность пациента и его окружения нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть) - сыпь (ее описание)__ сплошь псориатические бляшки___ - пролежни (их описание)_ нет_________________________ адекватность поведения__ адекватен_________________________ опасность падения, получения травм_ фиксация свободной от гипса руки _ другие опасности____________________риск образования пролежней_______ 6. Потребность поддерживать температуру тела: t тела __ 36,1____________________________ кожные покровы -цвет______ сплошь яркие псориатические бляшки ____________ -влажность___ сухая________________________________________ - t конечностей на ощупь___ теплые___________________________ 7. Потребность - отдых и сон: объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых_ боли в грудной клетке, боли в ногах, «устал лежать»___________________________________ вынужденное положение__ на спине_____________________ объем активных движений в конечностях_ резко ограничен_______________ дефицит самоухода (в чем проявляется) не может самостоятельно принять желаемое положение тела_____________________________________________ 8. Потребность - соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде чистота кожных покровов________ кожа чистая___________________ патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое) псориатические бляшки_______________________________________ состояние ногтей подстрижены________ состояние волос_ волосы вымыты, подстрижены_________________ состояние одежды и белья__-________________________________________ 9. Потребность - способность и возможность к активному общению состояние сознания___ ясное_______________________________ речь_ шепотная__________________________ _ зрение__ хорошее____________________________ слух___ острый____________________________ память________________________хорошая образная___________________ внимание______________________концентрирует________________________ мышление__________________________________________________________ ориентировка во времени и пространстве__плохо, спрашивает какой день недели_____________________________________________________________ эмоциональное состояние_ уравновешенное_____________________ адекватность в общении_ _ адекватен___________________________ 10.Занятие работой, приносящей удовлетворении: (о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию) рыбалка, чтение книг, просмотр новостей по телевидению______________________ Врачебные назначения: (из листа назначений) 1.Обследование (подготовка пациента к ним): МРТ головы, рентгенография органов грудной клетки – особой подготовки не требуется; УЗИ ОБП –натощак: не пить, не курить, не кушать в течение 6 час. За 3 дня до исследования исключить продукты, вызывающие метеоризм; ОАК, биохимический анализ крови, RV, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов – забор производится с утра натощак. Вечером накануне – легкий ужин; ОАМ – проводится туалет половых органов. После сна мочится в унитаз. Собирается порция 200 мл. 2. Лечение (действие препаратов, правила применения)_________________________ Искусственное питание- 1.500 мл в сутки «НУТРИЗОН»- разводится кипяченой водой 40-50º из расчета 30 мерных ложек на 500 мл.объема (на время отсутствия глотательного рефлекса) Антигипоксическое средство: МЕКСИДОЛ – в/в 0,05 мг/2 раза в сутки Средство, понижающее секрецию желез желудка - ОМЕЗ -внутрь запивая небольшим количеством воды (содержимое капсулы нельзя разжевывать), за 30 мин до еды/2 раза в сутки. Гемостатическое средство - ЭТАМЗИЛАТ - в/в, 10–20 мг/кг, разделенная на 3–4 инъекции. Антибактериальное лекарственное средство – ЦЕФАБОЛ - в/в 1 гр. через каждые 8 часов. Обезболивающее – КЕТОРОЛАК - в/м 30 мг/3раза в сутки. Гепатопротекторное средство – ЭССЕНЦИАЛЕ - в/в на аутокрови 5 мл /3 раза в день. Антикоагуляторное средство – КЛЕКСАН – п/к 1 раз в сутки Противопролежневые мероприятия (применение матраца, ватно-марлевых и поролоновых валиков), профилактика ТЭЛА ИВЛ СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: 1.Пациент испытывает головную боль из-за заболевания; 2. Пациент испытывает боль в грудной клетке из-за заболевания; 3.Пациент испытывает боль в плечевом суставе из-за заболевания 4. Пациент испытывает боли в ногах из-за заболевания 5. Пациент испытывает чувство жара из-за заболевания Табл.1 СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
|