Сестринский уход при неотложных состояниях в офтальмологии для специальности

• Название: Сестринский уход при неотложных состояниях в офтальмологии для специальности
• Дата: 29.11.2022
• Размер: 78.5 Kb.
• Имя файла: 3_posobie_po_oftalmologii_tema_8.3.docx
• Тип: Учебно-методическое пособие; #818851
• страница: 5 из 5

АЛГОРИТМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ.
ПРОМЫВАНИЕ ГЛАЗА

К промыванию глаза прибегают с целью дезинфекции конъюнктивального мешка, удаления из него слизи, гноя, химических веществ при ожогах, остатков краски при тонометрии и др. Глаз промывают физиологическим раствором, раствором этакридина лактата (1:1000), пер-манганата калия (1:5000), оксицианата (1:5000), 2 % раствором борной кислоты и др. Техника промывания глаза проста. Раздвинув оба века указательным и большим пальцем левой руки, глаз промывают теплым раствором (температура 25 ° С) из ундинки, не касаясь ресниц ее концом. При промывании глаза из ундинки часть горлышка прикрывают пальцем, чем регулируют величину струи. Жидкость стекает в лоток, подставленный под подбородок.
ПОВЯЗКИ ГЛАЗНЫЕ

Показания: глазные повязки накладывают при повреждениях век и глазного яблока, после операции, для обеспечения покоя глазу. Противопоказано наложение повязки при остром воспалительном заболевании конъюнктивы. Повязки из бинтов шириной 6—7 см применяют в основном после удаления глазного яблока или операции в области орбиты. Повязка должна быть плотной, но у больного не должно быть чувства давления на глаз или стягивания под ухом. Повязка может накладываться на один глаз (монокулярная повязка) и на оба глаза (бинокулярная повязка). При наложении повязки на глаз вначале на закрытые веки помещают ватно-марлевую подушечку. Конец бинта медицинская сестра придерживает левой рукой у мочки уха на стороне больного глаза. Ватно-марлевую повязку фиксируют бинтом вокруг лба так, чтобы ход бинта был направлен в сторону здорового глаза. Затем проводят бинт под ухом со стороны больного глаза кверху, через глаз, покрывают подушечку главным образом с носовой стороны, затем по затылку и опять ведут бинт под мочку уха. Таких оборотов нужно сделать 4—5, последний тур бинта проводят вокруг лба и заканчивают повязку сбоку на противоположной стороне от больного глаза. В остальных случаях при необходимости повязки в настоящее время вместо бинтов применяют ватно-марлевые подушечки, которые укрепляют пластырем шириной 1 см.
ТУАЛЕТ ВЕК И ОБРАБОТКА КРАЕВ ВЕК АНТИСЕПТИЧЕСКИМИ РАСТВОРАМИ
1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.

2. Большим пальцем левой руки приподнять вверх и оттянуть от глазного яблока верхнее веко.

3. Ресничный край верхнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

4. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

5. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

6. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.

7. Ресничный край нижнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

8. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

9. При попадании антисептика на слизистую оболочку внутренней поверхности века немедленно промыть это место большим количеством 0,02% раствора нитрофурала или воды для инъекций.
ПРОМЫВАНИЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

АНТИСЕПТИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ
1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кпереди и прислоняет к своей щеке почкообразный лоток для сбора жидкости.

2. Пальцами левой руки раздвинуть веки.

3. Попросить пациента посмотреть вверх.

4. Сжатием резинового баллона (груши) с промывной жидкостью (вода, 0,02% раствор нитрофурала, раствор перманганата калия 1:10 000) струю направить на конъюнктиву нижнего свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода. Процедура длится не менее 5 мин.
ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ

МЕШОК (ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ НАЗЫВАЮТ ИНСТИЛЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ)
1. Взять в правую руку пипетку с лекарством, фиксируя ее большим и указательным пальцами.

2. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кверху и смотрит вверх.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко пациента книзу.

4. Не касаясь ресниц с расстояния 2-3 см, удерживая пипетку кончиком вниз под углом 45°, закапать 1-2 капли в нижний свод глазного яблока.

5. Стерильной ватой просушить веки по направлению от наружного к внутреннему углу глаза. Вата впитывает избыток лекарства, не давая ему стекать по лицу.

6. Во избежание попадания лекарства в полость носа на 1 мин указательным пальцем прижать область слезного мешка.
ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЛАЗНОЙ МАЗИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК
1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

2. На плоский конец стеклянной палочки набрать глазную мазь.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко больного глаза книзу.

4. Погрузить лопаточку за нижнее веко так, чтобы плоскость с мазью была обращена в сторону глазного яблока.

5. Отпустить нижнее веко.

6. Попросить пациента без усилия сомкнуть веки.

7. Вывести глазную палочку из конъюнктивального свода по направлению к наружной спайке век.

8. Стерильным ватным шариком произвести легкий круговой массаж по векам, чтобы снять избыток мази и равномерно распределить мазь по глазному яблоку.
Последовательность осмотра органа зрения
Осмотр глазного яблока и его придатков производится, во-первых, с использованием яркого освещения и, по воз­можности, увеличительных оптических приспособлений (для этой цели могут послужить обычные очки с плюсовы­ми стеклами).

Во-вторых, осматривать нужно очень внимательно, не упуская деталей, последовательно переходя от поверхност­ных к более глубоким структурам.

В-третьих, обязательно нужно сравнивать состояние ис­следуемых отделов обоих глаз.

В процессе обследования осматриваются: веки — оценивают цвет и внешний вид кожи, форму, по­ложение, рост ресниц, конфигурацию и величину глазной щели;

конъюнктива век и- глазного яблока: ее цвет, поверхность, прозрачность, отделяемое конъюнктивы. В норме конъюнк­тива розовая, гладкая, прозрачная, без отделяемого;

слезные органы, положение слезных точек (в норме они не видны без оттягивания века от глазного яблока), состояние кожных покровов у внутреннего угла глаза в проекции рас­положения слезного мешка. Нужно проверить, есть ли от­деляемое из слезных точек при надавливании на эту об­ласть (в норме его нет);

положение глазного яблока в орбите, объем его движений; роговица — прозрачность, поверхность, чувствительность. В норме она прозрачная, зеркально-блестящая, сферичная, очень чувствительная;

склера — цвет, наличие очагов. В норме она белая и глад­кая;

передняя камера — глубина, прозрачность влаги. В норме передняя камера равномерная, влага прозрачная;

радужная оболочка — цвет, рисунок. Здоровые радужки обоих глаз окрашены одинаково, рисунок четкий;

зрачок — положение, величина, цвет, форма, реакции. В норме он располагается в центре, имеет круглую форму, черный цвет, диаметр около 3-4 мм, живо реагирует на свет, аккомодацию и конвергенцию;

цилиарное тело — болезненность при пальпации. В нор­ме пальпация глазного яблока безболезненна;

хрусталик — стекловидное тело (прозрачность). В норме они прозрачны, поэтому при исследовании в проходящем свете зрачок имеет яркое розовое свечение (рефлекс);

глазное дно — осматривается врачом. При его осмотре оценивают: диск зрительного нерва (форма, цвет, границы, уровень); состояние сосудов сетчатки (ход, калибр); область желтого пятна, периферию глазного дна;

внутриглазное давление оценивается пальпаторно. При регистрации полученных данных приняты следующие обо­значения:

OD (oculus dexster) — правый глаз;

OS (oculus sinister) — левый глаз;

OU (oculiutriusque) — оба глаза (каждый из двух).

Эталоны ответов.

1. 
   задание.
   

Ответы на ситуационные задачи.
Задача 1. Диагноз: химический ожог конъюнктивы обоих глаз 3 степени, роговицы  обоих глаз 2 степени.
Задача 2. Диагноз: Возможно инородное тело конъюнктивы верхнего века. Следует закапать раствор дикаина, вывернуть верхнее веко, удалить инородное тело пинцетом, иглой или кончиком ватного жгутика. Закапать глазные капли с антибиотиками  и  сульфаниламидами.
Задача 3. Диагноз: проникающее роговичное ранение с выпадением радужки правого глаза.

Неотложная помощь: промывание конъюнктивальной полости правого глаза растворами антибиотиков, сульфаниламидов. Профилактика столбняка. Наложение бинокулярной повязки. Неотложная транспортировка машиной скорой помощи больного в положении лежа на спине в областной офтальмологический травмцентр.

Дополнительные обследования – обзорная  рентгенография орбит. При определении инородного тела – его рентгенлокализация.

Лечение – ургентная операция: вправление радужки, восстановление передней камеры, наложение швов на роговицу. В случае внутриглазного инородного тела - его диасклеральное удаление.

 

Задача 4. Визометрия, периметрия, исследование в проходящем свете, офтальмоскопия, УЗ-исследование, тонометрия.
Задача 5. Предварительный диагноз: подозрение на перелом нижней стенки правой орбиты. Необходимо провести обзорную рентгенографию орбит и придаточных пазух носа, консультацию оториноларинголога.
Задача 6. Диагноз: правый глаз – сращенный линейный корнеосклеральный рубец, посттравматический увеит, заращение зрачка; левый глаз – симпатическая офтальмия.

Лечение – неотложная энуклеация правого глаза. Противовоспалительная, десенсибилизирующая общая и местная терапия.

2. 
   задание.
   

Ответы на тестовые задания:

1. 
   – 3,
   
2. 
   – 1,
   
3. 
   – 2,
   
4. 
   – 1,
   
5. 
   – 3,
   
6. 
   – 3,
   
7. 
   – 3.
   

3. 
   задание.
   

Проблемы пациента с ранением век

4. 
   Настоящие проблемы:
   

• 
  кровотечение;
  
• 
  отек кожи век;
  
• 
  подкожные кровоизлияния;
  
• 
  боль;
  
• 
  зияние краев раны;
  
• 
  тревога за свое состояние.
  

5. 
   Потенциальные проблемы:
   

• 
  угроза распространения инфекции;
  
• 
  потеря сознания.
  

6. 
   Приоритетная проблема:
   

• 
  кровотечение.
  

Цель сестринских вмешательств:

• 
  в результате проводимых мероприятий кровотече­ние будет остановлено в течение 15-20 мин.
  

План сестринских вмешательств	Мотивация
1. Придать пациенту удобное положение, успокоить, объяснить смысл проводимых мероприятий	1. Снятие стресса и умень­шение чувства страха
2. Очистить рану века банничком, дезинфицирующим раствором (3%-ной перекиси водорода) от загрязняющих ее посторонних частиц. Обработать края раны 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого	2. Проведение туалета раны
3. Провести осмотр окружающих рану частей лида, тщательно осмотреть глазное яблоко, проверить остроту зрения	3. Выявление сопутствую­щих повреждений костей носа и его придаточных пазух
4. Закапать в конъюнктивальную полость по назначению врача 0,25%-ный раствор левомицетина	4. Профилактика развития инфекции
5. Наложить асептическую давящую повязку на рану века	5. Остановка кровотечения
6. Дать внутрь пациенту по назначению врача разовую дозу антибиотика	6. Профилактика развития инфекции
7. Выписать срочное направление в офтальмологический стационар и обеспечить транспортировку пациента	7. Для проведения хирургической обработки раны и наложения швов
8. Противостолбнячная сыворотка по Безредке (1500—3000 ME)	8. Профилактика развития инфекции

4. 
   Задание.
   

Проблемы пациента с проникающим ранением глазного яблока

4. 
   Настоящие проблемы:
   

• 
  боль после удара по глазу;
  
• 
  снижение остроты зрения;
  
• 
  чувство страха.
  

5. 
   Потенциальные проблемы:
   

• 
  выпадение внутриглазного содержимого при рас­хождении или увеличении зияния раны;
  
• 
  эндофтальмит, панофтальмит (при проникновении микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с развитием гнойного иридоциклита);
  
• 
  тракционная отслойка сетчатки (при кровоизлия­нии в стекловидное тело из поврежденных сосудов оболочки и формировании грубых тяжей);
  
• 
  развитие вялотекущего увеоневрита (симпатической офтальмии) на парном (здоровом!) глазу.
  

6. 
   Приоритетная проблема:
   

• 
  боль в глазу после удара.
  

Данные сестринского обследования:

• 
  глазная щель травмированного глаза сужена;
  
• 
  резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью;
  
• 
  сквозная рана в фиброзной оболочке глаза;
  
• 
  выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела;
  
• 
  изменение глубины передней камеры;
  
• 
  надрыв зрачкового края радужки;
  
• 
  отверстие в радужной оболочке;
  
• 
  подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;
  
• 
  помутнение хрусталика;
  
• 
  инородное тело внутри глазного яблока;
  
• 
  гипотония глазного яблока.
  

Цель сестринских вмешательств:

• 
  предупредить дальнейшее инфицирование глаза, со­здать функциональный зрительный покой и обеспе­чить срочную транспортировку в офтальмологичес­кий стационар.
  

План сестринских вмешательств	Мотивация
1. Уложить пациента, успокоить, объяснить свои действия и что происходит	1. Снять стресс и страх
2. Ориентировочно проверить остроту зрения, измерить пульс, АД	2. Контроль состояния
3. По назначению врача:
— осторожно закапать 20% -ный раствор сульфацила-натрия. Мазь не использовать!	3. Профилактика развития инфекции
4. Наложить бинокулярную повязку	4. Функциональный зрительный покой
5. Ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 ME) по Безредке	5. Профилактика столбняка (срочная!)
6. Обеспечить транспортировку пациента в лежачем положении в санитарном транспорте	6. Госпитализация в офтальмологический стационар

5. 
   Задание.
   

Проблемы пациента при ожогах глаз

4. 
   Настоящие проблемы:
   

• 
  отек и покраснение кожи век;
  
• 
  гиперемия конъюнктивы;
  
• 
  поверхностная эрозия роговицы;
  
• 
  светобоязнь;
  
• 
  слезотечение;
  
• 
  блефароспазм;
  
• 
  значительная боль в глазу;
  
• 
  снижение предметного зрения;
  
• 
  чувство страха.
  

5. 
   Потенциальные проблемы:
   

• 
  грубое рубцевание подслизистой ткани;
  
• 
  образование спаек ме.кду глазным яблоком и внут­ренней поверхностью век (симблефарон);
  
• 
  стойкая утрата остроты зрения при формировании бельма роговицы;
  
• 
  атрофия глазного яблока при перфорации роговицы или тяжелых осложнений со стороны внутренних оболочек глаза (ирит, иридоциклит);
  
• 
  повышение внутриглазного давления.
  

6. 
   Приоритетная проблема:
   

• 
  значительная боль в глазу.
  

Цель сестринских вмешательств:

• 
  боль в глазу уменьшится до терпимой в течение суток.
  

План сестринских вмешательств		Мотивация
1. Успокоить пострадавшего, объяс­нить, что происходит, и свои действия		1. Чтобы снять страх и стресс
2. Определить остроту зрения, пульс, АД, ЧДД		2. Для контроля состояния
3. По назначению врача — а) при термических ожогах: при легких ожогах: за веки заложить 1%-ную левомицетиновую мазь; при ожогах средней тяжести: обработать обожженную кожу век 70%-ным спиртом; пузыри вскрывают инъекционной иглой и на обожженную поверхность наносят сульфаниламидную пудру, а затем дезинфицирующую мазь; в конъюнктивальную полость закапать 0,25% -ный раствор дикаина и 1%-ную левомицетиновую мазь; при тяжелых ожогах: 1. Первая помощь, как при ожогах средней тяжести		3. Оказание неотложной помощи для профилактики развития инфекции и уменьшения боли
	План сестринских вмешательств	Мотивация
	Внутрь разовую дозу антибиотика широкого спектра действия Ввесге противостолбнячную сыворотку 1500—3000 ME по Безредке. б) При химических ожогах: оказание помощи нужно проводить немедленно! закапать 0,25%-ный раствор дикаина; обильное и длительное промыва­ние глаз физиологическим раствором, при его отсутствии — нестерильной водой в течение 15—30 мин; при легких ожогах: — за веки заложить 1%-ную левоми- цетиновую мазь; при олсогах средней степени: первая помощь такая же, как при легких ожогах; закапать 1%-ный раствор атропина; при повышении внутриглазного давления — внутрь 1 таблетку диакарба 0,25; внутрь анальгетики; внутрь антибиотики; противостолбнячная сыворотка по Безредке 1500-3000 ME; при тяжельа ожогах: первая помощь такая же, как при ожогах средней тяжести; закапать 1 %-ный раствор атропина; закапать в конъюнктивальную полость 0,5%-ный раствор тимол ала; наложить бинокулярную повязку; выписать направление И обеспе­чить транспортировку в офтальмо­логический стационар для иссечения некротизированной конъюнктивы и пересадки слизистой с губы.	•

Список используемой литературы
I. Обязательная литература:

1. 
   Ерошевский Т.И. Глазные болезни: учебное пособие (под ред. Нестерова А.П., Малова В.М.). Москва, 2008. 316 с.
   
2. 
   Петров С.Ю. «Анатомия глаза и его придаточного аппарата» (под ред. Аветисова С.Э.), 2003г.
   

II. Дополнительная литература:

1. 
   Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. «Офтальмоонкология», 2002г.
   
2. 
   Волков В.В. «Глаукома открытоугольная», 2008г.
   
3. 
   Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. «Увеиты (клиника, лечение)», 1998г.
   
4. 
   Кански Дж. Дж. «Клиническая офтальмология. Систематизированный подход.», 2009г.
   
5. 
   Михеева Е.Г. и др. "Скорая и неотложная помощь в офтальмологии" (учебно-методические указания), 1988г.
   
6. 
   Морозов В.И., Яковлев А.А. «Фармакотерапия глазных болезней», 2001г.
   
7. 
   Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. «Глазные болезни», 2005г.