Сестринский уход за родильницами с физиологическим и патологическим течением послеродового периода
 Скачать 4.48 Mb.
|
|
ГАПОУ «Волгоградский медицинский колледж» МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Тема "Сестринский уход за родильницами с физиологическим и патологическим течением послеродового периода" Лекция №4 Преподаватель: Файзулина Р.В. План лекции 1. Физиологическое течение и продолжительность послеродового периода. Ранний и поздний послеродовый периоды. Изменения, происходящие в организме родильницы. Организация грудного вскармливания. 2. Факторы, способствующие возникновению осложнений в послеродовом периоде. Осложнения послеродового периода: кровотечения и гнойно-септические заболевания (эндометрит, тромбофлебит, перитонит, мастит). Клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика. Доврачебная помощь при неотложных состояниях. 3. Сестринский уход за родильницами с физиологическим и патологическим течением послеродового периода Послеродовый период Послеродовым периодом называют первые 6 недель после родов. За это время в организме женщины происходят существенные изменения, возвращающие её к тому же состоянию, что было до беременности. Ранний послеродовый период Ранний послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 2 часа. Проводится осмотр последа Ранний послеродовый период Осмотр родовых путей Ранний послеродовый период Допустимая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела женщины. Не более 500 мл. Первые 2 часа – период опасности послеродового кровотечения. Наблюдение: - общее состояние; - пульс, артериальное давление, температура тела; - Наружный массаж матки и визуальный контроль кровопотери проводите в раннем послеродовом периоде каждые 20 – 30 минут. Через 2 часа перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела) через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию (тонус), конфигурацию, чувствительность при пальпации определить количество, характер выделений из половых путей; под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища Поздний послеродовый период Начинается через 2 часа после родов и заканчивается полным восстановлением половых органов, нервной, сердечно-сосудистой и других систем женского организма, а также изменениями в эндокринной системе и молочных железах, обеспечивающих функцию лактации. В это же время происходят психологические изменения: женщине необходимо осмыслить происшедшее, привыкнуть к новым чувствам и ощущениям В послеродовом отделении родильнице ежедневно проводится: измерение 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером) во время обхода выяснение жалоб, оценка состояния, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту измерение артериального давления 2 раза в сутки особое внимание обращают на молочные железы: определение их формы, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности; оценка характера и количества лохий ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии В послеродовом периоде в организме родильницы происходят интенсивные процессы морфофункциональной перестройки, направленные на обратное развитие (инволюция) тех изменений в различных органах и системах женщины, которые возникли в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в органах репродуктивной системы, особенно в матке в первые 8-12 дней. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета в послеродовом периоде. Раньше других отделов матки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10-12 часов он определяется в виде толстой каймы. Через 24 часа после родов внутренний зев проходим только для двух пальцев, через 3 дня – для одного. К 10-му дню полностью формируется канал шейки матки, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. Полностью наружный зев смыкается к концу 3-й недели послеродового периода и приобретает щелевидную форму из-за боковых надрывов шейки в родах. Высота дна матки ежедневно уменьшается на 1 -1,5-2 см. Наибольшие темпы инволюции матки приходятся на 2-4 сутки послеродового периода. При пальпации тело матки должно быть плотным, безболезненным Инволюция матки: Высота стояния дна матки измеряется сантиметровой лентой при опорожненном мочевом пузыре. 1 сутки послеродового периода дно матки выше лонного сочленения на 13-16 см 2 сутки 12-15 см 3 сутки 10-13 см 4 сутки 9-12 см 5 сутки 8-10 см 6 сутки 8 см 7 сутки 7 см 8 сутки 6 см 10 сутки 6-7 см Инволюция матки: Лохии - отделяемое из матки в послеродовом периоде Отторгающиеся из полости матки обрывки децидудальной оболочки, тканевой детрит, элементы крови представляют собой послеродовые выделения – лохии . Они имеют своеобразный прелый запах, нейтральную или щелочную среду. Характер лохий на протяжении послеродового периода меняется. В первые дни лохии содержат примесь крови и имеют ярко-красный цвет (lochia rubra). С 3-го дня их цвет становится буровато-красным с коричневым оттенком (lochia fusca). С 7-го дня из-за обилия лейкоцитов лохии становятся желтовато-белыми (lochia serosa), С 10-го дня – светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500- 1000 мл. К 3-ей неделе они становятся скудными и содержат примесь слизи из цервикального канала, а на 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. Большое значение для инициации деятельности молочных желез имеет прикладывание ребенка к груди в течение первых 30 мин после рождения. Становление лактации происходит постепенно , начиная со 2-3-го дня, и завершается к 15-20-му дню послеродового периода. В первые 2-3 дня из сосков выделяется молозиво; с 4-5-х суток образуется переходное молоко , а со 2-3-ей недели после родов – зрелое молоко , имеющее постоянный состав. Первое прикладывание к груди Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребёнка сразу после родов. Для того чтобы первое кормление было успешным, необходимо: принимая роды, нужно свести объём медицинского вмешательства к минимуму; по возможности избегать применения лекарственных средств, проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребёнка; после родов обеспечить ребёнку контакт с матерью "кожа к коже"; предоставить матери и ребёнку возможность общаться друг с другом; помочь ребёнку найти грудь, правильно приложив его, если мать находится под влиянием седативных средств или очень устала. NB! Разлучать ребёнка с матерью следует только при крайней необходимости. Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание ребёнка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива. Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует не только выделению молока, но и сокращению матки. В дальнейшем кормление грудью способствует остановке послеродовых кровянистых выделений. Системные изменения в организме родильницы Нервная система. В послеродовом периоде восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга. Состояние ЦНС и гормональный статус. На смену гестационной доминанте, характерной для периода беременности, в ЦНС родильницы они связаны с пробуждением инстинкта материнства. Наступает преимущественное возбуждение в коре головного мозга, что нередко сопровождается лабильностью психики. Обмен веществ в первые недели послеродового периода повышен, а затем на фоне гормональной перестройки становится нормальным. Основной обмен восстанавливается на 3-4-й неделе после родов. Система органов дыхания. В послеродовом периоде постепенно нормализуются анатомические и функциональные изменения в легких, которые возникли во время беременности. После родоразрешения восстанавливается нормальная экскурсия легких, исчезают одышка, гипервентиляция и респираторный алкалоз. Сердечно-сосудистая система. После родов, в связи с опусканием диафрагмы, сердце занимает обычное положение. Происходит снижение объема циркулирующей крови. Это связано с выключением маточно- плацентарного кровообращения и снижением кровенаполнения матки. Мочевыделительная система. Функция почек у здоровых родильниц не нарушена. Диурез нормальный или в первые дни несколько повышен. У родильниц нередко нарушается функция мочевого пузыря, отсутствуют позывы к мочеиспусканию, возникают затруднения при мочеиспускании. Это связано с понижением тонуса мышц мочевого пузыря, мелкими кровоизлияниями в шейку мочевого пузыря, с отеком уретры, нарушением иннервации вследствие его сдавления между головкой плода и стенкой таза в родах. В отсутствии позыва к мочеиспусканию некоторую роль играет расслабление мышц передней брюшной стенки, не оказывающих сопротивления переполненному мочевому пузырю. Атония мочевого пузыря может наблюдаться после перидуральной аналгезии, а также у женщин с нарушением сократительной деятельности матки в родах. Задержка мочеиспускания обычно проходит через 2-4 дня. У некоторых женщин возможно развитие после родов стрессового недержания мочи. Этому способствуют длительный период изгнания, крупный размер плода, травмирование тазового дна и уретры. Функция мочеиспускания у большинства женщин восстанавливается через 3 месяца после родов. Органы пищеварения. Пищеварительная система функционирует нормально у большинства родильниц. Аппетит у кормящих женщин может быть повышенным. В первые дни после родов у 6-10% женщин наблюдается запор. Это может быть следствием гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, расслабления мышц брюшного пресса и тазового дня, травм мышц промежности, появления геморроидальных узлов. Профилактикой запора является рациональное питание (достаточное количество растительных и кисло-молочных продуктов), гимнастика со 2-го дня после родов. Нередко у родильниц наблюдается расширение геморроидальных вен, которое вскоре исчезает. Образующиеся у некоторых женщин геморроидальные узлы, если они не ущемляются, обычно не причиняют беспокойства. Полностью функция органов пищеварительной системы восстанавливается через 4-8 недель после родов. Введение послеродового периода 1 . В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания NB! Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций. 2. Необоснованная транспортировка новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть исключена. Вакцинация, забор крови для неонатального скрининга, аудиологический скрининг, осмотр врача проводятся в той палате, где находится ребенок. 3 . Рекомендуется свободное пеленание ребенка с открытыми ручками. 4 . Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом. 5 . Хирургическое иссечение пуповинного остатка - потенциально опасная процедура, поэтому она категорически не рекомендуется. 6 . Необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей при грудном вскармливании. 7 . Следует исключить из пользования новорожденными, находящимися на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек). NB! Не допускается реклама заменителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусственному кормлению. 8 . При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. 9 . Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях - 5 суток. Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре - 3 суток. 10 . В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 раза в сутки, пульс, АД - 2 раза в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль за состоянием швов на промежности. 11 . Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в крови) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин. 12 . При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2- х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности. 13. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. 14 . Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлинике). Внутрикожные швы не снимаются. 15 . Перед выпиской, по желанию женщины ей выполняется УЗИ органов малого таза. Плановое обследование родильницы проводят амбулаторно через 7 дней после выписки из стационара и через 6 недель. При неосложненном течении послеродового периода родильница может быть выписана на 3-4 сутки послеродового периода с передачей патронажа в женскую консультацию. Швы на промежности снимаются в амбулаторных условиях. Рекомендации по контрацепции предоставляются в акушерском стационаре и женской консультации. Факторы, способствующие возникновению осложнений в послеродовом периоде - Гипотония матки -Разрывы мягких тканей путей или матки -Тромб – нарушение гемостаза (ДВС-синдром) -Задержка оболочек и частей плаценты -Плацентарный полип -Послеродовый эндометрит -Субинволюция матки -Травмы родовых путей -Гематома -Затяжные роды -КС Осложнения послеродового периода: эндометрит Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Клиника и диагностика -Повышение температуры тела (38ºC и выше) -Болезненная матка при пальпации -Выделения из половых путей с неприятным запахом -Возможно умеренное кровотечение из половых путей Принципы лечения - Санация гнойного очага (удаление под гистероскопическим контролем удаление некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, при осложненных формах - гистерэктомия); - Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия; - Дезинтоксикационная терапия Профилактика Осложнения послеродового периода: тромбофлебит Тромбофлебит - это воспаление внутренней оболочки стенок вен, с отложением на них тромботических масс, которые могут закупоривать полностью сосуд либо располагаться пристеночно. Различают послеродовые тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Клиника и диагностика -Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей начинается ознобом, значительным повышением температуры тела до 39-40° С. В дальнейшем температура держится на уровне 37-38° С, пульс ускорен до 100 за 1 мин. Общее состояние больной обычно удовлетворительно, ее тревожит спонтанная боль по ходу поврежденной вены, боль при нажатии на соседние ткани. -Метротромбофлебит иногда во время внутреннего исследования поверхность матки бывает фасетковою или на ней есть характерные извилистые тяжи. -Тромбофлебит вен таза. Вены прощупываются сначала как извилистые плотные шнуры сбоку от матки, впоследствии - как болезненный инфильтрат. -Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Боль в конечностях, озноб, повышение температуры тела, через 1-2 дня - отек нижней конечности растет, кожа становится бледной, гладкой, блестящей. Окружность больной ноги увеличивается в сравнении со здоровой. -Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Воспаленная вена напряжена, во время пальпации болезненная, кожа над ней гиперемирована. Тромбофлебит поверхностных вен редко сопровождается отеком нижней конечности. Принципы лечения -Постельный режим, нижняя конечность должна быть немного поднята, туго забинтованная. -Препараты антикоагулянтного действия (мини-дозы гепарина, фраксипарин, клексан и тому подобное) -Препараты антиагрегантного действия (макродекс, ацетилсалициловая кислота, курантил и тому подобное) -Антибиотикотерапия -Спазмолитики - При поверхностных тромбофлебитах можно пользоваться повязками с гепариновой, троксевазиновой или бутадионовой мазями -При метротромбофлебите и флебите вен малого таза указанные мази вводят во влагалище на тампонах - При нормализации температуры с 10-12 суток - магнитотерапия, диадинамические токи -Эмбологенный тромбоз является показанием к хирургическому вмешательству Осложнения послеродового периода:перитонит Перитонит - одна из основных причин смертности родильниц от гнойно-септической инфекции. Источником инфекции является прогрессирующий метроэндометрит, метротромбофлебит с формированием скрытой или явной несостоятельности швов на матке после кесарева сечения. Клиника • Перитонит, развившийся после кесарева сечения, произведенного на фоне хориоамнионита, характеризуется ранним началом заболевания (1-3 сутки). • Поздний перитонит (4-7 сутки) развивается на фоне метроэндометрита и несостоятельности швов на матке. По клиническому течению различают 3 варианта: Перитонит с классическими признаками - характеризуется наличием интоксикации, симптомами выраженного пареза кишечника, а также появлением перитонеальных симптомов. Характерна возвратность симптомов пареза кишечника. Перитонит со стертой клинической картиной – представляет определенные трудности в диагностике и протекает без симптомов пареза кишечника. Характерен стойкий болевой синдром различной интенсивности, лихорадка, прогрессирующая анемия, раннее инфицирование швов передней брюшной стенки, несоответствие изменений в периферической крови тяжести общей интоксикации. Перитонит с затяжным течением – характеризуется наличием обострений, связанных с образованием абсцессов в брюшной полости. Диагностика • Клинические признаки воспаления брюшины (локальная или разлитая болезненность, симптом раздражения брюшины). • Признаки кишечной недостаточности (нарушение перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие отхождения газов, стула). • Выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение ЛИИ (лейкоцитарного индекса интоксикации), резкое снижение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия. Лечение -Своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия. -Инфузионная терапия, направленная на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. -Коллегиально решить вопрос об удалении матки Осложнения послеродового периода: мастит Мастит – воспаление молочной железы. Клиника и диагностика Начало острое 1. Серозная форма. Температура тела быстро повышается до 38-39С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. 2. Инфильтративная форма. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней. 3. Гнойная форма. Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Принципы лечения 1. Комбинированная антибиотикотерапия 2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма 3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию 4. Антигистаминные препараты 5.Витаминотерапия 6. Противовоспалительная терапия. 7. Анаболические стероиды 8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды 9. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса). Профилактика Сводится к предупреждению трещин сосков. Последнему способствует уход за молочными железами, правильное кормление ребенка. Имеет значение ежедневное обмывание их прохладной водой. Дважды в сутки целесообразно смазывание сосков спиртовым раствором бриллиантовой зелени. -При кормлении необходимо следить за тем, чтобы ребенок брал сосок вместе с околососковым кружком. Чрезвычайно важно содержание молочных желез кормящей матери в строгой чистоте. -При возникновении трещин рекомендуется кормить ребенка через накладку. Доврачебная помощь при неотложных состояниях • Кровотечение в раннем послеродовом периоде: 1.Наладить контакт с пациенткой и/или лицами, ее сопровождающими (представиться, успокоить пациентку, создать комфортные условия). 2. Установить факт кровотечения (жалобы, подкладная). 3. Уложить пациентку (на кушетку, кровать, каталку), накрыть одеялом. 4. Контроль витальных показателей (АД, ЧДД, пульс, шоковый индекс Альговера) и их оценка (для определения степени тяжести состояния). Контроль кровопотери. 5. Вызвать фельдшера (акушерку) и находиться с пациенткой до их прихода. 6. Вывести мочу катетером. 7. Наружный массаж матки, прижатие аорты кулаком. Контроль кровопотери на всех этапах наблюдения. 8. Выполнение назначений фельдшера (акушерки). 9. Подготовка родильницы к госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение в горизонтальном положении с постоянным контролем витальных функций. Контроль кровопотери на всех этапах оказания помощи и наблюдения!!! Согревание пациентки. Доврачебная помощь при неотложных состояниях • Кровотечение в позднем послеродовом периоде: 1.Наладить контакт с пациенткой и/или лицами, ее сопровождающими (представиться, успокоить пациентку, создать комфортные условия). 2. Установить факт кровотечения (жалобы, подкладная), роды в анамнезе. 3. Уложить пациентку (на кушетку, кровать, каталку), накрыть одеялом, согреть. 4. Контроль витальных показателей (АД, ЧДД, пульс, шоковый индекс Альговера, температура тела) и их оценка (для определения степени тяжести состояния). 5. Вызвать врача или фельдшера и выполнять назначения. 6. Наружный массаж матки. Контроль кровопотери на всех этапах наблюдения. Согревание пациентки. 7.Подготовка родильницы к госпитализации в гинекологическое отделение в горизонтальном положении с постоянным контролем витальных функций. Контроль кровопотери на всех этапах оказания помощи и наблюдения!!! Сестринский уход за родильницами с физиологическим и патологическим течением послеродового периода 1. Следить за витальными показаниями родильницы ; 2. Ежедневно измерять высоту стояния дна матки; 3. Следить за состоянием молочных желез( нет ли трещин на сосках); 4. Пропагандировать грудное вскармливание ( при необходимости научить технике прикладывания к груди); 5. Дать рекомендации по личной гигиене в послеродовом периоде (подмываться после каждого похода в туалет) 6. Выполнять назначения врача. |