Реметология. Лекции по реанимации. (2). ПМ. 03 Оказание доврачеброй медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях лекция 1 Организационноправовые и моральноэтические аспекты реанимации и оказания первой и медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях Предисловие
 Скачать 217.33 Kb.
|
|
ПМ.03 ОКАЗАНИЕ ДОВРАЧЕБРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ ЛЕКЦИЯ 1 Организационно-правовые и морально-этические аспекты реанимации и оказания первой и медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях Предисловие Оказание экстренной медицинской помощи пациентам, находящимся в терминальном состоянии, оживление больных, пребывающих в клинической смерти со сравнительно недавних пор оказывается в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии. Фактор времени в подобных случаях зачастую имеет решающее значение для успеха лечебных мероприятий. Умение оказать квалифицированную помощь в любой ситуации, в том числе и вне стен лечебного учреждения, необходимо для медицинской сестры любого профиля, а не только сотрудника специализированного реаниматологического отделения. При оказании неотложной помощи в экстренных ситуациях бригада медицинских работников должна слаженно действовать «одной командой», поэтому медицинская сестра должна быть не просто бездумным исполнителем, не только послушно выполнять врачебные назначения, но и хорошо понимать смысл и тактику оказываемой помощи, проявляя необходимую инициативу. Она должна не только подготовить оснащение для проведения манипуляций врачом реаниматологом, но и четко знать ход манипуляции, чтобы умело помогать при ней. Когда несчастный случай происходит вне стен лечебного учреждения, а такое случается, как правило, медицинская сестра обязана самостоятельно быстро и грамотно оказать медицинскую, в том числе и реаниматологическую, помощь. Без преувеличения можно сказать, что в этом случае от нее зависит жизнь человека. Работая в отделении любого профиля, медицинская сестра может столкнуться с любыми ситуациями, в том числе, и требующими от нее умения оказать полноценную реанимационную помощь, начать которую необходимо до появления врача и квалифицированных специалистов – реаниматологов. Основы реаниматологии История развития реаниматологии. - Основные понятия. - Организация реаниматологической помощи. - Обязанности и права медсестры реанимационного отделения. - Деонтологические и правовые особенности работы реаниматологической службы. Краткий исторический очерк История развития медицины показывает, что большинство ее отраслей имеют свои корни в далекой древности. Начинаясь из одного источника, медицинские специальности со временем могут разделяться. Оживление организма (реанимация) складывается из нескольких компонентов, основными из которых является поддержание функций кровообращения, дыхания, головного мозга. Наука об оживлении – реаниматология – в отдельную медицинскую отрасль выделилась не сразу. Отдельные шаги в направлении оживления организма были сделаны еще в глубокой древности. Так, еще в Библии имеется упоминание о восстановлении дыхания у ребенка пророком Илией (П. Сафар). В Древнем Египте применялось искусственное дыхание «ртом в рот». Можно упомянуть о попытке проведения интубации трахеи в эксперименте, которую пытались осуществить в средние века. Искусственное дыхание в опытах Везалия сохраняло жизнь животным после заполнения плевральных полостей воздухом. Этот факт, ярко продемонстрированный Везалием, послужил толчком к разработке операции трахеотомии и интубации. Для проведения искусственного дыхания легендарный Парацельс предложил специальные меха. В XVIII веке появились попытки оживлять новорожденных с помощью вдувания воздуха в легкие (Шосье). XIX век был ознаменован началом применения вливаний солевых растворов для борьбы с водноэлектролитными нарушениями и первой успешной трахеостомией (Латта, Бретоно). «Если бы я мог ввести ему воздух в легкие, …я мог бы предотвратить Парацельс удушье», - говорит доктор д,Авриньи у А. Дюма в романе «Граф Монте-Кристо», а примерно в то же описываемое время Г. Хикмен в эксперименте применил восстановление дыхания при помощи производимой специальными мехами искусственной вентиляции легких, а для восстановления работы сердца – электрический ток. При дифтерийном крупе широко стала применяться «слепая» интубация. трахеи (трудности этого метода очень драматично описал В. Вересаев в своих «Записках врача»). Появление наркоза, наряду с несомненной победой над болью, выявило и ряд проблем, связанных с ним, таких, как остановка дыхания и сердца. Так, например, история медицины помнит о трагической гибели профессора Коломнина, который застрелился после смерти своей пациентки от токсического действия кокаина. Вот почему развитие реаниматологии пошло рука об руку с развитием анестезиологии. Пришел XX век. В 1901 году Кристаном и Ингельсрудом в клинике было успешно произведено восстановление работы сердца с помощью прямого массажа. Практически в это же время велись попытки восстановления сердечной деятельности с помощью электрического тока (вспомним идею Хикмена!) и медикаментов, в частности, адреналина. В 1910 году была впервые успешно применена интубация трахеи с помощью ларингоскопа. Г.Х. Хикмен. С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин в 1924 году сконструировали аппарат искусственного кровообращения, а в 1928 г. ими было опубликовано сообщение об успешном оживлении головы собаки (примерно в это же время А. Беляев написал свой научно-фантастический роман «Голова профессора Доуэля» - с работой Брюхоненко и Чечулина он, видимо, не был знаком). Примерно в это же время появилась идея о возможности оживления с помощью нагнетания крови в артерию – с целью снабдить кровью жизненно важные органы в условиях остановки кровообращения (Ф.А. Андреев). С помощью этой методики И.А. Бирилло успешно оживил человека в 1939 г. (метод этот в настоящее время, правда, уже не применяется). С 1936 года в отечественном Институте нейрохирургии была создана лаборатория «по проблемам восстановления жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью; позже ее возглавил В.А. Неговский, который и ввел в употребление термин «реаниматология». В 1942 началось применение расслабляющих мышцы препаратов – миорелаксантов - на основе яда южноамериканских индейцев – кураре. Временно выключенное дыхание потребовало применения искусственной вентиляции легких с помощью аппарата (реализовались идеи Парацельса и Хикмена!). Это стало П. Сафар дополнительным толчком к будущему альянсу анестезиологии и реаниматологии. В этом же году была создана искусственная почка (Колф и Берк). В 50 - 60-е годы анестезиология и реаниматология становятся самостоятельным разделом медицины, отдельным от хирургии. В 1960 году было впервые осуществлено успешное оживление человека с помощью непрямого массажа сердца (Джюд, Никербокер). С этого года начинается отсчет появления современной сердечно-легочной реанимации (П. Сафар). Заметную роль в разработке, детализации и популяризации методов реанимации сыграл П. Сафар (США). В 1967г. В.А. Неговский и А.М. Гурвич ввели понятие о постреанимацион-ной болезни. Современная реаниматология имеет в своем арсенале достаточно эффективные средства (электродефибрилляторы, кардиостимуляторы, респираторы, оборудование для активной детоксикации организма и мониторинга, современные медикаментозные средства), однако, справедливости ради стоит сказать, что многие идеи, на основе которых созданы нынешние методы лечения, были рождены предыдущими поколениями медиков. Достаточно вспомнить гипербарическую оксигенацию, получившую распространение в 60 - 80-е годы XX века В.А. Неговский в качестве передового метода лечения и то, что лечение повышенным давлением воздуха было весьма модно в середине XIX века! Основные понятия Реаниматология – это наука (раздел медицины) об оживлении организма; предметами ее изучения являются: механизмы смерти и переходных периодов от жизни к смерти (терминальных состояний); методы оживления (восстановления жизненных функций); методы профилактики смерти; состояние организма после оживления (постреанимационный период). Реанимация – это оживление организма с помощью лечебных методов. Реаниматор – это спасатель, проводящий оживление пациента (не путать с врачом - реаниматологом). Интенсивная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, проводящийся у пациентов в терминальных состояниях, с целью не допустить летальный исход. Кроме того, интенсивная терапия проводится для оптимального завершения экстренной реанимации после успешного восстановления сердечной деятельности после клинической смерти (в этом случае говорят о длительной реанимации). Организация реаниматологической помощи Организация отечественной реаниматологической помощи регламентировано приказом министерства здравоохранения СССР №841 от 11.07.1986г. На догоспитальном этапе реанимационная помощь оказывается с помощью простейших методов (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Бригады «скорой помощи» оборудуются средствами для проведения ИВЛ и инфузионной терапии, а специализированные реаниматологические и травматологические бригады – дыхательной аппаратурой, дефибрилляторами и кардиомониторами, наборами для интубации трахеи, трахеостомии, катетеризации центральных вен. Подразделения стационара, осуществляющие реаниматологическую помощь, могут быть представлены самостоятельными отделениями реаниматологии (в крупных больницах), объединенными отделениями анестезиологии и реаниматологии, группами реаниматологии и анестезиологии (в небольших больницах), а также центрами реанимации в больших городах, функционирующими либо самостоятельно, либо на базе крупных многопрофильных больниц. Отделения реанимации могут быть либо многопрофильными (тогда в них выделяются койки для детей), либо специализированными (хирургическими, кардиологическими, неврологическим, инфекционными, ожоговыми и т.п.). Основные задачи отделения – это осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных в связи с какими-либо критическими состояниями (травмами, заболеваниями, операциями) жизненно важных функций, а также оказание методической помощи и обучение медицинского персонала и населения приемам реанимации. В соответствии с основными задачами реанимационные отделения имеют соответствующее устройство и оборудование. Отделения реанимации обычно имеют в своем составе лечебные и служебные помещения (реанимационный зал и палаты интенсивной терапии, процедурную, ординаторскую, сестринскую, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, аппаратную и бельевую комнаты, экспресс-лабораторию, пищеблок для разогрева пищи, санузлы и душевые, боксированную палату с отдельным входом), а также рекреационные помещения (холлы, коридоры). Основной принцип структуры – это нахождение реанимационного зала в центре, по периметру которого располагаются палаты интенсивной терапии (это необходимо для наблюдения за всеми пациентами с сестринского поста и возможности немедленного доступами ко всем больным). Планировка отделения может быть двух типов - по системе круга и линейного проекта. В структуре отделения и помещений предполагается наличие следующих условий: должна иметься возможность наблюдения за каждым пациентом и свободный доступ к каждой кровати со всех сторон, с учетом возможности применения специальной аппаратуры для реанимации и мониторинга, наряду с изоляцией (зрительной и звуковой) пациентов друг от друга; необходимо также наличие свободной связи с дежурным реаниматологом, дежурными специалистами, вспомогательным и техническим персоналом. Помещения должны иметь проточную воду, быть оборудованы заземлением, на стенах должны быть смонтированы подставки для аппаратуры. У каждой кровати должна иметься подводка кислорода и, желательно, закиси азота, системы разряжения (для активного дренирования) и сжатого воздуха (для работы аппаратов ИВЛ с пневматическим приводом). Отделение должно быть оборудовано наркозной и дыхательной аппаратурой, кардиомониторами (кардиоскопами) и пульсоксиметрами, которые при наступлении критических ситуаций могут подавать звуковой и световой сигнал, электродефибрилляторами и кардиостимуляторами, оборудованием для эфферентных методов лечения (гемосорбции, УФО аутокрови и т.п.), электроотсасывателями, ингаляторами, портативным рентгеновским аппаратом, наборами для интубации трахеи, трахеостомии, катетеризации центральных вен, плевральной и люмбальной пункций, мешками «Амбу», зондами и катетерами, функциональными кроватями, необходимым лабораторным оборудованием и медикаментозными средствами. Наготове всегда должны иметься передвижные столики (реанимационные тележки) с установленными на них электродефибриллятором и кардиоскопом (кардиомонитором), мешком «Амбу», электроотсасывателем, наборами для интубации и катетеризации центральных вен, зондами, шприцами и системами для инфузий, перевязочным материалом и медикаментами (включая инфузионные среды), применяемыми при проведении реанимационных мероприятий. Показанием к нахождению больных в реанимационном отделении могут быть следующие состояния: 1. кома; 2. острая дыхательная недостаточность; 3. шок; 4. острая сердечно-сосудистая недостаточность; 5. острая почечная недостаточность; 6. судорожные состояния; 7. тяжелые отравления; 8. распространенный перитонит; 9. крупные операции и тяжелое течение послеоперационного периода; 10. состояние после перенесенной клинической смерти; 11. нарушения свертывающей системы крови; 12. тяжелые ожоги, отморожения, лучевые поражения. Обязанности медсестры отделения реаниматологии и интенсивной терапии 1. Приступая к работе, медсестра должна: собрать сведения о больных отделения и обратить особое внимание на пациентов с нестабильной гемодинамикой, на находящихся в терминальном и коматозном состоянии, на тех, кому проводится ИВЛ, на послеоперационных больных, на больных с психозом; оценить степень тяжести больных и состояние их психики. в течение рабочего дня осуществлять контроль состояния пациентов: продолжить наблюдение за общим состоянием больных и их психическим статусом; измерять АД, ЧСС, ЦВД, ЧДД, температуру, диурез, соотношение объемов введенной и выделенной жидкости (частота измерений определяется дежурным врачом) и фиксировать полученные данные в картах интенсивной терапии; оценивать состояние повязок (наличия повязки на должном месте, промокания и загрязнения повязок); оценивать правильность положения и фиксацию центральных и периферических венозных, перидуральных, кислородных и мочевых катетеров, назогастральных и назогастроинтестинальных зондов, трахеостомических и цистостомических трубок и их проходимость, дренажей, и характер и количество отделяемого из них; оценивать состояние мягких тканей больных в местах вероятного образования пролежней; следить за правильностью фиксации датчиков мониторов, показаниями мониторов, работой аппаратов ИВЛ; контролировать положение пациента в постели в соответствии с его патологией (Фаулера, Симса и т.п.); 2. В течение рабочего дня медсестра должна осуществлять уход за больными: проводить умывание и обработку полости рта, промежности и половых органов пациентов; осуществлять смену постельного и нательного белья; осуществлять кормление пациентов; осуществлять профилактику пролежней; осуществлять санацию трахеобронхиального дерева путем отсасывания мокроты через эндотрахеальную и трахеостомическую трубку, а также из полости рта у больных, находящихся в коматозном состоянии, проводить дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру; осуществлять обработку кожи и смену повязок вокруг центральных венозных и перидуральных катетеров, загрязненных и промокших повязок на операционных ранах; проводить простейшие физиотерапевтические мероприятия (ингаляции, банки, горчичники, оксигенотерапию и пр.). осуществлять промывание мочевого пузыря растворами антисептиков через постоянный катетер или цистостому 2 раза в сутки; осуществлять промывание желудка через назогастральный зонд. 3. В течение рабочего дня медсестра должна выполнять врачебные назначения: вводить лекарственные препараты и осуществлять инфузионно-трансфузионную терапию (после окончания инфузии – вводить гепариновый «замок» в центральный венозный катетер); вводить лекарственные вещества в перидуральный катетер; вводить желудочный зонд и промывать желудок; вводить катетер в мочевой пузырь; ставить клизмы; осуществлять забор крови и других биологических жидкостей для анализов. 4. При внезапном наступлении клинической смерти медсестра самостоятельно начинает реанимационные мероприятия (см. ниже). 5. Медсестра подготавливает наборы для катетеризации центральных вен, интубации трахеи, трахеостомии, люмбальной и плевральной пункции и помогает врачу при проведениии этих манипуляций. 6. Медсестра осуществляет подготовку к работе и подключение следящей и диагностической аппаратуры (кардиомонитора, пульсоксиметра, кардиографа), а также электродефибриллятора, аппаратов ИВЛ и т.п. и отвечает за сохранность аппаратуры. 7. Медсестра осуществляет предстерилизационную обработку и стерилизацию оборудования, а также обеззараживание использованного расходного материала и следит за соблюдением санитарно– профилактического режима в палате. 8. Медсестра оформляет и ведет следующую медицинскую документацию: сводку движения пациентов; порционное требование; карту интенсивной терапии; журнал дежурной сестры отделения; температурный лист; журнал учета наркотических и сильнодействующих препаратов; журнал переливания крови и ее компонентов; журнал переливания кровезаменителей; направления на лабораторные анализы и инструментальные методы исследования; заявки на консультации специалистов; требования в отделение (кабинет, станцию) переливания крови на кровь и ее компоненты; в истории болезни медсестра отмечает введение наркотических и сильнодействующих препаратов. |