Реметология. Лекции по реанимации. (2). ПМ. 03 Оказание доврачеброй медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях лекция 1 Организационноправовые и моральноэтические аспекты реанимации и оказания первой и медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях Предисловие
 Скачать 217.33 Kb.
|
|
Медсестра реанимационного отделения имеет право: контролировать работу младшего медицинского персонала; принимать участие в научно-практических конференциях; повышать свою квалификацию на курсах не реже 1 раза в 3 года. Деонтологические и правовые особенности работы реанимационной службы В работе сотрудников реаниматологической службы часто встречаются проблемы этико-деонтологического характера, что связано со спецификой работы в данной отрасли. Действительно, случаи, происходящие в экстренной медицине вообще и реаниматологии в частности, нередко непредсказуемы и, зачастую, фатальны. Ситуации, возникающие в четырехугольнике «врач - сестра - больной - родственники больного» несут на себе отпечаток драматизма, связанного с реальной угрозой жизни человека. С одной стороны, психическая и физическая нагрузка, ложащаяся на плечи сотрудников, действительно высока; перед ними стоит задача действовать четко и профессионально в максимально сжатые отрезки времени; с другой стороны, родственники пациента находятся под бременем ожидания возможной смерти своего близкого, в связи с чем вполне оправданно предъявляют высокие требования к медицинскому персоналу. В отношении друг к другу сотрудники должны помнить, что специального разделения ответственности за совершение проступков для различных категорий специальностей (врачей и медсестер) нет, каждый в полной мере отвечает за свои действия (или бездействие) в соответствии со своими должностными обязанностями. Попытки переложить вину на другого – путь заведомо тупиковый; в отделении реанимации, где смерть пациента – вещь, к сожалению, нередкая, дежурная бригада должна работать четко, слаженно, с полным доверием друг к другу, «одной командой». Если реанимационные мероприятия проводятся на глазах у родственников, у последних, даже в случае летального исхода, не должно создаваться впечатления, что помощь осуществлялась недостаточно квалифицированно, реанимацию нужно проводить максимально быстро и умело. Удручающее впечатление на родственников (и не только на них) производит «неухоженный» вид больного, находящегося в реанимационном отделении: грязные и сорванные повязки, скомканное нечистое постельное белье, клокочущее дыхание при плохо санированных дыхательных путях. Сознание того, что близкий человек находится между жизнью и смертью, усугубляется мыслью об отсутствии должного ухода за ним. В разговорах с родственниками медсестре нужно избегать специфических подробностей и специальной терминологии. По возможности медицинская сестра должна уклоняться от дачи информации о состоянии пациента, лучше порекомендовать побеседовать с лечащим или дежурным врачом. Объем сообщаемых сведений должен быть ограничен следующим: находится ли больной в сознании или нет, разговаривает ли. В случае занятости врача и по согласованию с ним медсестра может сообщить о тяжести состояния пациента и о динамике этого состояния (есть ли улучшение по сравнению с предыдущим днем). Давать четкие прогнозы в медицине – вещь неблагодарная. Не нужно вселять необоснованные надежды, в случае смерти пациента это повлечет негативную реакцию по отношению к медикам, но нельзя и усугублять имеющуюся ситуацию. Так, например, после объемных и продолжительных хирургических операций оперированные больные госпитализируются в реанимационное отделение в плановом порядке на небольшое время – об этом родственникам сообщать необходимо, чтобы не вызвать у них необоснованных волнений. При проведении реанимационных мероприятий приходится решать вопросы о том, целесообразно ли проводить реанимацию у данного пациента, когда прекращать реанимацию при ее неэффективности, наступила ли смерть мозга (что делает дальнейшую интенсивную терапию бесперспективной). ЛЕКЦИЯ 2 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ Неотложные состояния - это совокупность таких симптомов у человека, при которых ему требуется немедленное оказание экстренной медицинской помощи и, зачастую, госпитализация. Этот процесс может мимолётно вызвать ухудшение здоровья. Самая большая опасность возникновения неотложного состояния заключается в том, что без вовремя оказанной помощи часто наступает летальный исход. Синдром – группа симптомов, связанных между собой общей этиологией и единым патогенезом. Симпто́м - признак болезни. Неотложные состояния при заболеваниях внутренних органов 1. Неотложные состояния как проявление болезни, возникающие у практически здоровых людей 2. Неотложные состояния, возникающие как осложнение имеющейся соматической патологии 3. Неотложные состояния у больных другой патологией, имеющих изменения или заболевания внутренних органов Неотложные состояния при заболеваниях других органов и систем 1. Хирургические болезни 2. Неврологические болезни 3. Инфекционные болезни 4. Акушерско-гинекологическая патология 5. Психические болезни Состояния при применении оружия массового поражения 1. Поражение ядерным оружием 2. Поражение отравляющими веществами 3. Поражение бактериологическим оружием Неотложные состояния при острых отравлениях и интоксикациях 1. Пищевые отравления, отравления грибами 2.Отравления техническими жидкостями, медикаментозные 3. Отравления ядохимикатами. 4. Укусы животных, насекомых Неотложные состояния в результате медикаментозной недостаточности 1. Идиосинкразия 2. Аллергия 3. Анафилактический шок 4. Токсическое воздействие медикаментов Неотложность состояния определяется: 1) степенью и скоростью нарушения функции жизненно важных органов и систем, прежде всего: • нарушением гемодинамики (внезапное изменение частоты, ритма пульса, быстрое снижение или повышение артериального давления, острое развитие сердечной недостаточности и т.д.); • нарушением функции центральной нервной системы (нарушение психоэмоциональной сферы, судороги, делирий, бессознательное состояние, нарушение мозгового кровообращения и т.д.); • нарушением функции дыхания (острое изменение частоты, ритма дыхания, асфиксия и т.д.); 2) исходом неотложного состояния или заболевания («предвидеть опасность - значит, наполовину ее избежать»). Так, например, подъем артериального давления (особенно на фоне его стойкого повышения) - угроза инсульта; инфекционный гепатит - острая желтая дистрофия печени и т.п.; 3) крайним беспокойством и поведением больного. К симптомам - предвестникам («дурным» приметам) можно отнести: - боль различной локализации; - рвота, особенно повторная; - стойкое расстройство стула; - головная боль, головокружение; - синкопальные состояния; - кратковременная потеря сознания; - геморрагические проявления; - олигурия; - нарушение речи; - повышение температуры до 39-40гр. и более; - анамнестические указания на кровавую рвоту, черный стул, наличие инородного тела и др.; - впервые возникшие нарушения ритма, прежде всего желудочковые аритмии, в том числе экстрасистолии; - и другие симптомы. Неотложные состояния в кардиологии. Все неотложные состояния, которые можно отнести к кардиологии, объединяет одно - по разным на то причинам сердце человека перестает адекватно работать, существенно снижается ударный объем, что неминуемо ведет к гипоксии органов и тканей, а также и самого сердца. В условиях выраженных метаболических нарушений остановка сердечной деятельности неизбежна, если их вовремя не устранить. Наиболее проблемными являются острые нарушения кровообращения, возникающие остро, у соматически здоровых людей (например, при поражении электрическим током или молнией). При данных ситуациях жизнь пострадавшего полностью зависит от умений и практических навыков по оказанию первой и неотложной помощи у окружающих, пострадавшего человека и людей. Современный уровень развития человечества (век техницизма) создает много агрессивных предпосылок для ятрогенных повреждений человека, в том числе и витальных, от созданной самим же человеком продукции. Вот почему знания и умения проведения комплексной сердечно-легочной реанимации являются не только желаемым, но и обязательным атрибутом в жизни каждого человека, так как однажды он может оказаться спасателем. Неотложные состояния в пульмонологии. Первичные расстройства функции внешнего дыхания у человека всегда должны настораживать, так как за ними всегда последуют расстройства сердечной деятельности. Наиболее типичные неотложные состояния, нарушающие проходимость дыхательных путей, связаны с их обтурацией инородным «предметом» (например, кусочками пищи и др.) или при истинном утоплении, когда все дыхательные пути заполнены водой или пеной. Существуют и другие факторы, приводящие к нарушениям функции внешнего дыхания. Очень часто легкие повреждаются в результате травматического повреждения, развивается напряженный пневмоторакс, который необходимо устранить в кратчайшее время. Неотложные состояния в неврологии. Неотложные состояния в неврологии так или иначе связаны с расстройством сознания, в основе которого лежит нарушение кровоснабжения мозга. Вот почему все кардиологические и пульмонологические неотложные состояния всегда связаны с расстройством в центральной нервной системе. Типичными расстройствами сознания являются: затемненное сознание, обморок, ступор, сопор и кома. В данном списке они расположены по степени угнетения сознания и связанными с ним функциональными состояниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Комы. Кома по-гречески означает глубокий сон, однако от сна кома отличается принципиально: непробуждаемостью, потенциально расстройствами систем жизнеобеспечения организма, склонностью к самоподдержанию и углублению бессознательного состояния. Кома не является самостоятельным заболеванием. Коматозное состояние проявляется как осложнение основной болезни, травмы или иных факторов, вызвавших нарушения деятельности отделов головного мозга и ЦНС. Исходя из этого, кома требует ургентной терапии. Поскольку в лечении больных в коматозном состоянии основное значение имеют этиотропная и патогенетическая терапия, целесообразно выделить следующие основные виды ком: 1. Деструктивная кома, связанная с органическим поражением мозга — острым (инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит, менингит и др.) или хроническим при его декомпенсации (опухоль, гематома и др.). 2. Дисметаболическая (эндотоксическая) кома: печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и др. 3. Токсическая (экзотоксическая) кома: алкогольная, при медикаментозном отравлении (транквилизаторами, нейролептиками, барбитуратами и пр.), при бытовых отравлениях (инсектицидами, лакокрасочными материалами и др.). 4. Эпилептическая кома: кома после единичного генерализованного эпилептического припадка или серии припадков — единственная, которая, как правило, регрессирует сама, часто через разные стадии сна (больного можно разбудить), однако при эпилептическом статусе судорожных припадков характеризуется прогрессирующим углублением. 5. Другие виды ком: при перегревании, солнечном ударе, замерзании и пр. Стадии развития коматозного состояния В зависимости от масштаба поражения организма выделяют несколько стадий. Может наблюдаться ухудшение состояния, когда из легкой стадии развивается тяжелая, причем в динамике порой сложно отделить одну стадию от другой, так как переход может происходить достаточно быстро. Процесс нарушений сознания от видимого здоровья до комы может занимать как несколько минут, так и длиться нескольких суток в зависимости от этиологии и патогенеза. Реанимационные мероприятия, как правило, способны останавливать развитие процесса. Однако все зависит от причин, течения и своевременности принятых мер. Шкала комы Существуют несколько классификаций, позволяющих диагностировать этапы. При небольших отличиях друг от друга они довольно схожи и подразделяют коматозное состояние на 4 степени (кома 1 степени – кома 4 степени) и прекому, базируясь на степени угнетения центральной нервной системы. Наиболее распространена в диагностике шкала глубины коматозных состояний Глазго (по географическому названию города Глазго, в университете которого была разработана методика).
Интерпретация полученных результатов 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Прекома Характеризуется оглушением сознания, дезориентацией, способностью пациента выполнять инструкции, отвечать на вопросы, открывать глаза на звуки и болевые раздражители. В то же время в таком состоянии наблюдаются спутанность и нарушения сознания, гиперкинезы, сонливость, могут наблюдаться проявления психомоторного возбуждения, сменяющиеся вялостью. Прекома длится в среднем 1-2 часа, без терапии сменяясь более глубоким коматозным состоянием. Кома 1 степени Легкая или поверхностная является «легкой» лишь в сравнении с более острыми состояниями. При коме 1 степени пациент может находиться в пограничном сознании, поворачиваться с боку на бок, открывать глаза при звуках или боли, проглатывать жидкости. Однако речь невнятна, присутствует дезориентация, дискоординация сознательных движений, затруднения при ответах на вопросы. Кома 2 степени На стадии комы 2 степени контакт с пациентом отсутствует, человек находится в состоянии глубокого сопора. Несмотря на то, что у пациента в состоянии «кома 2 степени» может наблюдаться двигательная активность, она является непроизвольной, движения хаотичны. При коме 2 степени может присутствовать патологическое нарушение дыхательной функции (паузы, остановки, шумы, гипервентиляция как следствие излишней глубины вдохов), нередки непроизвольные опорожнения мочевого пузыря, дефекация. Речевая деятельность отсутствует. Отмечается повышенная температура тела, потоотделение, тахикардия, резкие колебания артериального давления. Кома 3 степени Глубокая (атоническая), характеризуется отсутствием реакции и контактов. По шкале Глазго такому состоянию соответствует диапазон от 4 до 8 баллов. Клиническая картина комы 3 степени внешне схожа с очень глубоким сном. Зрачки расширены, реакции на световые раздражители нет. Дыхание поверхностное, частое, аритмичное, малопродуктивное, с вовлечением мускулатуры плечевого пояса. Артериальное давление снижено, кожные покровы холодные, температура тела ниже нормы. Мочеиспускание и дефекация непроизвольны. Кома 4 степени Риск летального исхода при коме 4 степени (запредельной стадии) приближается к 100%. Кома 4 степени – терминальное («вегетативное») состояние. Рефлексы отсутствуют, развивается истинное недержание мочи и кала. Артериальное давление прогрессивно снижается. Самостоятельное дыхание при коме 4 степени отсутствует по причине угнетения всех рефлексов, пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Без аппарата ИВЛ поддержание жизненных функций невозможно. Неотложные состояния в хирургии. Основными факторами, приводящими к критическим состояниям у хирургических больных, требующих проведения интенсивной терапии, а в ряде клинических ситуаций комплексной сердечно-легочной реанимации являются: - тяжёлая сочетанная травма с повреждением органов грудной, брюшной полостей, черепа, разрывом печени и др., сопровождающаяся массивной кровопотерей (свыше 50% объёма циркулирующей крови); -тяжёлые инфекции мягких тканей (обширные флегмоны (Презентация), фасцииты и др.), приводящие к выраженной интоксикации, водно-электролитными нарушениями и микроциркуляции, системной гемодинамики; - тяжёлые инфекции органов брюшной и грудной полостей (перитониты различного генеза, эмпиема плевры); - желудочно-кишечное кровотечение, обусловленное язвой желудка или 12-перстной кишки); - сепсис. Важнейшими компонентами интенсивной терапии при вышеуказанных и др. критических состояниях у хирургических больных являются: поддержание адекватного газообмена, нормализация сердечной деятельности, устранение клинических проявлений шока, антибактериальная терапия, детоксикация, инфузионно-трансфузионная терапия. Клинические симптомы Острая дыхательная недостаточность Это острое патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состояния крови или он обеспечивается повышенной работой органов дыхания и проявляется одышкой. Тяжесть оценивается по изменению газового состояния крови. Причины данного состояния - это заболевания, травмы, аллергический отек гортани (Отек Квинке), западение языка при эпилепсии, аспирация, ЧМТ, при ТЭЛА, наркозе и тд. Отмечается одышка, нарушение ритма дыхания — тахипноэ, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, может быть угнетение дыхания, что говорит о нарастании гипоксии, дыхание Чейна—Стокса, Биота, при развитии ацидоза — дыхание Куссмауля. Цианоз - на ранних стадиях появляется акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, затем цианоз нарастает, становясь диффузным, и на последних стадиях ОДН наблюдается «мраморность» кожных покровов, «пятнистый» цианоз. Острая сердечная недостаточность Клиническая картина острой левожелудочковой недостаточности состоит из следующих симптомов. Появляется тахикардия и инспираторная одышка, при которой затруднен вдох (это важное отличие от приступа бронхиальной астмы, при котором затруднен выдох). Больной находится в вынужденном (сидячем) положении. Появляется акроцианоз (синюшная окраска на конечностях, ушах, кончике носа). При альвеолярном отеке легкого дыхание становится клокочущим, выделяется пенистая мокрота, иногда розового цвета из-за пропотевания эритроцитов. Артериальное давление может быть повышенным или пониженным в зависимости от причины и клинического варианта течения острой левожелудочковой недостаточности. В легких выслушиваются влажные хрипы. Клинические проявления острой правожелудочковой недостаточности заключаются в следующем. Появляется тахикардия, одышка, выраженный акроцианоз, набухают и пульсируют периферические вены, особенно вены шеи. Резко повышается ЦВД. В дальнейшем появляются периферические отеки, печень увеличивается, становится болезненной из-за застойных процессов в ней. | ||||||||||