Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля

• Название: Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля
• Дата: 12.02.2019
• Размер: 42.93 Kb.
• Имя файла: pm_02_l_1_sestrinskoe_obsledovanie_pacientov_terapevticheskogo_p.docx
• Тип: Документы; #67351

ПМ 02

"Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория

Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля

Тема: "Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля".

1. 
   Введение.
   

• 
  Сбор информации очень важен, и должен осуществляться в соответствие с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестер, которые планируют использовать сестринский процесс.
  
• 
  Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.
  
• 
  Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать различными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов.
  
• 
  Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о состоянии физического, психологического, социального, эмоционального, интеллектуального и духовного состояния пациента, его особенностях.
  
• 
  Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения.
  
• 
  В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения.
  
• 
  Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.
  

2. 
   Сбор информации о пациенте.
   

1. 
   Цель
   

Собрать информацию о пациенте.

2. 
   Показания
   

Необходимость сбора информации о пациенте.

3. 
   Противопоказания
   

Нет.

4. 
   Оснащение
   

Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.

5. 
   Возможные проблемы пациента
   

1. 
   Бессознательное состояние пациента.
   
2. 
   Негативное отношение к беседе.
   
3. 
   Недоверие к медсестре.
   
4. 
   Агрессивновозбужденное состояние пациента.
   
5. 
   Снижение или отсутствие слуха.
   
6. 
   Нарушение речи.
   

6. 
   Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности
   

1. 
   Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.
   
2. 
   Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.
   
3. 
   Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.
   
4. 
   Задавайте вопросы четко, спокойным голосом, не торопитесь.
   
5. 
   Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.
   
6. 
   Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.
   
7. 
   Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.
   

7. 
   Оценка результатов
   

Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.

3. 
   Обработка полученной информации о пациенте.
   

1. 
   Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
   
2. 
   Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
   
3. 
   Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
   
4. 
   Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
   
5. 
   Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
   
6. 
   Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
   
7. 
   Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
   
8. 
   Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
   

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. 
   Паспортная часть
   

• 
  ФИО;
  
• 
  возраст;
  
• 
  профессия
  
• 
  семейное положение;
  
• 
  пол;
  
• 
  национальность.
  

2. 
   Причина обращения
   

• 
  мнение больного о своем здоровье;
  
• 
  ожидаемый результат.
  

3. 
   Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.
   
4. 
   Возможность пациента общаться: да, нет
   

• 
  речь: нормальная, нарушенная, отсутствует
  
• 
  зрение: нормальное, сниженное, отсутствует
  
• 
  слух: нормальный, сниженный, отсутствует
  

5. 
   Жалобы пациента:
   

• 
  при поступлении;
  
• 
  на настоящий момент (основные и дополнительные).
  

Все жалобы должны быть детализированы:

• 
  точная локализация;
  
• 
  характер болей;
  
• 
  под влиянием чего возникают;
  
• 
  сколько времени длятся;
  
• 
  как снимаются;
  
• 
  иррадиация.
  

6. 
   Анамнез болезни Anamnesis morbi
   

Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

• 
  уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
  
• 
  далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
  
• 
  затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
  
• 
  уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
  
• 
  уточняют время наступления ухудшения.
  

7. 
   Анамнез жизни Anamnesis vitae
   

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

• 
  биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);
  

• 
  перенесенные заболевания, операции;
  
• 
  условия труда, проф. вредности, окружающая среда;
  
• 
  семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);
  
• 
  гинекологический анамнез (у женщин):
  

1. 
   во сколько начались менструации;
   
2. 
   периодичность;
   
3. 
   болезненные, безболезненные;
   
4. 
   обильность;
   
5. 
   длительность;
   
6. 
   дата последних менструаций;
   
7. 
   количество беременностей;
   
8. 
   аборты;
   
9. 
   роды;
   
10. 
    менопауза.
    

• 
  отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);
  
• 
  курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);
  
• 
  образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);
  
• 
  социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);
  
• 
  наследственность.
  

8. 
   Эпидемиологический анамнез
   

• 
  гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;
  
• 
  переливания крови и инфузии за последние полгода;
  
• 
  выезд за границу в последние 2 года.
  

9. 
   Аллергологический анамнез
   

• 
  переносимость пищи и лекарственных средств, вид аллергии (как проявляется).
  

10. 
    Страховой анамнез: ОМС, ДМС.
    

ОБЪКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Производится при опросе пациента, наблюдение за выражением лица, дыханием, положением, при измерении АД, температуры, исследовании пульса, подчсчете ЧДД, а также определении сухости или вялости кожи.

ОБЬКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Основное (физикальное) состоит из: осмотра (inspectio) ощупывания (palpatio) выстукивания (percussio) выслушивания (auscultation)	Дополнительное (лабораторно-инструментальное)	ОБЩЕЕ (положение, сознание, состояния кожных покровов)	ЧАСТНОЕ (по системам органов: ССС, ЖКТ, дыхательная система и т.д.)

Физикальное обследование

1. 
   Состояние:
   

• 
  удовлетворительное;
  
• 
  средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);
  
• 
  тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).
  

2. 
   Сознание:
   

• 
  ясное;
  
• 
  спутанное;
  
• 
  отсутствует (кома - бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний раздражители).
  

Степени угнетения сознания:

ступор (оцепенение) может быть при психических заболеваниях

сомноленция (помрачнение) легкое помрачнение сознания; отвечает, но медленно; больной в сознании; можно легко вывести настойчивым обращением ; бывает при инсульте и при черепно-мозговой травме.

сопор (спячка) бессознательное состояние, близкое к коме; рефлексы сохранены, но угнетены; больного можно разбудить, если сделать укол.

3. 
   Поведение:
   

• 
  адекватное;
  
• 
  неадекватное.
  

4. 
   Настроение (эмоциональное состояние):
   

• 
  спокойное;
  
• 
  печальное;
  
• 
  замкнутое;
  
• 
  сердитый.
  

5. 
   Положение:
   

1. 
   активное (сам встает, сам обслуживает себя);
   
2. 
   пассивное (без помощи не может изменить положение);
   
3. 
   вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:
   

• 
  прижав колени к животу (перитонит);
  
• 
  положение легавой собаки (менингит);
  
• 
  дышать в вертикальном положении (ортопноэ);
  
• 
  положение на больном боку (при воспалении плевры);
  
• 
  положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда).
  

6. 
   Рост
   
7. 
   Вес
   
8. 
   Температура
   
9. 
   Конституция - определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а главное - ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а ,следовательно - течение заболевания.
   

• 
  нормостеник;
  
• 
  астеник (дыхательная система, ЖКТ);
  
• 
  гиперстеник (ССС, эндокринная система).
  

10. 
    Телосложение:
    

• 
  правильное;
  
• 
  неправильное (непропорциональное, деформация).
  

11. 
    Походка:
    

• 
  неизмененная;
  
• 
  спастическая (при поражении ЦНС - как робот);
  
• 
  атактическая (при поражении периферической нервной системы);
  
• 
  утиная походка.
  

12. 
    Состояние кожи и слизистых оболочек:
    

• 
  цвет, окраска (гиперемия - краснота, бледность, иктеричность - желтушность, цианоз – синюшность;
  
• 
  цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный);
  
• 
  тургор - это степень эластичности;
  
• 
  влажность: неизмененная, сухая, влажная;
  
• 
  дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.
  

13. 
    Подкожно-жировая клетчатка:
    

• 
  в норме 1-3 см у пупка;
  
• 
  отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие (водянка, отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс, асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки).
  

14. 
    Лимфатические узлы:
    

• 
  величина (увеличены, не увеличены);
  
• 
  консистенция;
  
• 
  подвижные или неподвижные;
  

15. 
    Отдельные части тела
    

Исследование по системам:

1. 
   Костно-мышечная система:
   

• 
  деформация скелета;
  
• 
  деформация суставов;
  
• 
  атрофия мышц;
  
• 
  мышечная сила.
  

2. 
   Дыхательная система:
   

1. 
   изменение голоса;
   
2. 
   характер дыхания;
   
3. 
   характер одышки:
   

• 
  экспираторная;
  
• 
  инспираторная;
  
• 
  смешанная;
  

4. 
   наличие и характер мокроты;
   
5. 
   кашель.
   

3. 
   Сердечно-сосудистая система:
   

• 
  Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);
  
• 
  АД на обеих руках 110-140/60-90 мм.рт.ст.;
  
• 
  наличие отеков.
  

4. 
   ЖКТ
   

• 
  аппетит;
  
• 
  глотание (нормальное, затрудненное);
  
• 
  съемные зубные протезы ( да, нет).
  

1. 
   Осмотр полости рта:
   

• 
  язык (обложен, не обложен, налет);
  
• 
  зев (чистый, красный, зернистость);
  
• 
  наличие кариозных зубов.
  

2) Рвота, характер рвотных масс.

3) Живот:

• 
  участие в дыхании;
  
• 
  форма;
  
• 
  симметричность;
  
• 
  увеличен в объеме особенности кожи живота.
  

4) Пальпация живота (болезненность, напряжение).

5) Пальпация печени и определение степени увеличения.

6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси).

5. 
   Мочевыделительная система:
   

• 
  мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);
  
• 
  цвет мочи;
  
• 
  прозрачность.
  

6. 
   Нервная система:
   

• 
  сон;
  
• 
  психическое состояние.
  

7. 
   Половая система:
   

• 
  половые органы (наружный осмотр, характер оволосения);
  
• 
  молочные железы (размеры, асимметрия, деформация).
  

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).

• 
  Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.
  
• 
  Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б.
  

мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).

• 
  Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится
  

пальцами.

• 
  Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют
  

их расположение и патологические процессы.
ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (от лат. percussio, буквально — нанесение ударов, здесь — постукивание), выстукивание, — один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного, заключающийся в постукивании по поверхности тела.

• 
  Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа).
  
• 
  Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности,
  

напряжения.

Правила перкуссии :

1. 
   Больной раздет по пояс.
   
2. 
   Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми.
   
3. 
   Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и также плотно прижаты.
   
4. 
   Третий палец правой руки согнут под углом 90.
   
5. 
   Сгибание только в лучезапястном суставе.
   
6. 
   Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки.
   
7. 
   Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы.
   

Перкуссия м.б. :

1. 
   топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю пальца;
   
2. 
   сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.
   

Перкуторные звуки:

1. 
   Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим
   

газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной

полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение

воздуха на участке лёгких.

2. 
   Коробочный – при эмфиземе лёгких.
   
3. 
   Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода.
   
4. 
   Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка.
   

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (выслушивание) — метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Различают два вида аускультации: непосредственную(производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) ипосредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Правила аускультации:

1. 
   тёплое помещение;
   
2. 
   больной раздет по пояс;
   
3. 
   выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу;
   
4. 
   в помещении тишина;
   
5. 
   выслушивают вдох, выдох;
   
6. 
   прикладывают фонендоскоп к телу плотно.
   

Контрольные вопросы

1. 
   Назовите основные методы сестринского обследования.
   
2. 
   Как проводится субъективное обследование?
   

Назовите основные методы объективного обследования.