Методика. Методика неврологического осмотра. Северозападный государственный медицинский университет имени и. И. Мечникова
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И.МЕЧНИКОВА Кафедра неврологии имени академика С.Н.Давиденкова Е.Б.Панина, Е.В.Ерашева,Т.Ф.Федорова, М.П.Топузова, О.И.Тимонина Методика неврологического осмотра. Для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов. Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2015 Методика клинического исследования двигательных функций I. Методика исследования произвольных движений. Нарушение произвольных движений проявляется наличием у пациента паралича или пареза. Паралич (плегия) — полное отсутствие произвольных движений, обусловленное слабостью мышц и связанное с нарушением их иннервации. Парез— частичное ограничение произвольных движений в связи со снижением мышечной силы. 1. Исследование походки. Исследование произвольных движений следует начинать с оценки походки и позы пациента. Поза Вернике-Манна заключается в несколько согнутой верхней конечности и разогнутой нижней (из-за повышения мышечного тонуса), возникающая при этом гемипаретическая походказаключается в том, что нижняя конечность описывает полукруг при ходьбе. Подобные поза и походка встречаются при центральном гемипарезе, при поражении пирамидного пути в головном мозге (лобная доля, внутренняя капсула), чаще всего после перенесенной черепно- мозговой травмы или инсульта (Рис. 1.1). Спастическая походка «ноги-ножницы» (Рис. 1.2) бывает при нижнем спастическом парапарезе, связанном с поражением спинного мозга. В таких случаях пациент ходит с распрямленными ногами, не отрывая подошвы от пола. Подобная походка бывает у пациентов с опухолями спинного мозга, спинальной травме, рассеянном склерозе и детском церебральном параличе. «Петушиная» / перонеальная походка / степпаж (от фр. steppage — бег рысью) бывает при вялом парезе мышц нижних конечностей (при страдании малоберцовых нервов, при полинейропатии) (Рис. 1.3). Рис. 1.1. Поза Вернике–Манна при Рис. 1.2. Спастическая походка «ноги-ножницы» левостороннем гемипарезе Рис. 1.3. «Петушиная» / перонеальная походка 2. Исследование объема и темпа активных движений Активные движения обследуемый в соответствии с заданием производит сам в порядке сверху вниз. Оценивается поднимание рук до горизонтали и выше, сгибания и разгибания в локтевом, лучезапястном суставах, и суставах кисти, пронация и супинация кистей, сведение и разведение пальцев. Далее исследуют сгибание и разгибание туловища, наклоны вправо и влево. Оцениваются движения в тазобедренных, коленных, голеностопных, межфаланговых суставах, стояние на пятках и на носках. Объем и темп движения обычно определяют визуально (на глаз). Обнаружить паралич (отсутствие активных движений) трудностей не представляет. При парезе объем активных движений не полный, темп замедлен, движения выглядят неловкими. Для выявления небольшого по степени выраженности пареза («скрытого») применяют следующие пробы: — проба Барре верхняя: обследуемый вытягивает руки вперед и удерживает их на горизонтальном уровне в положении ладонями внутрь. Если парез есть, то вовлеченная рука медленно начинает опускаться вниз. (Рис. 2). Рис. 2. Проба Барре верхняя (положительная слева) — проба Барре нижняя: обследуемый лежит на животе и сгибает ноги в коленных суставах под углом 45 градусов. Если парез есть, то вовлеченная нога начинает медленно опускаться вниз (Рис. 2.1). Рис.2.1. Проба Барре нижняя (положительная слева) 3. Исследование силы мышц Сила некоторых мышц может быть определена с помощью динамометра. В неврологическом осмотре сила обычно исследуется путем оказания сопротивления движению, производимому обследуемым и/или пытаясь преодолеть сопротивление и разогнуть фиксируемую пациентом конечность. Измерение субъективное по шкале от 0 до 5 баллов: 0 — паралич (движений нет), 1- движения по типу шевеления, 2 —движения возможны на опоре, без преодоления силы тяжести конечности (1 и 2 балла говорят о глубоком парезе), 3 —пациент совершает активные движения, но не оказывает сопротивления врачу ( умеренный парез), 4 —пациент сопротивляется, но уступает в силе врачу (легкий парез), 5 — сила полная. 4. Исследование пассивных движений и определение мышечного тонуса. Мышечный тонус — это степень напряжения мышц. Его определяют путем пальпации мышц и выявления степени их упругости, путем сравнения справа и слева выясняют состояние тонуса симметричных мышц. Другой способ определения мышечного тонуса - исследование сопротивления мышц, возникающее при пассивных движениях в суставах (сгибание, разгибание, пронация, супинация) расслабленных конечностей. Мышцы обследуемого должны быть максимально расслаблены, попытки активной помощи или сопротивления движениям врача должны отсутствовать. Врач последовательно совершает пассивные движения в суставах верхних, затем нижних конечностей, оценивая степень мышечного сопротивления. В норме мышца никогда не бывает совершенно расслабленной. Тонус мышц может снижаться, тогда говорят о мышечной гипотонии. При мышечной гипотонии пассивные движения совершаются без сопротивления, увеличивается их объем. Резко выраженное снижение мышечного тонуса обозначается как мышечная атония. Снижение мышечного тонуса характерно для периферического пареза (кроме этого для патологии мозжечка или экстрапирамидной системы). Повышение мышечного тонуса называется гипертонией, или спастичностью. Производя пассивное движение, обследующий отмечает выраженное сопротивление мышц в начале, затем оно ослабевает (феномен складного ножа), а к концу пассивного движения опять нарастает интенсивность сопротивления. При пальпации мышцы плотные. Наблюдается при центральном параличе. 5. Исследование физиологических безусловных рефлексов. Физиологические безусловные рефлексы постоянно присутствуют у человека в норме. Необходимо проверять рефлексы с обеих сторон, постоянно сравнивая между собой рефлекторные реакции, вызванные путем одинакового по интенсивности раздражения симметричных рефлексогенных зон. В норме физиологические рефлексы живые, симетричные с обеих сторон. Могут наблюдаться изменения рефлексов: утрата — арефлексия, понижение — гипорефлексия (патологический процесс нарушает целостность рефлекторной дуги, страдает периферический мотонейрон), повышение — гиперрефлексия (расторможение сегментарного аппарата вследствие повреждения центрального мотонейрона). Асимметрия рефлексов получила название анизорефлексии. Глубокие (проприоцептивные) рефлексы на верхней конечности: Карпорадиальный (запястно-лучевой) рефлекс. Вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости, что вызывает сгибание руки в локтевом суставе в сочетании с ее пронацией. (Рис. 9). Рис. 9. Карпорадиальный рефлекс (методика) Сгибательно-локтевой (бицепс-рефлекс) рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii). Удар молоточка по сухожилию m. biceps brachii в латеральной части локтевого сгиба приводит к легкому сгибанию верхней конечности в локтевом суставе (Рис. 3). Рис. 3. Сгибательно-локтевой рефлекс (методика) Разгибательно-локтевой (трицепс-рефлекс) рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii). Удар молоточка по сухожилию m. triceps brachii на 1–1,5 см выше локтевого отростка (olecranon) приводит к легкому разгибанию верхней конечности в локтевом суставе (Рис. 4). Рис. 4. Разгибательно-локтевой рефлекс (методика) Глубокие (проприоцептивные) рефлексы на нижней конечности: Коленный рефлекс вызывается с сухожилия четырехглавой мышцы бедра (m. quadriceps femoris). Удар молоточка по сухожилию m. quadriceps femoris над или под коленной чашечкой приводит к разгибанию нижней конечности в коленном суставе (Рис. 5). Рис.5. Коленный рефлекс (методика) Ахиллов рефлекс вызывается с ахиллова сухожилия, сухожилия трехглавой мышцы голени (m. triceps surae). Удар молоточка по ахиллову сухожилию приводит к подошвенному сгибанию стопы (Рис. 6). Рис. 6. Ахиллов рефлекс (методика) Коленные и ахилловы рефлексы у некоторых здоровых людей оказываются заторможенными, и в таких случаях прибегают к приему Ендрашика: обследуемому предлагают сцепить пальцы рук и с силой тянуть кисти в стороны. Эффект Ендрашика можно объяснить активирующим действием на интрафузальные мышечные волокна (Рис. 7). Рис. 7. Прием Ендрашика (методика) Поверхностные (экстероцептивные) рефлексы Кожные рефлексы. Вызываются штриховым раздражением кожи, в ответ на что возникает сокращение мышц, расположенных под раздражаемым участком кожи или вблизи него. Брюшные рефлексы. Вызываются штриховым раздражением кожи живота параллельно реберной дуге — верхний, на уровне пупка — средний, над паховой складкой — нижний. Ответная реакция — сокращение мышц передней брюшной стенки. У людей с дряблой брюшной стенкой, многорожавших женщин, при ожирении брюшные рефлексы могут быть вялыми. (Рис. 11). Рис. 11. Брюшные рефлексы (методика) Кремастерный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением внутренней поверхности бедра, в ответ на что возникает подтягивание кверху яичка на стороне раздражения в результате сокращения m. cremaster. (Рис. 12). Рис. 12. Кремастерный рефлекс (методика) Подошвенный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением кожи подошвенной стороны стопы, в ответ на что возникает подошвенное сгибание пальцев стопы в результате сокращения длинного и короткого сгибателей пальцев (m. flexor digitorum longus et brevis) и длинного сгибателя большого пальца (m. flexor hallucis longus). (Рис. 13). Рис. 13. Подошвенный рефлекс (методика) 6. Исследование патологических рефлексов Патологические рефлексы у здорового взрослого человека отсутствуют. Появляются только при поражении центрального двигательного нейрона (при центральном параличе). Некоторые из этих рефлексов удается вызвать у здоровых детей раннего возраста (до завершения процесса миелинизации пирамидных путей), но затем они тормозятся корой мозга и появляются вновь лишь при снятии этого тормозящего влияния. Патологические рефлексы на нижней конечности. Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением наружного края подошвенной поверхности стопы, в ответ на что происходит разгибание (тыльное сгибание) большого пальца иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы (Рис. 14). Рис. 14. Рефлекс Бабинского (методика) Патологические рефлексы на верхней конечности: Рефлекс Россолимо (верхний) – вызывается коротким ударом по кончикам II – V пальцев свободно свисающей кисти пациента, в ответ, на что происходит сгибание концевых фаланг. 7. Исследование мышечных атрофий и фибрилляций. Для выявления мышечных атрофий (гипотрофий) врач проводит визуальный осмотр, сравнивая объем мышечной массы симметричных мышц, обращая внимание на выраженность костных выступов и межкостных промежутков. При подозрении на гипотрофию можно воспользоваться сантиметром для измерения окружности соответствующей мышцы. Во время осмотра мышц врач обращает внимание на наличие фасцикуляций – быстрых ритмичных сокращений мышечных волокон или их пучков. Фасцикуляции можно спровоцировать легкими ударами молоточка по мышцам. Проведя исследование произвольных движений врач группирует выявленные симптомы в синдромы – центрального или периферического пареза (паралича). Признаки центрального пареза возникают при поражении центрального двигательного нейрона в головном или спинном мозге. Чаще всего в практике врача общей практики встретится синдром центрального гемипареза связанный с церебральным инсультом, черепно-мозговой травмой, опухолью. Центральный парапарез может быть выявлен у пациентов с поражением спинного мозга, например, с опухолью, последствием травмы, рассеянным склерозом. Признаки периферического пареза (паралича) возникают при поражении периферического мотонейрона (периферические нервы, спинальные корешки, передние рога спинного мозга). Врач амбулаторного звена чаще встретиться с пациентами с различными полиневропатиями, последствиями травм периферических нервов, спондилогенными радикулопатиями Методика клинического исследования чувствительности Проводится при отсутствии нарушений и изменений сознания; выраженных когнитивных нарушений. Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере, - боль. При наличии у пациента болевого синдрома необходимо уточнить следующие аспекты: • характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и т.п.); • локализацию и иррадиацию болей; • временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ ослабления боли) и их продолжительность; • выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по l l -балльной шкале, по которой О баллов соответствует отсутствию боли, 10 - максимально возможной) ; • факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т.д.) ; • начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т.д.). В случае выявления анталгической позы необходимо подробно описать положение больного. Если больной не предъявляет жалоб и никаких неврологических нарушений до этого обнаружено не было, можно ограничиться исследованием болевой чувствительности на лице, конечностях и туловище, вибрационной и глубокой чувствительности на конечностях. Если уже выявлены неврологические расстройства и имеются предположения об их причине, то чувствительность исследуют с учётом сформированного предположения Поверхностная чувствительность • Болевую чувствительность исследуют с помощью безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении ("остро" или "тупо"), Болевую чувствительность сначала проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным, либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка - в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию "перчаток" и "носков", и исследуются путем нанесения уколов от проксимальных отделов конечностей к дистальным. Отмечаем также наличие гипералгезии. Для выявления нарушения болевой чувствительности корешкового и сегментарного типа на конечности, целесообразно наносить раздражения, двигаясь по диаметру проксимальнах и дистальнах ее отделов. Исследование реактивных болевых симптомов: Выявление болевых точек Валле. Наиболее удобно выявлять их в тех местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости: паравертебрально у поперечных отростков, в надключичной ямке, в средней трети внутренней поверхности плеча, по задней поверхности бедра (по ходу седалищного нерва). Проводят исследование путем умеренного давления подушечками пальцев рук на указанные точки. Симптом Лассега. Лежащему на спине пациенту постепенно поднимают ногу, выпрямленную в коленном суставе до возможного без болевого угла наклона. Возникновение боли в пояснице и по задней поверхности бедра и голени с определенного угла характеризует первую фазу симптома. Сгибание в тазобедренном и коленном суставах выпрямленной ноги устраняет (уменьшает) боль (вторая фаза симптома) и дальнейший подъем бедра становится возможным. (рис.а.). Симптом характерен для поражения седалищного нерва и корешков, его формирующих L5.S1)/ Симптом Вассермана. Лежащему на животе пациенту постепенно поднимают ногу, выпрямленную в коленном суставе. Возникновение боли по передней поверхности бедра и в паху характеризует позитивность симптома.рис.в (может возникать при поражении седалищного нерва и корешков, формирующих его). Симптом Мацкевича. Лежащему на животе пациенту постепенно сгибают ногу в коленном суставе и приближают пятку к ягодице. При возникновении боли по передней поверхности бедра – симптом положителен. Рис.б.. Симптом Нери. Производят форсированный наклон головы вперед, при этом Возникает боль в зоне иннервации пораженного корешка (чаще в пояснице, спине). • Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом "да" или "чувствую". Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит. • Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют пробирки с горячей (32-40 ОС) и холодной (не выше 25 ОС) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 градуса С уже заметна обследуемому. Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности проводят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. При нарушении поверхностной чувствительности – указать, в каких участках кожи отмечены изменения, их характер (гипестезия, анестезия; для болевой чувствительности – гипалгезия, аналгезия; для температурной – термогипестезия, термоанестезия; гипералгезия, гиперестезия, полиэстезия, аллохейрия, синестезия, парестезия, каузалгия, дизестезия, гиперпатия), степень, локализацию нарушения чувствительности. |