Методика. Методика неврологического осмотра. Северозападный государственный медицинский университет имени и. И. Мечникова
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Глубокая чувствительность •Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц) . Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. Вибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное изменение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии. • Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец.. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально. При описании мышечно-суставного чувства нужно указать, в каких суставах, и в какой степени оно расстроено. Выявление сенситивной атаксии. Отсутствие информации о положении тела в пространстве вызывает нарушение обратной афферентации и атаксию. Используют пробы на дисметрию (пальценосовую и пяточно-коленную, пробы на "рисование" в воздухе восьмёрки); на адиадохокинез (пронация и супинация кисти, сгибание и разгибание пальцев). Также проверяют функцию стояния и ходьбы Все эти пробы просят выполнить с закрытыми и открытыми глазами. Сенситивная атаксия уменьшается при включении зрительного контроля и увеличивается при закрывании глаз.. При сенситивной атаксии могут возникать "дефекты фиксации позы": например, при выключении зрительного контроля у больного, удерживающего свои руки в горизонтальном положении, наблюдаются медленное перемещение рук в разных направлениях, а также непроизвольные движения в кистях и пальцах, напоминающие атетоз. Удерживать конечности в крайних положениях сгибания или разгибания удаётся легче, чем в средних позах. Термины, используемые при нарушении простых видов чувствительности. • Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами "гипестезия" и "анестезия" (для болевой чувствительности - "гипалгезия" и "аналгезия" ; для температурной - "термогипестезия" и "термоанестезия" ; для глубокой - "батианестезия" ). • Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли - гипералгезией. Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие. • Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный) . • Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела) . Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось). Парестезия (спонтанные необычные ощущения, например «ползание мурашек») . Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов) . Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли) . Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности). Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения) Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности. невральный: нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации) полиневритический: нарушение всех видов чувствительности (чаще - поверхностной) в дистальных отделах конечностей, по типу "перчаток" и "носков" корешковый: нарушение всех видов чувствительности (позитивные или негативные) в зоне иннервации, симптомы натяжения - Нери, Ласега, Дежерина, Вассермана- Мацкевича сегментарный (ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной чувствительности в определенных дерматомах спинальный проводниковый: при поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной, такое расстройство сочетается с ипсилатеральной сенситивной атаксией. Нарушение болевой и температурный чувствительности на противоположной очагу поражения стороне, нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения возникает при поражении половины поперечника спинного мозга. Нарушение всех видов чувствительности от места поражения и ниже – при полном поперечном поражении.. центральный (нарушение чувствительности на противоположной стороне по гемитипу). Сенситивная атаксия развивается при нарушении функции путей глубокой мышечно-суставной чувствительности, чаще при патологии задних канатиков спинного мозга, реже - при поражениях периферических нервов, задних спинномозговых корешков, медиальной петли в стволе мозга или таламуса. Ниже приведены схемы чувствительных нарушений при различных уровнях поражения нервной системы 1.полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка (C VI ); 3 - начальные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX ); 4 - выраженные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX ); 5 - полное поражение сегмента Th VII ; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе (C IV ); 7 - поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (Th IV ); 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола; II - поражение правой теменной доли. Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, голубым - поверхностной чувствительности, зеленым - глубокой чувствительности Исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности. • Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Для исследования стереогноза больному на ладонь кладут монету, ключ, карандаш и другие предметы, характер которых он должен определить путем ощупывания при закрытых глазах. Нарушение этой способности — астереогноз — может быть первичным (при поражении коркового отдела анализатора) и вторичным (при нарушении простых видов чувствительности периферического или проводникового типа) Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. • Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне. При ряде заболеваний (ОНМК, опухоль головного мозга и др.) возможен феномен игнорирования одной половины тела (неглект-синдром). Его наличие оценивают, предлагая узнавание прикосновение к каждой стороне в отдельности, узнавание прикосновения с одной стороны). Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей Методика клинического исследования функций мозжечка и экстрапирамидной нервной системы Клиническое исследование функций мозжечка Мозжечок выполняет функции координации движений и равновесия. Мозжечок и его проводящие пути могут поражаться при различных заболеваниях: опухоль, инсульт, наследственная дегенерация, рассеянный склероз, травма и т.д. Важно помнить, что при поражении полушария мозжечка, расстройство его функций возникает ипсилатерально (со стороны поражения), тогда как при поражении коры полушарий лобной и височной долей и их проводящих путей (tr. cortico-ponto-cerebellares) – контралатерально, и часто сочетается с различными симптомами, характерными для поражения этих областей. 1. Исследование походки Обследуемый сначала с открытыми глазами, а потом с закрытыми должен насколько раз пройти вперед и назад в прямом направлении, а затем сделать шаговые движения в стороны (фланговая ходьба). Затем, по указанию врача, обследуемый делает быстрый поворот (сначала с открытыми глазами, а потом с закрытыми). В норме это должно легко удаваться. При патологии мозжечка обнаруживается динамическая атаксия (taxis - порядок), появляется неустойчивость при ходьбе, поэтому больной стремится поставить ноги шире, сбалансировать руками, пошатывается («пьяная», атактическая, походка моряка), может упасть. (Рис. 15) Рис. 15. Атактическая походка Мозжечковую атаксию при ходьбе следует отличать от сенситивной атаксии (при поражении задних столбов спинного мозга с развитием нарушения суставно-мышечного чувства в ногах), при которой больной чрезмерно высоко поднимает ноги во время ходьбы, сильно сгибая их в коленных и тазобедренных суставах и с излишней силой опуская (штампующая походка), а также заднестолбовая атаксия корректируется под контролем зрения. Атаксия может развиться и при патологии вестибулярного анализатора – вестибулярная (лабиринтная) атаксия, при которой во время ходьбы пациент отклоняется в сторону пораженного лабиринта, при падении поворот головы изменяет направление падения, сопровождается системным головокружением, тошнотой, горизонтально-ротаторным нистагмом, а также нарушением слуха на стороне поражения лабиринта. Для исключения вестибулярной атаксии проводят дополнительные тесты (ходьба с поворотом головы, калорическая и вращательная пробы). 2. Исследование равновесия Поражение мозжечка приводит к нарушению статики тела (статическая атаксия) – нарушению способности поддержания стабильного положения, обеспечивающего устойчивость. Особенно сильно это проявляется при искусственном уменьшении площади опоры, для чего используют позу Ромберга – исследуемому предлагается встать, поставив стопы плотно друг к другу – пятка к пятке, носок к носку, вытянуть руки вперед, слегка запрокинуть голову и закрыть глаза (Рис. 16.1). При поражении мозжечка пациент оказывается неустойчивым в этой позе, пошатывается и может упасть, если его не подстраховать. Поэтому, проводя этот тест, обследующий должен встать сбоку от пациента и быть готовым поддержать его, если тот начнет падать. Если расстройство статики выражено умеренно, выявить его можно с помощью усложненной позы Ромберга – исследуемому предлагается поставить стопы на одну линию друг за другом, чтобы носок одной стопы упирался в пятку другой (Рис. 16.2). Оценка устойчивости та же, что и в обычной позе Ромберга Рис. 16.1. Поза Ромберга (методика) Рис. 16.2. Поза Ромберга усложненная (методика) При поражении червя мозжечка пациент обычно раскачивается из стороны в сторону и чаще падает назад, при патологии полушария мозжечка – отклоняется преимущественно в сторону патологического очага. При поражении лобной и височной долей головного мозга и их трактов (tr. cortico-ponto- cerebellaris) функции мозжечка расстраиваются на противоположной от очага стороне, чаще в руке и ноге (гемиатаксия). 3. Исследование координации Поражение полушарий мозжечка ведет к расстройству точности движений в конечностях, что помогают выявить координаторные пробы: Пальце-носовая проба – обследуемому предлагается с открытыми, а затем с закрытыми глазами дотронуться до кончика своего носа указательным пальцем сначала одной руки, а затем другой (Рис. 17.1). На стороне поражения мозжечка наблюдается промахивание, сочетающееся с дрожанием (интенционный, кинетический тремор, тремор действия) кисти или всей руки. (Рис. 17.2). Интенционный_тремор_и_промахивание_при_выполнении_пальце-носовой_пробы__Указательная_проба'>Рис. 17.1. Пальце-носовая проба (методика) Рис. 17.2. Интенционный тремор и промахивание при выполнении пальце-носовой пробы Указательная проба – обследуемому предлагается указательным пальцем попасть в кончик пальца исследующего или резинку молоточка постоянно перемещаемые в различных направлениях. Оценивается точность попадания и возникновение интенционного тремора. Интенционный тремор (кинетический, тремор действия) наблюдается при выполнении движения, усиливается при приближении к цели (например, при выполнении координаторных проб или простых бытовых действий – прием пищи, застегивание пуговиц, умывание, причесывание и т.д.). Пяточно-коленная проба – обследуемому, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагается высоко поднять одну ногу и пяткой этой ноги попасть в колено другой ноги и провести ею по гребню большеберцовой кости вниз до стопы (Рис. 18). При патологии мозжечка больной промахивается ногой, соответствующей стороне пораженного полушария мозжечка, а при проведении по гребню большеберцовой кости пятка все время соскальзывает то в одну, то в другую сторону (атаксия). Рис. 18. Пяточно-коленная проба (методика) Проба на диадохокинез (diadochos – последовательность) – последовательность движений. Здоровый человек способен выполнять поочередно противоположные по характеру движения (например, чередование супинации и пронации) обеими руками одновременно и точно. Для проведения пробы обследуемому предлагается вытянуть руки вперед или положить их на свои колени, затем ритмично супинировать и пронировать кисти рук (тест «супинация-пронация») или, поставив руки, согнутые в локтевых суставах, перед собой, расставив пальцы так, будто в руках лампочки и ритмично имитировать движения закручивания (тест «закручивания лампочек»). В случае поражения мозжечка движения кисти на стороне пораженного полушария оказываются несинхронными, размашистыми, неловкими (адиадохокинез) и кисть на этой стороне начинает отставать. Данный тест имеет диагностическое значение после исключения наличия пареза в руках, например скрытого, с помощью пробы Барре и т.п. Пробы на дисметрию – несоразмерность движений: Пронаторная проба – обследуемому предлагается вытянуть руки вперед ладонями кверху и расставленными пальцами, и затем быстро по команде обследующего повернуть кисти ладонями вниз (Рис. 19). На стороне поражения мозжечка появляется избыточная ротация – дисметрия (гиперметрия). Рис. 19. Пронаторная проба (методика) Проба с молоточком – обследуемый одной рукой удерживает неврологический молоточек за рукоятку, а указательным и большим пальцами другой руки поочередно захватывает то узкую часть рукоятки, то широкую часть резинки молотка (Рис. 20). На стороне поражения мозжечка выявляется несоразмерное разведение и смыкание пальцев – дисметрия (гиперметрия). Рис. 20. Проба с молоточком (методика) Проба Шильдера – обследуемому предлагается вытянуть руки вперед на одном уровне, затем одну руку поднять вверх и по команде исследующего опустить ее в исходное положение. На стороне поражения мозжечка рука опускается ниже исходного уровня – дисметрия (гиперметрия). 4. Исследование расстройства почерка Нарушение координации движений и наличие интенционного дрожания приводит к изменению почерка, который становится размашистым, неровным, буквы слишком крупные (мегалография). Обследуемому предлагается написать, например, свои ФИО или произвольное предложение, нарисовать круг или другую правильную фигуру. 5. Исследование расстройства речи При страдании мозжечка и его путей развивается мозжечковая дизартрия, возникающая в результате нарушения координации мышц речевого аппарата. Речь становится замедленной (брадилалия), теряет плавность, приобретает взрывчатый, скандированный характер (ударения расставляются не по смыслу, а через равные интервалы). 6. Нистагм Подергивание глазных яблок при взгляде в стороны или вверх-вниз. При поражении мозжечка нистагм рассматривается как результат интенционного дрожания глазодвигательных мышц, возникает при поражении связей мозжечка с вестибулярным анализатором и задним продольным пучком. Плоскость нистагма обычно совпадает с плоскостью произвольных движений глаз (при взгляде в стороны – горизонтальный, вверх и вниз – вертикальный). С целью выявления нистагма обследуемому предлагается фиксировать взор на резинке неврологического молоточка, выставленного на расстоянии 30-35 см от головы обследуемого и следить только глазами (не двигая головой) за движениями молоточка (в стороны, вверх-вниз). Иногда возможно наличие врожденного нистагма, который возникает не только при взгляде в стороны, но при взгляде прямо («спонтанный нистагм») и в отличие от приобретенного нистагма (который при взгляде вверх становится вертикальным или исчезает) при переводе взгляда вверх сохраняет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный). |