Ответы на зачет по профессиональным болезням. Сформулируйте предварительный диагноз
 Скачать 61.17 Kb.
|
|
Задача № 9. Больная Д., 46 лет, 20 лет работает паяльщицей микросхем на радиозаводе. Контактирует периодически с веществами, в состав которых входит канифоль (концентрация не превышает ПДК). Последние 3 года стала замечать периодические приступы удушья на работе, которые снимала эуфиллином, затем - беротеком. Вне работы приступов удушья не было. При осмотре в клинике проф. патологии каких-либо изменений не выявлено. В лёгких дыхание жестковатое, хрипов нет. Спирографически: ОФВ1 – 96% должного, прирост на пробу с беротеком составил 24%. После проведение ингаляционной пробы с канифолью через 15 мин. ОФВ1 - 74 % должн., ещё через 15 мин. развился приступ удушья с дистанционными хрипами в лёгких. Приступ купирован введением в/в капельно эуфиллина 2,4% - 10,0 мл на 200,0 мл физ. раствора. В динамике по спирограмме обструктивных нарушений не выявлено. Сформулируйте предварительный диагноз. Хронический пылевой бронхит. Бронхиальная астма лёгкой степени профессионального генеза (аллергия на канифоль). ВН II ст Является ли заболевание профессиональным? Если да- обоснуйте. Если нет- обоснуйте. Заболевание профессиональное, учитывая длительный стаж работы в условиях повышенной запылённости, первично-хроническое течение заболевания, развитие обструктивного синдрома с последующим присоединением вторичной бронхиальной астмы с эозинофилией мокроты и обратимым компонентом обструкции, рентгенологическую картину, отсутствие синдрома диссеминации (что было бы характерно для силикоза, с учётом данного проф. анамнеза) Составьте план обследования. МСКТ легких, анализ мокроты на БК, цитологию, посев мокроты 3-4 раза, консультация фтизиатра, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ. От ФБС до анализа мокроты на БК в данном случае лучше воздержаться (как и от спирографии) – до уточнения активности туберкулезного процесса. . Физикальное исследование. В начале болезни физикальные данные скудные. В период обострения могут прослушиваться немногочисленные сухие хрипы на фоне жёсткого дыхания. Позднее увеличивается количество свистящих и жужжащих хрипов. Дыхание становится ослабленным, учащённым. Присоединяется сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Функциональная диагностика. При спирометрии наблюдаются постепенно прогрессирующие нарушения дыхательной функции по смешанному (рестриктивно-обструктивному) типу. На электрокардиограмме выявляются признаки перегрузки, а позднее гипертрофии правых отделов сердца, тахикардия, экстрасистолия. Визуализирующие методики. При бронхите в начальной форме рентгенологические изменения обычно отсутствуют. Позднее появляются усиление и деформация сосудистого рисунка, признаки эмфиземы, пневмосклероза. КТ и МРТ органов грудной клетки позволяют выявить наличие бронхоктазов и дифференцировать пылевой бронхит с другой патологией дыхательной системы. Лабораторные анализы. С течением патологического процесса изменяются показатели периферической крови. На последней стадии заболевания наблюдается симптоматический эритроцитоз, замедление СОЭ. Исследование мокроты различными методами даёт возможность определить микробный состав и выявить наличие устойчивости бактерий к антибиотикам, а также исключить лёгочный Определите дальнейшую тактику ведения больного. Основным лечебно-профилактическим мероприятием после установления диагноза является прекращение контакта с пылью. Пациенту рекомендуется сменить работу. Курильщику следует отказаться от курения. Проводится консервативное патогенетическое лечение. Препараты назначаются на длительный срок. Используются следующие группы лекарственных средств: Отхаркивающие и бронхолитики. В начале заболевания применяются преимущественно отхаркивающие препараты. Назначаются лекарственные средства рефлекторного действия и муколитики. На более поздних стадиях к лечению добавляют блокаторы М-холинорецепторов или их комбинации с бета-адреномиметиками, метилксантины короткого и пролонгированного действия. Кортикостероидные гормоны. Используются ингаляционные, пероральные и парентеральные формы препаратов. Ингаляционные кортикостероиды подбираются индивидуально, возможно применение комбинаций с бронхолитиками. Парентеральные и пероральные формы назначаются короткими курсами для купирования обструктивного синдрома. Антибиотики и сердечные средства. Применение антибиотиков показано в период инфекционного обострения, при осложнении течения болезни бронхопневмонией. Назначаются с учётом чувствительности микрофлоры. Сердечные средства используются для лечения лёгочного сердца и симптоматической гипертензии. Предпочтительнее применять антагонисты кальция и сердечные гликозиды. С общеукрепляющей целью назначаются иммуномодуляторы, витамины, адаптогены. Показаны физиотерапевтические процедуры на грудную клетку, лечебная физкультура, массаж. При необходимости выполняется санационная бронхоскопия. Выраженная дыхательная недостаточность является показанием для длительной оксигенотерапии через концентратор кислорода Экспертиза трудоспособности. Противопоказан контакт с сенсибилизирующими, раздражающими веществами, пребывание в неблагоприятных метеоусловиях, тяжёлый физический труд. Задача № 10. Больной Л., 52лея, работает проходчиком на золотодобывающей шахте 25 лет, контактирует с пылью, содержащей свободную двуокись кремния (с превышением ПДК в 8-10 раз). На рентгенограмме лёгких выявлена мелкоузелковая диссеминация в средне нижних отделах, признаки бронхита, эмфиземы. По спирографии: ОФВ1- умеренные обструктивные нарушения. В клинике профпатологии диагностирован: силикоз (2р). Хронический пылевой бронхит протекающий по типу обструктивного, ВН II ст. Сформулируйте предварительный диагноз. силикоз 2р , На рентгенограмме лёгких выявле¬на мелкоузелковая диссеминация в средне нижних отделах, признаки бронхита, эмфиземы. По спирографии: ОФВ1- умеренные обструктивные нарушения Является ли заболевание профессиональным? Если да – обоснуйте. Если нет – обоснуйте. да , потому что , работает проходчиком на золотодобывающей шахте 25 лет, контактирует с пылью, содержащей свободную двуокись кремния (с превышением ПДК в 8-10 раз). Составьте план обследования. МСКТ легких, анализ мокроты на БК, цитологию, посев мокроты 3-4 раза, консультация фтизиатра, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ. От ФБС до анализа мокроты на БК в данном случае лучше воздержаться (как и от спирографии) – до уточнения активности туберкулезного процесса Беродуал и лазолван через небулайзер; эуфиллин в/в капельно; ипратропия бромид; оксигенотерапия; галотерапия при отсутствии противопоказаний по сопутствующей патологии; массаж грудной клетки. Определите дальнейшую тактику ведения больного. Больные силикотуберкулезом должны находиться под на- блюдением противотуберкулезных диспансеров, где им прово- дится специфическое лечение. Противотуберкулезная терапия при силикотуберкулезе менее эффективна, чем при соответет- вующих формах туберкулеза без силикоза. Санаторно-курортное лечение показано больным силикозом 1и 1 стадии, когда нет признаков дыхательной и сердечно-со- судистой декомпенсации, при которых необходим стационар- ный режим. Больных с нсосложненным силикозом целесооб- разно направлять в специализированные или общесоматичес- кого типа мсстные санатории. Больные силикотуберкулезом могут быть направлены только в специализированные местные санатории или на климатические курорты для больных тубер- кулезом при наличии соответствующих показаний, установлен- ных Кэк. Экспертиза трудоспособности. Нетрудоспособен в своей профессии. Направить на МСЭК. Задача № 11 Больному 29 лет, в течение 6 лет работал на ручной обработке камня, последние 5 лет шлифует мрамор пневматическим молотком весом 8 кг, частота вибрации 50 Гц. После двух лет работы появились боли в левой руке, постепенно боли усиливались, начали неметь и болеть пальцы. При осмотре: кисти цианотичны, левая кисть отечна, ладони влажные, температура их несколько снижена. Отмечается снижение всех видов чувствительности на руках (по типу длинных перчаток). На левой кисти почти полная анальгезия. Рефлекторная сфера не нарушена. Пульс 72 удара в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные. Сформулируйте предварительный диагноз. Вибрационная болезнь 1 степени от локальной вибрации. Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии. Периферический ангиодистонический синдромЕ явлениями ангоспазма Является ли заболевание профессиональным? Если да – обоснуйте. Если нет- обоснуйте. Да , это заболевание профессиональным потому что , в течение 6 лет работал на ручной обработке камня, последние 5 лет шлифует мрамор пневматическим молотком весом 8 кг, частота вибрации 50 Гц. После двух лет работы появились боли в левой руке, постепенно боли усиливались, начали неметь и болеть пальцы. Составьте план обследования. Вибрационная болезнь диагностируется совместными усилиями невролога и терапевта. Зачастую требуются дополнительные консультации кардиолога, сосудистого хирурга, гастроэнтеролога, отоларинголога. При обследовании обращают внимание на цвет кожи дистальных отделов конечностей, тщательно изучают вибрационную и болевую чувствительность, анализируют состояние мышечного, костно-суставного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Применяют термографию, электромиографию, электрокардиографию, капилляроскопию. Проводят холодовую пробу, которая заключается в погружении кистей рук в холодную воду. При побелении пальцев проба считается положительной, а задержка восстановления температуры кожи больше 20 мин свидетельствует о нарушениях в регуляции сосудистого тонуса и склонности к ангиоспазму. По показаниям при вибрационной болезни проводят обследование органов ЖКТ: желудочное зондирование, гастроскопию, УЗИ печени, а также исследование слуха: аудиометрию, пороговую аудиометрию, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию. В связи с разнообразием клинических проявлений вибрационную болезнь приходится дифференцировать со многими другими заболеваниями. Например, с вегетативной полинейропатией, болезнью Рейно, полимиозитом, сирингомиелией, невритами, радикулитом. При наличии диэнцефальных расстройств необходимо исключить инфекционные поражения ЦНС: энцефалит, нейросифилис, болезнь Крейтцфельда-Якоба и др. Определите дальнейшую тактику ведения больного. Важное значение имеет как можно более ранее начало терапии вибрационной болезни. Основополагающим моментом является исключение воздействия вибрации на организм. Кроме того, пациентам с вибрационной болезнью следует избегать переохлаждения и избыточных физических нагрузок. Подбор терапии осуществляется в индивидуальном порядке в зависимости от доминирующих симптомов. Если вибрационная болезнь протекает с нейросенсорными нарушениями, то применяют комбинированное лечение ганглиоблокаторами (дифенилтропин, пахикарпин, гексаметоний), сосудорасширяющими средствами (дротаверин, никотиновая кислота, винпоцетин) и центральными холинолитиками (бенактизин, хлорпромазин). Для улучшения микроциркуляции показан пентоксифиллин. Если вибрационная болезнь протекает с вегетативными пароксизмами, то рекомендован пирроксан. При астеноневротическом синдроме в лечение вибрационной болезни включают седативные препараты и биогенные стимуляторы (глутаминовая кислота, алоэ). Если вибрационная болезнь сопровождается кардиоваскулярным синдромом, то рекомендован папаверин, бендазол и др. сердечно-сосудистые препараты. В комплексное лечение вибрационной болезни входит общеукрепляющая терапия: введение 40% глюкозы, глюконата кальция, витаминов группы В (В1, В6, В12). Хороший эффект дает физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина и бензогексония на воротниковую зону или кисти, УВЧ, рефлексотерапия. Проводятся массаж и гидропроцедуры: ручные и ножные ванны, 4-х камерная ванна, общие ванны (сероводородные, радоновые, азотные, кислородные). Экспертиза трудоспособности. Больному рекомендовано рациональное трудоустройство (противопоказана работа на холоде, связанная с вибраций и выраженной нагрузкой на мышцы). Профессиональный больничный лист на два месяца. Задача № 12 Больному 30 лет, работает копальщиком - подручным в течение 6 лет, обычно имеет дело с большими тяжелыми поддержками (8-10 кг). Частота вибрации 50 Гц. Больным себя считает около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе. Пальцы периодически немеют и белеют. Из-за боли в руках плохо спит по ночам. Стал раздражительным. Лечился амбулаторно без успеха. Объективно: кисти отечны, холодные, цианотичные. Кончики пальцев с ладонной поверхности имеют вид подушечек, кожный рисунок обеднен. Пальцы рук часто белеют при незначительном охлаждении. Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная с обеих сторон) по типу длинных перчаток. Холодовая проба положительная. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяются болезненность и уплотнения мышц типа тяжей в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья справа. На рентгенограмме в мелких костях обеих кистей определяются очаги уплотнения костной ткани. Со стороны внутренних органов отклонения нет. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс 72 удара в минуту. Сформулируйте предварительный диагноз. Вибрационная болезнь 2 степени от воздействия локальной вибрации. Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей с явлениями вегетативно-трофических расстройств. Периферический ангиодистонический синдром с частыми приступами ангиоспазма. Миозит плеча и предплечья Является ли заболевание профессиональным? Если да- обоснуйте. Если нет- обоснуйте. Да , это заболевание профессиональным потому что он работает копальщиком - подручным в течение 6 лет, обычно имеет дело с большими тяжелыми поддержками (8-10 кг). Частота вибрации 50 Гц. Больным себя считает около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе. Пальцы периодически немеют и белеют. Из-за боли в руках плохо спит по ночам. Стал раздражительным. Лечился амбулаторно без успеха Составьте план обследования. Вибрационная болезнь диагностируется совместными усилиями невролога и терапевта. Зачастую требуются дополнительные консультации кардиолога, сосудистого хирурга, гастроэнтеролога, отоларинголога. При обследовании обращают внимание на цвет кожи дистальных отделов конечностей, тщательно изучают вибрационную и болевую чувствительность, анализируют состояние мышечного, костно-суставного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Применяют термографию, электромиографию, электрокардиографию, капилляроскопию. Проводят холодовую пробу, которая заключается в погружении кистей рук в холодную воду. При побелении пальцев проба считается положительной, а задержка восстановления температуры кожи больше 20 мин свидетельствует о нарушениях в регуляции сосудистого тонуса и склонности к ангиоспазму. По показаниям при вибрационной болезни проводят обследование органов ЖКТ: желудочное зондирование, гастроскопию, УЗИ печени, а также исследование слуха: аудиометрию, пороговую аудиометрию, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию. В связи с разнообразием клинических проявлений вибрационную болезнь приходится дифференцировать со многими другими заболеваниями. Например, с вегетативной полинейропатией, болезнью Рейно, полимиозитом, сирингомиелией, невритами, радикулитом. При наличии диэнцефальных расстройств необходимо исключить инфекционные поражения ЦНС: энцефалит, нейросифилис, болезнь Крейтцфельда-Якоба и др. |