Схема академической истории болезни
 Скачать 55.77 Kb.
|
|
Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Инфекционного больного (учебно-методические рекомендации) Ульяновск 2019 г. Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного ________________________________________________________________ Ф.И.О. Возраст Клинический диагноз на русском языке. Название заболевания на латинском языке Осложнения ______________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ________________________________________________ Куратор-студент _________________________________ Ф.И.О., курс, группа Общие сведения ФИО: Столбин Николай Васильевич Возраст: 39 лет Место работы: Молочный завод «Молоковъ» Занимаемая должность: охранник Место жительства: Ульяновская область, Новомалыклинский район, с. Новая Малыкла Дата поступления: 05.12.2022г. Направительный диагноз. Предварительный диагноз (с указанием тяжести заболевания). Клинический диагноз: основной (нозологическая, клиническая формы, степень тяжести); осложнения сопутствующие заболевания Больной доставлен в ЦРБ автотранспортом станции «скорой помощи». Дата и час начала курации Начало курации 05.11.2022г в 12:45. Больной жалуется на общую слабость, головную боль, раздражительность, потливость, подергивание мышц, тянущая боль в участке раны, затрудненное открывание рта, затруднение глотания, повышение температуры тела до 38 С, напряжение мышц затылка. Жалобы (на день курации). Вначале излагаются жалобы, связанные с основным заболеванием, затем – с сопутствующими. Подлежат выявлению следующие жалобы: Головная боль (характер, локализация, периодичность, интенсивность); Головокружение, слабость, недомогание; Сон (характер, глубина, продолжительность, нарушение сна – бессонница ночью, сонливость днем); Настроение, память, раздражительность; Кожный зуд, интенсивность; Ознобы, их частота, периодичность, уровень повышения температуры утренней и вечерней, колебания в течение суток; Поты, их интенсивность и время появления; Боли в мышцах, костях, суставах, их характер, сила и периодичность, изменение конфигурации суставов, объем движений в них; Окраска кожи и склер; Сыпь (сроки появления, характер, локализация); Геморрагические проявления (кишечные, маточные, носовые кровотечения, кровяные корочки в носу, кровотечения из десен, кровоизлияния на коже, склерах, гематурия); Насморк, отделяемое из носа; Слезотечение, резь в глазах; Першение в горле, за грудиной; Кашель (постоянный или периодический, сухой или с мокротой); Мокрота (характер, цвет, количество за сутки, запах, примесь крови) Боли в груди при кашле, дыхании, их локализация; Одышка, приступы удушья; Боли в области сердца с описанием их характера и иррадиации, сердцебиение; Отеки (локализация и время их появления); Нарушение аппетита, отвращение к мясной пище; Жажда, сухость во рту; Глотание и прохождение пищи свободное или затрудненное; Нарушение зрения (туман, сетка перед глазами, двоение); Тошнота, рвота (частота, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, интенсивность); Боли в животе (локализация, характер, иррадиация, связь с приемом пищи, интенсивность); Стул (частота, характер каловых масс – жидкий, водянистый, зловонный, наличие примесей слизи, крови, гноя, объем каловых масс – скудный или обильный, цвет); Ложные позывы на низ, тенезмы; Боли в пояснице (характер, иррадиация, периодичность, в покое или связанные с движениями туловища); Количество мочи за сутки, дизурические явления, цвет мочи. История настоящего заболевания (до дня курации) Больным считает себя несколько часов. Первые симптомы появились после недавнего травмирования руки в огороде (порез о металлический предмет в почве). Сначала появилось головная боль, чувство слабости, потливость, раздражительности. Затем начала болеть рана, подергивались мышцы. В течение 4 часов повысилась температура до 38 °С, начал с усилиями открывать рот, затруднилось глотание, наблюдались признаки «сардонической улыбки», началось напряжение мышц затылка, после появления этих симптомов жена вызвала СМП. Когда заболел (дата, часы, минуты). Начало заболевания: острое или постепенное. Подробно описать начальные и последующие симптомы заболевания с указанием даты появления и динамики до момента курации больного с целью выявления типа лихорадки, цикличности течения, синдромов поражения желудочно-кишечного тракта, респираторных путей, печени и т.д. Дата обращения к врачу, назначенное на дому лечение, эффект от него; результаты обследования (документированного или со слов больного). Лечение в стационаре, эффективность, сроки исчезновения симптомов болезни. Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, контузии и операции Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Ковид-19 в октябре 2021г. Хирургические вмешательства: аппендэктомия 14.07.2007г. Травмы: 29.11.2022г получил порез левой руки при падении о торчащий кусок ржавого металла, находящегося в почве. Перенесенные вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания отрицает. Указать сроки перенесенных в прошлом заболеваний, исходы, травмы, хирургические вмешательства. Обратить внимание на перенесенные вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания. Болезни ближайших родственников Состояние здоровья ближайших родственников- удовлетворительное. Туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм отрицает. История жизни Место рождения: с. Новая Малыкла. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Закончил 9 классов средней школы. После поступил и окончил Технологический институт в г.Димитровграде. Трудовой анамнез: работал неофициально автомехаником, с 2017г. и по сей день работает охранником. Условия работы удовлетворяют. Характер питания: питание умеренное, рациональное (3-4 раза в сутки), энергетические потребности организма восполняются. Семейный анамнез: женат, двое детей. На военной службе был (род- войска связи). Место рождения. Когда начал учится, что окончил. Трудовой анамнез. Характер питания, условия работы, профессиональные вредности. Занятия физкультурой и спортом. Семейный анамнез, наличие детей. Для мужчин: был ли на военной службе, указать род войск; если был комиссован, указать причину. Для женщин: когда начались менструации и их характер, самопроизвольное прерывание беременности, дата последней менструации. Вредные привычки и интоксикации: курение, употребление спиртных напитков и наркотиков (с какого возраста употребляет и в каком количестве). Аллергологический анамнез Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов отрицает. Гемотрансфузий не было. Переносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфамиды и другие). Наличие пищевой аллергии. Переливалась ли кровь в прошлом? Реакция на переливание крови, плазмы, введение сывороток и вакцин. Эпидемиологический анамнез Выявление источника инфекции: Контакты с инфекционными больными отрицает. Наличие подобных заболеваний в семье, у соседей отрицает. Наличие грызунов в сфере жизнедеятельности больного: мыши (замечены в сарае). а) контакт с лихорадящими больными за один месяц, желтушными – за 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства – за 7 дней до заболевания; б) наличие подобных заболеваний в семье, среди соседей, сотрудников по работе; в) контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунами, птицами – за 1,5 месяца до заболевания; г) наличие грызунов в сфере жизнедеятельности больного (дом, дача, место работы, зона отдыха и т.д.), загрязнение их выделениями обстановки, продуктов питания, воды в пределах 46 дней до начала заболевания. Выявление путей и факторов передачи: Больной проживает в частном доме площадью 110кв.м. со всеми удобствами вместе с женой и двумя детьми; животные: кот; санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная; степень загрязнения двора минимальная, имеется уличный туалет, расположенный на заднем огороде. Соблюдение правил личной гигиены постоянно выполняется. Питается больной дома, пищу готовит как жена, так и он, продукты берутся из собственных запасов (мясо, картошка, лук и т.д), а также приобретаются в магазине; хранение продуктов в соответствии с санитарными нормами. Воду пьет как кипяченую так и некипяченую. За пределы города в течение месяца не выезжал. а) санитарно-гигиеническое содержание домашней обстановки у заболевшего: сколько человек и на какой площади проживают, частный дом или квартира со всеми удобствами, частичными, без удобств; санитарно-гигиеническое состояние туалета, наличие насекомых (мух, тараканов); степень загрязнения двора: расположение в нем туалетов, мусорных ящиков, площадок для сбора пищевых отходов, их санитарное состояние, хлорирование; б) соблюдение правил личной гигиены: мытье рук с мылом перед едой и после посещения туалета, периодичность смены нательного и постельного белья, наличие педикулеза в семье; в) место работы заболевшего; общие вешалка, полотенце, посуда и другие предметы обихода; туалет, его тип, санитарное состояние; г) сроки посещения культурно-общественных мест; д) условия питания: где питался больной в пределах 35 дней до заболевания. Кто готовил пищу и откуда брались продукты, их хранение. Санитарное состояние столовой.при наличии у больного жидкого стула, рвоты, боли в животе указать, что ел за неделю до заболевания с акцентом на последние двое суток (перечислить все продукты, их органолептические свойства, акцентировать внимание на употребление развесного творога, сметаны, фляжного молока, термически не обработанных, а также немытых овощей и фруктов). Кто еще ел эти пищевые продукты, их самочувствие; е) условия водопользования: источники водоснабжения и употребление кипяченой воды; ж) выезд за пределы данной местности, сроки отъезда и возвращения, вид транспорта, условия проживания, водопользования, соблюдение гигиенических правил (см. пп. а, б, д, з) приезд к больному посторонних лиц, сроки, степень контакта; и) сроки пребывания в эндемичных регионах по геморрагической лихорадке с почечным синдромом, клещевому энцефалиту, туляремии, малярии и др.; укусы комаров, слепней, присасывание клещей; к) сроки купания в открытых водоемах и употребление воды; л)переливание крови, плазмы, кровезаменителей; операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов, маникюр и другие манипуляции за последние 6 месяцев до заболевания. Каким профилактическим прививкам подвергался за последний год? За последний год профилактическим прививкам не подвергался. Эпидемиологический анализ: заключение об источнике инфекции, факторах, путях и механизме передачи инфекции. Источник инфекции-почва, фактор передачи-почва, механизм-контактный, путь-непрямой. Данные объективного обследования Общее состояние средней тяжести, положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Вес- 88кг, рост- 182см. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Вес. Цвет склер, инъекция сосудов. Лицо: цвет кожи, одутловатость. Тургор кожи, влажность, рубцы, следы от расчесов, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, варикозное расширение вен. Сыпь: локализация, характер, количество элементов. Слизистая оболочка полости рта: состояние миндалин, зева, глотки, зубов. Подкожная клетчатка: развитие, отеки. Периферические лимфатические узлы. Костно-суставная и мышечная системы. Нервная система Сознание. Психика. Черепно-мозговые нервы. Менингеальные симптомы. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы. Патологические рефлексы. Дермографизм. Органы дыхания Голос. Форма грудной клетки. Ширина межреберных промежутков. Тип дыхания. Число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких. Бронхофония и голосовое дрожание. Органы кровообращеиия Верхушечный толчок. Данные перкуссии и аускультации сердца. Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление. Органы пищеварения Состояние языка. Конфигурация живота. Данные поверхностной и глубокой пальпации желудка, поджелудочной железы и кишечника. Форма, толщина, подвижность, болезненность отделов толстой кишки. Свободная жидкость в брюшной полости. Стул. Гепатолиенальная система Перкуссия печени: верхняя и нижняя границы по передней срединной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. Пальпация: на сколько сантиметров печень ниже реберной дуги, ее край, поверхность, консистенция, болезненность. Симптом Грекова-Ортнера. Болезненность в пузырной точке, симптом Курвуазье, френикус-симптом. Перкуссия селезенки: поперечник – среднеподмышечной линии, длинник – по Х ребру; пальпация; на сколько сантиметров ниже реберной дуги, консистенция, болезненность. Органы мочевыведения Припухлость почечной области. Пальпация почек. Болезненность и проекции мочеточников. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Цвет мочи (на основании личного осмотра). Суточный диурез. Эндокринная система Щитовидная железа, ее величина, консистенция. Вторичные половые признаки. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (с указанием нозологической и клинической формы, степень тяжести и периода заболевания). Осложнения. Сопутствующие заболевания. Подпись куратора План обследования Общий анализ крови, мочи, кал на яйца гельминтов, группа крови и резус-фактор, кровь на реакцию Вассермана, флюорография, ЭКГ (по показаниям). Дополнительные и специальные методы исследования (биохимические, бактериологические, вирусологические, серологические, аллергологические, инструментальные и другие) для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза. Консультации различных специалистов (окулиста, отоларинголога и др.) План лечения Режим, его обоснование Стол № (особенности назначенного пищевого режима, перечислить продукты, которые можно употреблять больному). Лечебные назначения, которые должны быть рациональными и адекватными заболеванию курируемого больного и соответствовать по форме и содержанию требованиям фармакопеи. Препараты выписываются на латинском языке с указанием разовой и суточной доз, метода введения, продолжительности курса лечения. Обосновать патогенетическое действие всех назначенных препаратов. Подпись куратора ДНЕВНИК
Данные лабораторных и инструментальных исследований Внесение в историю болезни результатов лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований с указанием даты, а также данных консультаций специалистов. Заключение по анализам – отметить выявленные изменения. Дифференциальный диагноз За основу берется ведущий синдром или симптом заболевания у данного больного (лихорадка, интоксикация, желтуха, синдром гастроэнтероколита, менингеальный синдром, почечный, геморрагический и т.д.). Дифференциальный диагноз проводится путем сопоставления симптоматики, имеющейся у курируемого больного с клинической картиной того или иного заболевания. Принимаются во внимание цикличность в развитии болезни, возраст, пол, сезон года. Сравниваются объективные данные и результаты лабораторных исследований. Учитывается эпидемиологический анамнез. Дифференциальный диагноз проводится в 3 – 5 заболеваниями. Устанавливается клинический диагноз. Обоснование клинического диагноза Проводится на основании характерных для данного заболевания симптомов или синдромов и их цикличности, патологических изменений в организме, обнаруженных при объективном обследовании, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, эпидемиологического анамнеза. Отдельно обосновываются форма заболевания, тяжесть.период болезни (соответственно клинической классификации). Осложнения (обосновать) Сопутствующие заболевания (перечислить) Подпись куратора |