Схема академической истории болезни
 Скачать 55.77 Kb.
|
|
Эпикриз Больной(ая) Ф.И.О., возраст, поступил (а) в клинику инфекционных болезней (дата) на ____ день болезни с жалобами ______________________________________ Направительный диагноз __________________________________________________ Предварительный диагноз _________________________________________________ Основания для его постановки (жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, объективные данные и лабораторные, если они проводились до госпитализации). С какими заболеваниями проводилась дифференциальная диагностика ________________ Клинический диагноз __________________________________________________________ Основания для его постановки (жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, объективные, лабораторные, инструментальные, рентгенологические и другие используемые методы обследования). Если клинический диагноз совпадает с предварительным, то в обосновании исключаем жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, объективные данные. Динамика заболевания, особенности течения, осложнения. Сопутствующие заболевания ___________________________________________________ Проводимое лечение: этиотропное (с указанием курсовой дозы антибиотиков, сульфаниламидов, иммуноглобулинов и др.), патогенетическое (если применялись КГС, то указать курсовую дозу), симптоматическое, местное. Состояние больного на момент окончания курации или выписки. Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни, трудоспособности. ВВЭ (для кураторов ВМФ). Правила выписки согласно приказам МинЗдрава России. Врачебные рекомендации на момент выписки. Диспансеризация. Дата и подпись куратора Текущая дезинфекция в очаге Приложение 1 Учетная форма 58 Экстренное извещение об инфекционном заболевании Диагноз ____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ Муж., жен. (подчеркнуть). 4. Возраст _________ 5. Адрес: населенный пункт _______________ район ___________улица ___________ дом № _____ кв. _______ 6. Наименование и адрес места работы, учебы (для детей – детского учреждения), должность _______________________________________________________________ 7. Дата заболевания ________________________________________________________ 8. Дата первичного обращения (по поводу данного заболевания) __________________ 9. Место и дата госпитализации ______________________________________________ 10. Если отравление – указать, где произошло и чем _____________________________ 11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании в СЭС Фамилия сообщившего _______________ Кто принял сообщение _______________ __________________________________________________________________________ Приложение 2 Гематологические показатели здорового человека
Приложение 3 Показатели исследования мочи
Содержание форменных элементов в 1 л мочи
Исследование суточного колебания плотности мочи в пробе Зимницкого Плотность мочи 1,008 – 1,025 Дневной диурез больше дневного Общий диурез 800 – 1600 мл/сутки Приложение 4 Белковые фракции сыворотки крови
Показатели биохимических исследований сыворотки крови
Приложение 5 Микрофлора кишечника здорового человека (по данным Р.В. Эйнштейн – Литвак, Ф.Л. Вильшанской)
Приложение 6 Ликвор здорового человека
Приложение 7 Копрограмма здорового человека Лейкоциты Единичные в препарате Эритроциты Отсутствуют Приложение 8 Кислотность желудочного сока (базальная секреция) Часовой объем 0,05 – 0,1 л Общая кислотность 40 – 60 ммоль/л В том числе свободная соляная кислота 20 – 40 ммоль/л Ulyanovsk State University Institute of Medicine, Ecology and Physical Culture Faculty of Medicine Department of Infectious Diseases, Skin Venereal Diseases SCHEME OF THE HISTORY OF THE DISEASE Ulyanovsk 2019 Ulyanovsk State University Institute of Medicine, Ecology and Physical Culture Faculty of Medicine Department of Infectious Diseases, Skin Venereal Diseases Department of Infectious Diseases and Epidemiology Head the chair ______________________________ Teacher____________________________________ MEDICAL HISTORY patient ________________________________________________________________ FULL NAME. Age Clinical diagnosis in Russian. Clinical diagnosis in Latin Complications ______________________________________________________________ Concomitant diseases_________________________________________________________ Curator-student _________________________________ Full name, course, group General information 1. Last name, first name, fatherland. 2. Age. 3. The name of the enterprise or institution where the patient works or studies (with indication of the workshop, site, department, class, group, etc.) 4. Position held. 5. Place of permanent residence with indication of the district, city or region, street, house number, apartment. 6. Date of admission to the clinic 7. Directional diagnosis 8. Provisional diagnosis (indicating the severity of the disease). 9. Clinical diagnosis: main (nosological, clinical forms, severity); Complications Concomitant diseases. 10. How was the patient transported to the clinic (by road of the city disinfection station, station carriage ambulance (car), hospital, private, public) |