Схема ИБ Дерматовенерология. Схема истории болезни дерматологического больного титульный лист

• Название: Схема истории болезни дерматологического больного титульный лист
• Анкор: Схема ИБ Дерматовенерология.doc
• Дата: 24.08.2018
• Размер: 36.5 Kb.
• Имя файла: Схема ИБ Дерматовенерология.doc
• Тип: Документы; #23509

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ:

Кафедра кожных и венерических болезней Красноярской Государственной Медицинской Академии

Зав. кафедрой д.м.н., профессор

В.И. Прохоренков

Ассистент _________________

1. 
   ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
   

1. 
   Ф.И.О.
   
2. 
   Возраст
   
3. 
   Пол
   
4. 
   Национальность
   
5. 
   Семейное положение
   
6. 
   Образование
   
7. 
   Место работы
   
8. 
   Детальная профессия
   
9. 
   Место жительства
   
10. 
    Дата поступления в клинику
    
11. 
    Кем направлен
    
12. 
    Диагноз при направлении
    
13. 
    Клинический диагноз: основного и сопутствующего заболевания, осложнения
    
14. 
    Дата выписки (окончания курации)
    
15. 
    Исход заболевания
    

2. 
   ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
   

3. 
   АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
   

1. 
   Время возникновения поражения кожи
   
2. 
   Продромальные явления
   
3. 
   Первичная локализация
   
4. 
   Характер сыпи
   
5. 
   Развитие и распространение болезни, дальнейшее ее течение
   
6. 
   Предполагаемые больным причины (бытовые, производственные, нервно-псих. и др.)
   
7. 
   Наличие подобных заболеваний у родственников
   
8. 
   Методы и результаты предшествующего лечения
   
9. 
   Эпидемиологический анамнез
   

4. 
   АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
   

1. 
   Где родился
   
2. 
   Рост и развитие
   
3. 
   Начало трудовой деятельности
   
4. 
   Половая и семейная жизнь
   
5. 
   Условия труда и быта
   
6. 
   Вредные привычки
   
7. 
   Перенесенные заболевания, травмы (включая психотравмы)
   
8. 
   Наследственность
   
9. 
   Аллергологический анамнез
   

5. 
   НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
   

1. 
   Рост
   
2. 
   Вес
   
3. 
   Телосложение
   
4. 
   Конституция
   

5. 
   Данные обследования органов и систем:
   

а) кровообращения

б) дыхания

в) пищеварения

г) мочеполовая сфера

д) костно-суставная система

е) нервно-эндокринная система и органы чувств

6. СОСТОЯНИЕ КОЖНОГО ПОКРОВА

А. Характеристика непораженной кожи:

1. цвет

2. влажность

3. тургор

4. характеристика сало- и потоотделения

5. развитие кожно-жировой клетчатки

6.состояние волос, ногтей и слизистых

7. лимфоузлы

8. дермографизм

9. пиломоторный рефлекс

Б. Состояние пораженной кожи или локальный статус

1. характер поражения

2. локализация

3. симметричность

4. цвет

5. границы

6. консистенция

7. морфология сыпи и ее особенности (величина, форма, кол-во и т.д.)
7. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

8. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

11. ЛЕЧЕНИЕ

12. ДНЕВНИК КУРАЦИИ

13. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ, ИЗЛЕЧЕНИЯ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ

14. ЭПИКРИЗ

1. 
   Официальная часть (Ф.И.О.), дата поступления и выписки или окончания курации
   
2. 
   Диагноз направившего учреждения
   
3. 
   Обоснование клинического диагноза
   
4. 
   Лечение, его результаты, переносимость
   
5. 
   Рекомендации
   

ПРИМЕЧАНИЯ:

1. 
   В разделе 2 вначале отмечаются жалобы, вызванные кожным заболеванием, а затем жалобы общего порядка
   
2. 
   В разделе 3 описание анамнеза проводится со слов больного без дерматологической терминологии
   
3. 
   В разделе 4 пункт 2, при курации детей подробно описывается течение беременности матери и все подробности развития ребенка (доношенность, характер вскармливания, прорезывание зубов и т.д.)
   
4. 
   В разделе 4 пункт 5, при подозрении на профессиональный характер заболевания, необходимо в хронологическом порядке описать трудовую деятельность больного
   
5. 
   В разделе 4 пункт 4, для женщин указать акушерский и гинекологический анамнез (менструации, их начало, особенности беременности и их исходы и т.д.)
   
6. 
   Раздел 5 излагается в плане описания терапевтического больного с подробной детализацией обнаруженной патологии
   
7. 
   В разделе 9 дифференциальная диагностика проводится конкретно для данного больного, а не для заболевания
   
8. 
   Для написания истории болезни преподаватель рекомендует соответствующие монографии
   

Зав. кафедрой кожных и венерических болезней д.м.н., профессор В.И. Прохоренков