Иб. Схема истории болезни ребенка
 Скачать 29.03 Kb.
|
|
Российский университет дружбы народов Медицинский институт Кафедра педиатрии СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА Куратор:Сах Бинита Группа: МЛ-508 Преподаватель:Болибок Анна Михайловна Москва- 2022 г. Схема истории болезни ребенка Фамилия, имя - Сабрина Возраст (указать дату рождения) – 2 лет (09.01.2020) Национальность - РФ Поступил – 04.04.2022 Предварителный диагноз (основной): Олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит, Моноартрит, тип: персистирующий. Увеит сопутствующие заболевания- отсутствуют Анамнез жизни 1. Сведения о течении беременности и родов у матери, данные о рождении ребенка, вскармливании и развитии. Ребенок от первой беременности от здоровой матери. Никакие осложнения не были в период беременности и мама ничем не болела . Род – путем кесарева сечения. Она родилсь с нормальным весом и ростом. Закричал сразу. Ее кормили материнским молоком . К груди приложен сразу. Реанимационные мероприятия не проводились. На грудном вскармливании до 12 месяцев. Прикорм получала с 6 месяцев. Режим кормления -свободное вскармливание. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка: Ребенок начал улыбаться с 8 нед., держать голову с 2 мес., сидеть с 6 мес., стоять с 9 мес., ходить с 1 года. Прибавка веса и роста – нормальная, не отставался в физическом развитии от сверстников. Первые зубы появились в 6 мес., к году было 8 зубов. Начал говорить отдельные слоги в 4 мес., слова в 10 мес, фраза в 1,5 года. 2. Воспитание ребенка. Ребенок воспитывается в домашних условиях двумя родителями. Бытовые условия и условия среды, в которой воспитывается ребенок – удовлетворительные. 3. Перенесенные заболевания – острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый гастроэнтерит. 4. А л л е р г о л о г и ч е с к и й анамнез – отрицает 5. Эпидемиологический анамнез. Профилактические прививки: по календарю Контакт с туберкулезным больным в семье, квартире или с больными острыми инфекционными заболеваниями, особенно важно в предшествующие три недели! - отрицает СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РОДИТЕЛЕЙ И БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ РЕБЕНКА. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца удовлетворительное (туберкулез, сифилис, нервно-психические, эндокринные и аллергические заболевания, злокачественные новообразования отсутствуют). Вредные привычки ‒ отрицают. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Полгода назад при ходьбе стала щадить левую ногу, нарушилась походка. При осмотре в поликлинике была выявлена отечность левого коленного сустава, боль и ограничение движений в нем. Был поставлен диагноз «реактивный артрит», назначен нимесулид (найз), на фоне которого было отмечено улучшение. Неделью назад при диспансеризации в детском саду была выявлена анизокария, неправильная форма зрачка слева и девочка была направлена в стационар. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА (04.04.2022) Общее состояние: средней тяжести. Положение больного: активное. Вес-11кг, рост-84 см. Кожа: чистая. Губы – розовые Подкожно-жировой слой: развит нормально,равномерно. Тургор тканей: нормальный. Отек: нет Лимфатические узлы:не пальпируются ,безболезненные Мышечная система: развита удовлетворительно, атрофии нет, тонус мышц в норме, сила мышц одинаково выражена. Но есть наличие сгибательная контрактура левого коленного сустава. Костная система. Форма черепа- правильной формы Грудная клетка: форма-цилиндрическая; Позвоночник: без изменений, Конечности: левый колленный сустав дефигурирован, движения ограничены Суставы: левый колленный сустав дефигурирован, движения ограничены. Сгибательная контрактура левого коленного сустава и максимальное сгибание болезненно Органы дыхания: Тип дыхания- везикулярное; носовое дыхание- свободное; раздувание крыльев носа отсутствует, отделяемое из носа отсутствует. ЧД: 26 в минуту Голос чистый. Кашель отсутствует. Дыхание равномерное, одышки нет. Пальпация: безболезненная, голосовое дрожание в норме. Перкуссия легких: ясный легочный перкуторный звук. Границы легких- в норме Аускультация легких: характер дыхания - везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, крепитации, шума трения плевры нет. Органы кровообращения. Область сердца, сосуды шеи – без патологических изменений. ЧСС 100 в мин. Пальпация сердца - в норме Перкуссия сердца: границы в норме Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЭКГ – в норме Пульс 100 в мин. Органы пищеварения. Губы: розовые Язык: чистый, влажный. Состояние миндалин: наложений нет Количество зубов, их состояние- 20 ,норма Живот: мягкий, не вздут, безболезненный. Состояние пупочного кольца- норма Аппетит нормальный. Рвота - нет. Стул: без особенности Печень- Перкуссия, Пальпация: не выступают из-под края реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка- Пальпация: не пальпируется, область безболезненна. Мочеполовая система. Характер мочеиспускания: свободное, безболезненное. Моча: светлая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная и эндокринная системы. Органы чувств: глаза – анизокария, неправильная форма зрачка слева Сознание-ясное Оценка нервно-психического развития ребенка: Нарушений поверхностной чувствительности (температурной, болевой, тактильной) по проводниковому, сегментарному и корковому типу не выявлено. Физиологические рефлексы: с двуглавой, трехглавой мышцы, запястный, брюшные, коленный, ахиллов, подошвенный-оживлены, проявляются с обеих сторон в одинаковой мере. Менингеальные симптомы: нет Очаговой неврологической симптоматики нет. Эндокринная система: Рост и масса тела в пределах возрастной нормы. Щитовидная железа безболезненная, с гладкой поверхностью, мягкая, при глотании подвижная. Предварительное заключение о диагнозе. Предварительный диагноз: Олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит - моноартрит, тип: персистирующий. Увеит Учитывая жалобы пациента на ограничены движения и болезненное максимальное сгибание левого коленного сустава ; анамнез болезни- полгода назад была отечность левого коленного сустава(началось 6 мес.), боль и ограничение движений в нем, при ходьбе стала щадить левую ногу, нарушилась походка . Боль купировалась с применением НПВП(найз) Неделью назад при диспансеризации в детском саду была выявлена анизокария, неправильная форма зрачка., получненные данные объективного обследования: левый колленный сустав дефигурирован, движения ограничены. Сгибательная контрактура левого коленного сустава и максимальное сгибание болезненно. План обследования? Общий анализ крови Биохимический анализ крови Иммунологический анализы крови Рентгенография, компьютерная томография (КТ) суставов Консультация офтальмолога ПЦР k Corona virus РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 1) мы ожидаем гипохромная анемия и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) 2) и 3) ожидаем в пределах нормы; возможно повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ), иммуноглобулинов (Ig) M, G; наличие АНФ. Отрицательный РФ 4)либо сужение суставных щелей либо эрозии 5)Консультация офтальмолога- для диагностики увеита. 6) отрицательно ожидаем КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. На основание жалобы пациента на ограничены движения и болезненное максимальное сгибание левого коленного сустава ; анамнез болезни- полгода назад была отечность левого коленного сустава(началось 6 мес.), боль и ограничение движений в нем, при ходьбе стала щадить левую ногу, нарушилась походка . Боль купировалась с применением НПВП(найз) Неделью назад при диспансеризации в детском саду была выявлена анизокария, неправильная форма зрачка., получненные данные объективного обследования: левый колленный сустав дефигурирован, движения ограничены. Сгибательная контрактура левого коленного сустава и максимальное сгибание болезненно. На основание результатов лабораторных иследований. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Артритом, ассоциированным с энтезитом - В отличие о олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит чаще болеют мальчики в возрасте старше 6 лет. Интенсивная боль в места прикрепления сухожилий к кости острый передний увеит, покраснение и слезоточивость глаз (слезотечение) и повышенная чувствительность к свету. положительный результат HLA В27 Псориатический артрит- В отличие о олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит он ассоциирован с псориазом(воспалительное заболевание кожи с шелушащимися пятнами на кожном покрове). Утолщение пальца руки или ноги целиком . Существует семейная форма псориаза Реактивный артрит- В отличие о олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит развивающееся после перенесенной причинной инфекции( энтерита и уретрита) через 3дня-6 нед. положительный результат HLA В27. положительный инфекции на синовиальной оболчки, ПЦР chlamydia Остеомиелит - В отличие о олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит есть наличие большие субпериостальные абцессы . Посев кости или содержимого абсцесса положительно чаще стафилоккоки Артритом, ассоциированным с инфекцией: асептическим артритом- В отличие о олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит это воспалительное заболевание суставов без деструкции суставов Артритом, ассоциированным с злокачественными и доброкачественными новообразованиями – при палпация – новообразвание , выраженное снижение массы Артритом, ассоциированным с травмой- в анамнезе наличие травма коленного сустава, не будет увеит Артритом, ассоциированным с туберкулез- В отличие о олигоартикулярный ювенильный идиопатический артирит присутсвие контакта с туберкулезными больными, данных о вакцинации БЦЖ, а также результатов рентгенологических исследований и лабораторных тестов, выполнения туберкулинодиагностики. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Медикаментозное лечение глюкокортикоидов: бетаметазон метотрексат инфликсимаб НПВС- Ибупрофен |