ВСД. Шевчук И. Э. Вегетососудистая дистония
 Скачать 40.12 Kb.
|
|
Шевчук И.Э. Вегето-сосудистая дистония. В МКБ-10 такого заболевания нет. Считается, что ВСД-это нарушение баланса в деятельности вегетативной (автономной, висцеральной) нервной системы (ВНС). Основной функцией ВНС является обеспечение деятельности внутренних органов и обмена веществ в организме. Функции ВНС: – сохраняет и поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз); - мобилизует функциональные системы организма для адаптации (приспособления) к условиям внешней среды (физической и умственной работе, к стрессу, перемене метеоусловий и климату). ВСД регулирует все внутренние процессы организма: ВНС регулирует состояние: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и эндокринной систем, жидких сред (кровь и лимфа), желёз, гладкой мускулатуры (в стенках сосудов, кишечника и желудока, бронхов, матки, мочевыносящих путей и мочевого пузыря, глаз), органов чувств: глаза (зрение), уши (слух), язык (вкус), нос (обоняние), кожа (осязание, ощущение боли, температуры), вестибулярный аппарат (чувство равновесия и положения в пространстве, ускорение, ощущение веса). Основной морфологической единицей ВНС является нейрон, а основной функциональной единицей - рефлекторная дуга. Имеются центральный (клетки и волокна, располагающиеся в головном и спинном мозге) и периферический отделы. ВНС действует на органы двояким образом: или усиливает функцию органов или ослабляет их работу. Поскольку одно и то же нервное волокно не может проводить импульсы противоположного действия, то ВНС делится на симпатическую и парасимпатическую части. ВНС состоит из симпатического и парасимпатического отдела, которые контролируют температуру тела, артериальное давление (АД), ЧСС, ЧДД, потоотделение, скорость метаболизма (обмена веществ), моторику и секреторную функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выделение слюны, опорожнение мочевого пузыря и другие висцеральные функции. Работа ВНС осуществляется рефлекторно, и мы не можем этим управлять ни мыслью, ни желаниями. Симпатический отдел по своим основным функциям является трофическим. Он осуществляет усиление окислительных процессов, потребление питательных веществ, усиление дыхания, учащение деятельности сердца, увеличение поступления кислорода к мышцам. Роль парасимпатического отдела, охраняющая: сужение зрачка при сильном свете, торможение сердечной деятельности, опорожнение полостных органов. Симпатическая часть возбуждается адреналином, а парасимпатическая - ацетилхолином. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую - атропин. Возбуждение симпатической нервной системы — это состояния боя: - ускоряется пульс сердца (ЧСС); -расширяются зрачки и стенки сосудов; -растёт адреналин в крови; - повышается АД, кровоток в мышцах и уровень глюкозы в крови; - угнетается мочевыделительная и пищеварительная системы. Парасимпатическая система — это состояние покоя: - расслабление и восстановление организма после боя; - снижение сердцебиения и АД; - стимуляция функции пищеварительной системы; -обеспечение дыхательной функции; -снижается тонус мышц; -сужается зрачок и сосудистые стенки. Любая патология этих структур, а также нарушение взаимосвязи с ВНС могут стать причиной возникновения вегетативных расстройств. ВСД – это состояние, в основе которого лежит нарушение вегетативной регуляции внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции, обусловленное дисфункцией центральной и периферической нервной системы. ВСД — многопричинное расстройство, которое может выступать в качестве отдельного первичного заболевания, но чаще оно является вторичной патологией, проявляющейся на фоне имеющихся соматических и неврологических заболеваний. Факторы риска возникновения ВСД: Под влиянием стресса В период гормональных перестроек организма (половое созревание, беременность, климакс) При смене климатических зон При невротических расстройствах При обострении неврологических, соматических или эндокринных заболеваний. Причины ВСД: Эмоциональное, умственное или физическое перенапряжение. Гормональные сбои (часто у беременных и подростков при гормональной перестройке организма). Смена привычных условий проживания и переезд в другой климатический и часовой пояс. Болезни эндокринной системы-сахарный диабет, гипотериоз. Патологии позвоночника-шейный остеохондроз, подвывих 1-го шейного позвонка атланта. Интоксикация, аллергия, употребление алкоголя. Курение. ХНИЗ такие как ЯБЖ, бронхиальная астма, панкреатит, колит. Наследственность. Этиология К возникновению вегетососудистой дистонии предрасполагают наследственные и приобретенные факторы. Наследственные факторы: 1) генетическая предрасположенность (конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы, наследственная дисавтономия – болезнь Риней – Дея, врожденная неполноценность вестибулярного лабиринта, повышенная чувствительность мышц сосудов к гуморальным воздействиям; 2) пороки развития центральной нервной системы; 3) пороки развития желез внутренней секреции; 4) личностные особенности. Приобретенные факторы: 1) асфиксия, гипоксия, при которой повреждаются вегетативные центры коры мозга, гипоталамуса, сосудистых сплетений, продуцирующих спинномозговую жидкость; 2) психоэмоциональные перенапряжения; 3) приобретенные поражения ЦНС: травмы черепа, инфекции, интоксикации, воздействующие на гипоталамус; 4) нарушение режима дня, метеорологическое воздействие; 5) нарушение функции эндокринной системы; 6)инфекционные заболевания, очаги хронической инфекции (тонзиллит, кариес, гайморит). Классификация. Тип ВСД: 1) с повышением артериального давления; 2) с понижением артериального давления; 3) с кардиалгиями; 4) смешанный. Характер течения: 1) латентное; 2) перманентное; 3) параксизмальное (быстрое начало и внезапное завершение). Фаза течения: 1) обострение; 2) ремиссия. Клиника Клиника ВСД с повышенным АД. Повышение АД в результате усиления активности симпатической части ВНС: 1) головная боль в височной или теменной области, часто проходящая, кратковременная, возникает в конце дня, после нагрузки, затем учащается, дольше длится и исчезает после приема анальгетиков или гипотензивных средств; головокружение; быстрая смена настроения, гневливость, плаксивость, раздражительность, нарушение сна, сердцебиение, аритмия; 2) при резком повышении АД осложняется кризами: АД 160/100 – 200/100, головная боль, страх, «шум в ушах», «сеточка перед глазами», тошнота, рвота, чувство жара, сухость во рту, тахикардия, полиурия; 3) изменения в анализах крови отсутствуют; 4) на глазном дне в транзиторной стадии изменений нет; 5) лабильная стадия – неравномерность и сужение артерий сетчатки, их чувствительность, расширение венул; 6) на ЭКГ: сглаженый или отрицательный зубец Т, предесердно-желудочковые блокады, пролапс предсердно-желудочкового нистагма, нарушение ритма (пароксизмальная тахикардия); 7) на ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологическом исследовании сердца – патологий нет. ВСД с понижением АД. В основе артериальной гипотензии лежит нарушение деятельности высших центров ВНС, что приводит к снижению периферического сопротивления (тонуса артериол, прекапилляров) и недостаточно компенсированному увеличению сердечного выброса. Артериальную гипотензию устанавливают при АД <100/60 мм рт. ст., пульсовое давление 30–35 мм рт. ст. Характеризуется головной болью давящего характера, головокружением. Симптомы вначале появляются вечером, в душном помещении, иногда головная боль типа мигрени, рвота, непереносимость громких звуков, яркого света. Ухудшение состояния весной и осенью, измененный суточный ритм самочувствия (утром – снижение работоспособности, днем – улучшение, вечером – вялость). При повышении функции парасимпатической ВНС (ваготония): – чувство нехватки воздуха, стеснения в груди, внезапно возникающая одышка при физической нагрузке, глубокие вздохи без видимых причин, приступы псевдоастмы по ночам, невротический кашель, -возможны боли в области сердца колющего характера, возникающие чаще при волнении; тошнота, рвота, отрыжка, изжога, боль в животе, запоры, повышенная саливация; повышенная слабость, быстрая утомляемость, замкнутость, сонливость, психическая истощаемость – ослабление памяти, расстройство внимания. При объективном исследовании: кожа легко краснеет и бледнеет, кисти холодные, влажные, цианотичные; сальность кожи повышена на лице, на спине наблюдается угревая сыпь; может быть аллергическая сыпь; отеки на лице, конечностях; гипергидроз, красный стойкий дермографизм. Гипертрофия лимфоидной ткани (увеличение миндалин, вилочковой железы, периферических лимфоузлов). ВСД с кардиалгиями. АД в пределах физиологических колебаний; боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди, нехватка воздуха, удушье, парестезия в левой руке, возможны головная боль, головокружение, раздражительность, потливость; характерны нарушения ритма сердца – тахикардия, брадикардия, экстрасистолия. Общий анализ крови без патологий. На ЭКГ изменения биоэлектрической активности миокарда, нарушение ритма. В основе этого состояния лежит функциональная кардиопатия, развивающаяся в результате нарушения регуляции сердца. ВСД по смешанному типу. В основе этого заболевания – поражение гипоталамуса: жалобы и объективные данные, характерные как для симпатикотопии, так и для ваготонии (головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, боли в области сердца, сердцебиение); показатели артериального давления лабильны (от гипертензии до гипотензии), асимметрия артериального давления до 10 мм рт. ст. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями. 1. ВСД с повышением АД: с симптоматической гипертензией вследствие заболеваний почек, сердца и крупных сосудов, центральной нервной системы (опухоли, травмы), эндокринной системы, гипертонической болезнью. 2. ВСД с кардиопатиями: с кардитами различной этиологии, врожденным нарушением проводящей системы сердца. 3. ВСД с понижением АД: с физиологической гипотензией повышенной тренированности (спортсмены), адаптивной гипотензией (у жителей высокогорья, тропиков), симптоматической гипотензией, гипотиреозом, гипофизарной недостаточностью, миокардитом, интоксикацией, инфекцией. Лечение Характерно для всех типов вегетососудистой дистонии: 1) устранение этиологических факторов; 2) рациональный режим дня, спокойная эмоциональная обстановка, достаточная степень физической активности и ночного сна, прогулки на воздухе, психотерапия. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ Нейроциркуляторная дистония (нейроциркуляторная астения, вегето-сосудистая дистония) - хроническое заболевание, относящееся к группе структурно-функциональных заболеваний и проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Заболевание течёт волнообразно, с периодами рецидивов и ремиссий, однако имеет благоприятный прогноз, поскольку при нём не развиваются застойная сердечная недостаточность и опасные для жизни нарушения ритма сердца. В достаточно большой части случаев нейроциркуляторная дистония является лишь синдромом: • при диффузном токсическом зобе (нейроциркуляторная дистония - обязательный признак болезни); • при заболеваниях ЖКТ (хроническом энтерите, хроническом панкреатите, язвенной болезни); • при заболеваниях ЦНС (арахноэнцефалите, травмах черепа, поражениях диэнцефальной области и др.); • при некоторых паразитарных заболеваниях (описторхозе); • при невротических расстройствах (астенических, истерических, тревожно-фобических, ипохондрических), маниакально-депрессивном психозе, некоторых вариантах шизофрении, тревожно-фобических синдромах. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ Данные о частоте нейроциркуляторной дистонии противоречивы. В медицинской практике заболевание диагностируют у трети лиц, обследованных по поводу сердечно-сосудистой жалоб. Чаще болеют женщины молодого и зрелого возраста. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Нейроциркуляторная дистония - полиэтиологическое заболевание. Наибольшее значение среди предрасполагающих факторов имеют наследственно-конституциональные особенности организма, а также особенности личности, периоды гормональной перестройки (дизовариальные расстройства, аборт, беременность, климактерический период). Вызывающие факторы - психогенные (хронические нервно-эмоциональные стрессы, неблагоприятные социально-экономические условия), физические и химические воздействия (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, хронические интоксикации), инфекции (хронический тонзиллит, хроническая инфекция верхних дыхательных путей, острые или рецидивирующие респираторные заболевания). Взаимодействие внешних и внутренних воздействий приводит к нарушению сложной нейро-гормонально-метаболической регуляции ССС. КЛАССИФИКАЦИЯ Общепринятой классификации нейроциркуляторной дистонии в настоящее время нет. Приводим рабочую классификацию, предложенную Маколкиным В.И. и Аббакумовым С.А.. Этиологические формы: • эссенциальная (конституционально-наследственная); • психогенная (невротическая); • инфекционно-токсическая; • связанная с физическим напряжением; • обусловленная физическими и профессиональными факторами; • смешанная. Клинические синдромы: • кардиалгический; • тахикардиальный; • гипертонический; • гипотонический; • периферические сосудистые нарушения; • вегетативные кризы; • респираторный; • астенический; • миокардиодистрофия. Степень тяжести: • лёгкая; • средняя; • тяжёлая. ДИАГНОСТИКА ЖАЛОБЫ Проявления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность симптомов чрезвычайно вариабельна. Они в ряде случаев чрезвычайно напоминают признаки других заболеваний ССС, что может существенно затруднить распознавание нейроциркуляторной дистонии. • Отмечают боли в области сердца различного характера (ноющие, колющие, жгучие, распирающие). Продолжительность их различна: от мгновенных ("прокалывающих") до монотонных, длящихся часами и сутками. Боль чаще локализируется в области верхушки сердца, реже - чуть ниже левой подключичной области или парастернально. Часто отмечается миграция болей. Обычно возникновение болей связано с переутомлением, волнением, изменением погоды, приёмом алкоголя. У женщин боль иногда возникают в предменструальный период. Боли могут возникать также при вегетативных пароксизмах (кризах), сопровождающихся сердцебиением и повышением АД. Боли в области сердца обычно сопровождаются чувством тревоги, снижением настроения. Приступообразная интенсивная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства недостатка воздуха, потливостью, чувством внутренней дрожи. Больные охотно принимают настойку валерианы или боярышника. Приём нитроглицерина боли не купирует. • Некоторые больные предъявляют жалобы на учащённое поверхностное дыхание (неверно называя это одышкой), чувство неполноты вдоха, желание периодически глубоко вдыхать воздух ("тоскливый вздох"). Стёртая форма дыхательных расстройств манифестирует чувством "комка" в горле или сдавливания его. Больному трудно находиться в душном помещении, возникает потребность постоянно открывать окна. Все эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями, боязнью задохнуться. Подобный синдром часто трактуется как проявление дыхательной или сердечной недостаточности. • Больные отмечают сердцебиения, ощущения усиленной работы сердца, сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда ночью, от чего больной просыпается. Сердцебиения провоцируются волнением, физической нагрузкой, приёмом алкоголя. • Астенический синдром выражается в снижении работоспособности, чувстве слабости, повышенной утомляемости. • Периферические сосудистые расстройства проявляются головными болями, "мельканием мушек" перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей. • Больные могут сообщать о колебаниях АД (снижении или повышении, обычно не превышающем 160-170/90-95 мм рт.ст.). В систематическом приеме антигипертензивных препаратов нет необходимости, так как АД нормализуется самостоятельно. Кроме того, периоды повышенного АД весьма кратковременны. • У части больных отмечают повышения температуры тела до 37,2-37,5 °С, различные показатели температуры в правой и левой подмышечной впадинах, снижение температуры кожи конечностей. • Вегетативные кризы проявляются дрожью, ознобом, головокружением, дурнотой, потливостью, чувством нехватки воздуха, безотчётным страхом. Такие состояния возникают обычно ночью, длятся от 20-30 мин до 2-3 ч и нередко заканчиваются обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Такие состояния обычно купируются самостоятельно или приемом медикаментов (седативных препаратов, β-адреноблокаторов). Такие кризы могут повторяться 1-2 раза в месяц (особенно в начале болезни). С течением времени выраженность симптоматики уменьшается, кризы появляются реже и могут полностью исчезнуть. Дебют болезни бывает различным. • У половины больных симптомы появляются внезапно, так что можно определенно назвать время ее начала. • У остальных больных признаки болезни развиваются медленно, определить точное время начала болезни нельзя. Острота начала во многом зависит от пускового фактора и ведущего синдрома. Например, после острого стресса возможно острое начало, тогда как при переутомлении начало болезни обычно постепенное. При расспросе выявляется достаточно доброкачественное течение болезни с периодическими обострениями и ремиссиями. В течение болезни симптомы могут быть различными: в определённый период могут доминировать боли в области сердца или респираторные расстройства, в другой - астенический синдром или вегетативные кризы или повышение АД. Тяжесть течения определяется сочетанием различных параметров: выраженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, болевым синдромом, толерантностью к физическим нагрузкам и др. • При лёгком течении трудоспособность сохранена, незначительно снижена переносимость физических нагрузок, болевой синдром выражен умеренно, возникает только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствуют вегетативно-сосудистые пароксизмы. Респираторные расстройства выражены незначительно или отсутствуют; изменений на ЭКГ нет, потребность в лекарственной терапии обычно отсутствует. • При среднетяжёлом течении длительно существуют множественные симптомы, снижена или временно утрачена трудоспособность, болевой синдром выражен, возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы, тахикардия возникает спонтанно, ЧСС достигает 100-120 ударов в минуту, физическая работоспособность (до данным велоэргометрии) снижена более чем на 50%, необходимо проведение лекарственной терапии. • Тяжёлое течение характеризуется стойкостью и многообразием симптомов, резко снижена физическая работоспособность, трудоспособность резко снижена или даже утрачена, необходим систематический прием лекарств. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Небольшое количество отклонений от нормы, обнаруживаемых при непосредственном обследовании, контрастирует с большим количеством жалоб и длительным анамнезом. • Внешний вид больных различен: одни напоминают больных с тиреотоксикозом (тревожность, блеск глаз, тремор пальцев), другие, напротив, унылы и адинамичны. • Характерна повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин, "пятнистая" гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки (особенно у женщин), усиленный смешанный дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда с легким цианотическим оттенком. • Определяют усиленную пульсацию сонных артерий из-за гиперкинетического состояния кровообращения. • В половине случаев в период обострения отмечается болезненность в области ребер и межреберных промежутков при пальпации в прекардиальной области слева от грудины. • Размеры сердца не изменены. У левого края грудины нередко выслушивается дополнительный систолический тон, а также нерезкий систолический шум (в 50-70% случаев), обусловленный гиперкинетическим состоянием кровообращения и ускорением тока крови либо пролапсом митрального клапана. • Отмечается выраженная лабильность пульса: легко возникает синусовая тахикардия (при эмоциях и незначительной физической нагрузке, при ортостазе и учащённом дыхании). У некоторых пациентов ЧСС в вертикальном положении в 3-4 раза больше, чем в горизонтальном. • АД весьма лабильное (у одного больного может отмечаться гипотензия и гипертензия), часто отмечается ассиметрия АД на правой и левой руках. • Пальпация живота не выявляет патологических изменений; при аускультации лёгких симптомы бронхиальной обструкции (удлинение выдоха, сухие хрипы) отсутствуют. Специальное исследование с помощью психометрических шкал позволяет в ряде случаев выявить депрессию и тревогу. Весьма существенно, что симптомы тревоги и депрессии чаще всего развиваются у лиц, которым своевременно не был поставлен правильный диагноз и не была объяснена сущность симптомов нейроциркуляторной дистонии. В результате этого больные, будучи неудовлетворенными объяснениями врачей, приходят к другим специалистам и, попадают в так называемый "больничный лабиринт", что не только усугубляет симптоматику, но и способствует появлению и фиксации тревоги и депрессии, если ранее эти явления отсутствовали. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • При общеклиническом и биохимическом исследовании крови не обнаруживают белков острой фазы воспаления и изменений иммунологических показателей, что позволяет исключить ревматическую лихорадку и другие заболевания с иммуннопатологическим механизмом патогенеза. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • При рентгенологическом исследовании определяются нормальные размеры сердца и крупных сосудов, что исключает клапанные поражения сердца и нарушения кровообращения в малом круге. • На ЭКГ в состоянии покоя в 30-50% случаев фиксируют изменения конечной части желудочкового комплекса. Возможны наджелудочковые экстрасистолы. Может быть миокардиодистрофии. • Фонокардиографическое исследование позволяет выявить систолический шум (при сохранении первого тона), что часто связано с умеренно выраженным пролапсом митрального клапана. • При ЭхоКГ исключают клапанное поражение, могут определяться признаки пролабирования митрального клапана, уменьшающиеся после приёма β-адреноблокаторов. Размеры полостей сердца не увеличены, гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка нет. При проведении теста частой предсердной стимуляции (стресс-ЭхоКГ) на высоте нагрузки у лиц с тяжёлым течением болезни может определяться снижение сердечного выброса и скорости укорочения циркулярных волокон миокарда. • При использовании тепловизорной методики выявляется снижение температуры дистальных отделов конечностей (стоп, голеней, кистей, предплечий), что соответствует результатам непосредственного обследования больного. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Диагностические критерии, предложенные В.И. Маколкиным и С.А. Абакумов, подразделяются на основные и дополнительные: • Основные признаки. 1. Кардиалгии, имеющие разнообразный характер. 2. Респираторные расстройства. 3. Лабильность пульса и АД (неадекватная реакция на физическую нагрузку, гипервентиляцию, ортостатическую пробу). 5. Положительные ортостатическая и гипервентиляционные пробы, с β-адреноблокаторами и хлоридом калия, реверсия отрицательного зубца Т при физической нагрузке. • Дополнительные признаки. 1. Тахи-, брадикардия, экстрасистолия, признаки гиперкинетического состояния кровообращения. 2. Вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативные кризы, субфебрилитет, температурные ассиметрии, миалгии, гипералгезии). 3. Психоэмоциональные расстройства. 4. Низкая физическая работоспособность (вследствие нарушения кислородного обеспечения физической нагрузки). 5. Отсутствие в анамнезе указаний на возможность развития органического поражения ССС, заболеваний нервной системы, психических расстройств. Диагноз считается достоверным при наличии двух и более основных и не менее двух из дополнительных признаков. Нейроциркуляторную дистонию дифференцируют с рядом заболеваний, в связи с чем выделяют "исключающие" критерии: 1. Увеличение сердца. 2. Диастолические шумы. 3. ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений, блокада левой ветви предсердно-желудочкового пучка, АВ-блокада II-III степени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии, горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST во время нагрузочного теста. 4. Белки острой фазы воспаления и изменения иммунологических показателей. 5. Застойная сердечная недостаточность. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • ИБС исключается на основании жалоб больных и результатов инструментальных исследований (при ИБС типичные сжимающие боль появляются во время нагрузки, купируются нитроглицерином, при проведении велоэргометрической пробы выявляется типичная горизонтальная депрессия сегмента ST, при проведении стресс-ЭхоКГ - локальные зоны гипокинезии). Однако при атипичных болях (схожих с болями при нейроциркуляторной дистонии), встречающихся при ИБС в 10-15% случаев, кроме указанных инструментальных исследований показано проведение коронароангиографии. • Неревматический миокардит исключается вследствие отсутствия характерных для этого заболевания признаков (увеличение размеров сердца, чёткие признаки снижения сократительной функции сердца, непосредственная связь с инфекцией, обратимость симптоматики при проведении противовоспалительной терапии). Кроме того, для миокардита не свойственны вегетативно-сосудистые кризы и полиморфизм симптомов. Однако при лёгком течении неревматического миокардита дифференциальный диагноз весьма сложен, окончательное суждение о природе симптомов можно сделать только при динамическом наблюдении за больным. • Ревматические пороки исключаются на основе отсутствия так называемых "прямых" (клапанных) признаков, которые определяются при аускультации и ЭхоКГ. • Исключение АГ в ряде случаев сложно. Основой дифференциации является тщательный анализ клинической картины: при нейроциркуляторной дистонии наблюдается множественность симптоматики, тогда как при АГ повышение АД является ведущим симптомом болезни. Данные суточного мониторирования АД весьма различны: количество эпизодов повышенного АД при нейроциркуляторной дистонии существенно меньше, нежели при артериальной гипертензии, и периоды повышения АД значительно более кратковременны. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Трудности в лечении нейроциркуляторной дистонии связаны с волнообразным течением болезни, разнообразием клинических проявлений, схожестью с другими заболевания ССС. Лечебные мероприятия могут быть направлены на этиологические факторы и звенья патогенеза, а также на отдельные симптомы. Учитывая различную тяжесть течения болезни, целесообразно представить лечение в виде ряда последовательных этапов, предусматривающих включение в лечебный процесс новых ЛС и прочих воздействий. • На первом этапе (при начальных стадиях болезни) проводятся этиотропные мероприятия, включающие: • при инфекционном факторе - лечение очагов хронической инфекции, а также проведение общеукрепляющей терапии (включающей назначение поливитаминов, адаптогенов растительного происхождения); • при нервно-психических перегрузках - психотерапия, включающая объяснение больному сущности симптоматики и ее доброкачественности; • при очевидных гормональных расстройствах у женщин - назначение половых гормонов (совместно с гинекологим-эндокринологом); • при наличии профессиональных вредностей и интоксикаций - полное их исключение, в некоторых случаях показано рациональной трудоустройство. • На втором этапе лечения при недостаточной эффективности этиотропной терапии или невозможности её проведения назначают растительные успокаивающие препараты (корневища валерианы, трава пустырника), а также ЛФК, дыхательную гимнастику рефлексотерапию (иглорефлексотерапии., лазерную и лазеро-магнитную рефлексотерапию). При среднетяжёлом и тяжёлом течении болезни добавляют β-адреноблокаторы среднедлительного действия (атенолол, метопролол в дозе 25- 50 мг/сут, реже - 100 мг/сут курсом не более 1-3 нед). При наличии симптомов тревоги, различных вариантах депрессии после консультации врача психоневролога назначаются антидепрессанты (тианептин по 12,5 мг 3 раза в день) на достаточно длительный период. • III этап лечения осуществляется при резко выраженных ведущих симптомах болезни. При преобладающем синдроме АГ и склонности к тахикардии показано более длительное назначение β-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, бетаксолол) в соответствующих дозах (длительность приёма нельзя определить заранее, но обычно она составляет до 1-2 мес). В периоды ремиссий необходимость в приёме препаратах может и отсутствовать. • При вегетативно-сосудистом (симпатоадреналоподобном) кризе показано назначение короткодействующих β-адреноблокаторов (пропранолол в дозе 80-100 мг) в сочетании с транквилизаторами (диазепамом) и растительными препаратами (боярышника плоды). При повторении кризов назначают β-адреноблокаторы более длительного действия (бисопролол, бетаксолол, метопролол) в течение 3-4 нед одновременно с транквилизаторами или антидепрессантами. • При преобладании болевого синдрома кроме β-адреноблокаторов хороший эффект оказывает также верапамил (160-240 мг/сут). При кардиалиях эффективна рефлексотерапия (воздействие на точки в прекардиальной области). • При выраженном респираторном синдроме эффективны дыхательные упражнения, ориентированные на формирование правильного грудо-брюшного дыхания, полноценного выдоха. |