ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА. Школа здоровья сахарного диабета
 Скачать 61.87 Kb.
|
|
ГЛАВА 2. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ШКОЛЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕЁ ОРГАНИЗАЦИЯ. 1 Распространенность сахарного диабета, цели его лечения и значение здорового образа жизни. В России более 3% населения страдают сахарным диабетом, и почти у 3% диабет остается не выявленным. Среди школьников распространенность сахарного диабета составляет 0,2%. Сахарный диабет может развиваться в любом возрасте. Сахарный диабет II типа обычно развивается в пожилом возрасте (преимущественно в 50-70 лет); сахарный диабет I типа - в 10-12 лет (несколько чаще у мальчиков). Тем не менее, сахарный диабет I типа может развиться у пожилых, а сахарный диабет II типа встречается у детей. Согласно данным статистики, от сахарного диабета страдает практически 5-6% населения. Однако эти данные свидетельствуют лишь о выявленных заболеваниях. Сахарным диабетом второго типа болеют, в основном, люди после 40 лет, причем данный тип заболевания наиболее часто встречается у тучных людей (85%). Развивается он постепенно, незаметно, именно поэтому выявляется он случайно, при плановом осмотре или диагностике других болезней. Стоит отметить, что в России диабет второго типа в последние годы "помолодел" - все чаще происходит заболеваемость у детей 12-16 лет. С каждым годом количество человек больных диабетом стремительно растет. Каждые десять лет их число увеличивается практически в два раза. В 2011 году в мире зафиксировано около 366 миллионов человек, страдающих от сахарного диабета. Для сравнения - в 1994 году было зарегистрировано около 110 миллионов диабетиков, в 2000 году - около 170 миллионов. Предполагается, что к 2025 году их количество перешагнет 400-тысячную отметку. В 2011 году в Российской Федерации официально было зарегистрировано более 3,5 миллионов больных диабетом. Однако, реальная цифра гораздо больше - 10-12 миллионов человек. Статистика неутешительная. Во всем мире стремительно увеличивается распространенность сахарного диабета II типа: в 1995 г. она составляла 135 миллионов человек, к 2025 г. может составить 300 миллионов человек, преимущественно за счет развивающихся стран. Этнические различия распространенности сахарного диабета Сахарный диабет II типа особенно широко распространен у монголоидов, негроидов и латиноамериканцев. В Великобритании среди населения старше 40 лет сахарным диабетом II типа страдают 20% лиц монголоидного и 17% негроидного и латиноамериканского происхождения; его распространенность среди детей этих рас также повышена. Монголоидное происхождение увеличивает риск развития диабетической нефропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск развития диабетической стопы. При негроидном и латиноамериканском происхождении чаще развиваются тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония и гестационный диабет. Лечение сахарного диабета направлено на сохранение жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качества жизни и независимости в контроле течения заболевания. Менее важные цели - профилактика поздних осложнений сахарного диабета и уменьшение смертности в раннем периоде заболевания. Цели лечения: • Сохранение жизни пациента. • Купирование симптомов. • Профилактика поздних осложнений. • Борьба с факторами риска: . курением; . артериальной гипертонией; . ожирением; . гиперлипидемией. • Обучение пациентов и обеспечение их самостоятельности в контроле течения заболевания. • Выполнение задач, изложенных в Сент-Винсентской декларации. Сент-Винсентская декларация была разработана совместно ВОЗ и Международной Диабетологической Федерацией (МДФ) и опубликована в 1989 г. Она предназначена для качественного улучшения терапии сахарного диабета, для чего были поставлены следующие задачи: . уменьшения частоты развития слепоты при сахарном диабете не менее чем на треть; . уменьшения частоты развития терминальной почечной недостаточности вследствие диабетической нефропатии не менее чем на треть; . уменьшение частоты ампутаций конечностей по поводу гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем наполовину; . снижение заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца при сахарном диабете с помощью специальной программы борьбы с факторами риска; . снижение частоты развития осложнений во время беременности при сахарном диабете до уровня в популяции. Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения, который разрабатывается в школе сахарного диабета по направлениям: а) Здоровое питание - краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современные диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количествах, однако этого лучше избегать, а употреблять вместо него искусственные заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для пациента. Диета должна соответствовать возрасту, массе тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию больного. Основные рекомендации по диете • Ни в каком виде не употреблять сахар. • Не употреблять слишком много жиров. • Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей. • Контролировать массу тела. Специальные диабетические продукты покупать не требуется. При сахарном диабете прием большинства видов алкоголя (исключая сладкие вина и ликеры) допустим, но при избыточной массе тела потребление алкоголя следует существенно ограничить. Диета при диабете: сахар/глюкоза/сахароза запрещены. Исключите следующие продукты и напитки: • сахар или глюкозу - в любом виде; • варенье, повидло, мед, сироп; • конфеты и шоколад; • торты и сладкое печенье; • консервированные фрукты; • кока-колу, пепси-колу, лимонад и другие газированные напитки. Можно использовать искусственные заменители сахара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять другие напитки, не содержащие сахара (например, соки). Содержание пищевых волокон в продуктах питания Следующие продукты содержат пищевые волокна: • Хлеб - только приготовленный из непросеянной муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с отрубями, пшеничный или черный; • Печенье и хрустящие хлебцы - Ривита, Маквита и т.п.; овсяные лепешки, пироги с кокосовой стружкой и отрубями; крекеры; • Блюда из хлебных злаков - овсянка, Витабикс, Витафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и овсяные хлопья, мюсли; • Непросеянная мука или 100% ржаная мука - добавляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, лепешек, пирогов, пудингов и т.д.; • Свежие фрукты и овощи - ешьте не менее 2 раз в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. рекомендуется съедать с кожурой; • Сухофрукты и орехи - ешьте часто {прим. редактора: по мнению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать); • Неочищенный рис, макаронные изделия из непросеянной муки; • Бобовые - горох и все разновидности фасоли. Требования к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более жесткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания; если слишком мало, развивается гипогликемия. Основное требование к диете - ежедневное потребление углеводов должно быть постоянным; углеводы необходимо принимать по возможности в одно и то же время дня. Если это требование не выполняется, течение диабета контролировать сложнее, хотя современные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания, предусматривают оценку принятого количества углеводов и вычисление соответствующей дозы инсулина, что освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго определенные часы. Значительно ограничивать прием углеводов не следует; наоборот, если диета достаточно разнообразна, пациенты менее склонны к избыточному потреблению жирной пищи, которая им вредна. Суточная доза углеводов может быть очень различной: приема менее 100 г/сут обычно недостаточно, а употребление более 250 г/сут затрудняет контроль течения сахарного диабета. Пожилым больным, ведущим малоподвижный образ жизни, требуется меньшее количество углеводов, чем молодым и физически активным, особенно спортсменам. Хотя известно, что углеводы из пищевых продуктов всасываются в желудочно-кишечном тракте неодинаково и, соответственно, по-разному влияют на содержание глюкозы в крови, учитывать эти различия не имеет смысла, а следует во всех случаях избегать приема сахара (сахарозы), за исключением необходимости купировать гипогликемию. Больным удобнее употреблять основную часть углеводов в основные приемы пищи - на завтрак, обед и ужин - хотя, как показывает гликемический профиль, организму углеводы могут требоваться преимущественно в другое время. Например, гликемический профиль часто улучшается при приеме меньшего количества углеводов на завтрак и большего - в период между завтраком и обедом, а также в обед. Между основными приемами пищи - около 11 часов утра, в течение дня, на ночь - для профилактики гипогликемии следует слегка перекусывать; по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтрака и на ночь. Для удобства пациентов (в частности, при коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания - метод DAFNE - при сахарном диабете I типа, требующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов принимают за 1 «хлебную единицу». Таким образом, если пища содержит 170 г углеводов, в ней содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно знать количество хлебных единиц в разных блюдах. Питание при интеркуррентных заболеваниях Недомогание, тошнота и анорексия во время интеркуррентных заболеваний ухудшают аппетит; в то же время лечение инсулином при сахарном диабете прерывать нельзя, поэтому для профилактики гипогликемии прием пищи необходим. б) Значение физических упражнений для нормализации массы тела. Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физические упражнения играют в снижении массы тела и улучшении состояния здоровья огромную роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают риск развития сахарного диабета II типа. Соответствующие комплексы физических упражнений и снижение массы тела улучшают течение остеоартрита, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда; они полезны и престарелым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно. Физические упражнения при сахарном диабете I типа могут вызывать развитие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, особенно занимающимся атлетическими видами спорта, необходимо подбирать специальный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно углеводов) перед, во время и после физических нагрузок (поскольку после прекращения нагрузки может развиться гипогликемия). Этот режим требует от спортсмена огромных усилий, но, тем не менее, больные сахарным диабетом I типа становились известными спортсменами. Например, сэр Стивен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 году выиграл золотую медаль Олимпийских игр по гребле; для этого ему пришлось тщательно соблюдать режим введения инсулина и диету. .2 Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи больным сахарным диабетом Лечение больных сахарным диабетом требует от медицинского персонала хорошей организации труда, энтузиазма и обязательности. Его проведение можно организовать несколькими способами, но без заинтересованности и желания все они будут неэффективны. Лучше всего наблюдать больных сахарным диабетом в специально организованных амбулаториях или больницах, разместив в них все службы, необходимые для длительного лечения больных диабетом. Необходимо наладить тесное взаимодействие врачей общей практики и специалистов в стационарах, чтобы больные могли обращаться к любому из сотрудников в соответствии с их потребностями в лечении и консультативной помощи. Во многих регионах Великобритании развиты Службы интегрированной помощи больным сахарным диабетом (СИП), которые могут служить примером организации работы для врачей других специальностей, поскольку не только эффективно оказывают медицинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационарами. Цель работы СИП - обеспечение оптимального режима ведения больных. Для этого необходимо наладить эффективный обмен информацией о больных и обеспечить постоянные обучение и обмен опытом между сотрудниками. Для оценки эффективности внедрения изменений и определения путей развития СИП необходимо постоянно контролировать и анализировать показатели качества ее работы. Следует изучать местные демографические, в том числе и этнические особенности населения. Все большее значение приобретает обучение среди населения; организовать школу сахарного диабета. Очевидна и необходимость проведения научных исследований и внедрения их достижений в практику. Задачи врачей общей практики при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом: • Ведение реестра больных сахарным диабетом. • Выделение времени для приема больных сахарным диабетом. • Специализация по диабетологии (по желанию). • Специальная подготовка хотя бы одной медсестры отделения врачебной практики по диабетологии. • Обеспечение всех необходимых лабораторных исследований. • Обеспечение возможности обязательного обследования больных на развитие осложнений диабета, направление больных на обследование по выявлению диабетической ретинопатии. • Организация для больных обучения в школе сахарного диабета, диетологического консультирования и получения рекомендаций по уходу за стопами в диабетологических клиниках. Требования к диабетологической службе. Медицинская помощь при сахарном диабете должна быть комплексной, включая: • выявление диагноза и начало лечения; • обучение пациентов в школе сахарного диабета; • достижение оптимального контроля течения сахарного диабета; • обязательное обследование и выявление осложнений; • лечение осложнений; • лечение острых и хронических интеркуррентных заболеваний; • обучение врачей и медсестер, работающих в СИП. Первичную и специализированную медицинскую помощь при сахарном диабете оказывают диабетологические клиники, первичную - врачи общей практики и специалисты школы сахарного диабета. Медицинское консультирование. При первом посещении проводят детальный расспрос и тщательное клиническое обследование. На следующих консультациях следует определить уровень гликемии; выявить (или исключить) осложнения сахарного диабета; определить наличие эпизодов гипогликемии в анамнезе; обучить пациента лечению и профилактике гипогликемии; осмотреть области введения инсулина; уточнить наличие сопутствующих заболеваний и прием других препаратов, которые могут вызывать лекарственные взаимодействия (в этом случае пациенту дают необходимые рекомендации). Для диабетологических клиник при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом выделяют следующие задачи: • Обеспечение больных литературой, учебными пособиями, консультирование на базе школы сахарного диабета больницы или Центров здоровья; организация районных диабетологических служб для координации деятельности врачей общей практики и стационаров. • Выработка единых рекомендаций по лечению сахарного диабета. • Обеспечение врачей и больных прямой телефонной связью со службами неотложной помощи. • Ведение реестра больных (и, по возможности, групп риска) по сахарному диабету. • Наблюдение пациентов с имеющимся или впервые установленным сахарным диабетом в стационаре. • Обеспечение специализированной медицинской помощи (в идеале - в специализированных больницах): при ретинопатии - офтальмологом; при беременности - акушером-гинекологом; детям и подросткам - педиатром; при ишемическом варианте диабетической стопы - сосудистым хирургом; при поражении почек - нефрологом; при нейропатии - неврологом; при эректильной дисфункции; при психологических и семейных проблемах. • Выявление осложнений сахарного диабета (см. раздел «Программа выявления осложнений сахарного диабета»). • При госпитализации - обеспечение ухода специально обученными палатными медицинскими сестрами. • При необходимости - предоставление пациентам переводчика и адвоката. Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете (широко распространенном заболевании, практически неизлечимом, вызывающем тяжелые и разнообразные осложнения) можно обеспечить только при коллективном характере работы специалистов. Деятельность такого коллектива обычно регулируется единым центром, чаще всего - диабетологическим отделением местной больницы, обеспечивающим связь пациентов с медицинскими работниками (как в стационаре, так и амбулаторно), внедрение современных методов диагностики и лечения, проведение научных исследований. Эффективность нескоординированной работы тех же специалистов была бы значительно ниже. Медицинские сестры, специализирующиеся по уходу и консультированию больных сахарным диабетом. Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и организация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными сахарным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых больных; проводят большое количество исследований и обучение больных. Королевская коллегия медсестер Великобритании рекомендует, чтобы на каждые 50 000 человек населения или 50 семей, в которых ребенок болен сахарным диабетом, приходилась одна специализированная медсестра. Подготовка медсестер для оказания помощи больным сахарным диабетом имеет огромное значение; ее проводят как на специальных сертификационных циклах, так и непосредственно в диабетологических клиниках. Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Лечением занимается все сотрудники персонала, в числе которых выделяются: врачи-диабетологи, врач общей практики, медицинская сестра общей практики, медицинские сестры, специализирующиеся по диабетологии, педиатр, офтальмолог, акушер, хирург-ортопед, сосудистый хирург, невролог, психолог, диетологи, педиатры, специалисты, проводящие массовую диагностику ретинопатии и др. Круг обязанностей медсестер, специализирующихся по уходу за больными диабетом, во многом сходен с обязанностями врача-консультанта и может быть обобщенно представлен следующим образом: • лечение больных, консультирование их по выбору методов лечения; обучение больных методам контроля течения диабета; • уход за госпитализированными больными; • обучение больных и специалистов (см. ниже); • участие в деятельности системы здравоохранения; • участие в научных исследованиях, оценке качества работы коллег, разработке стандартов диагностики и лечения. Должность медсестры-консультанта появилась сравнительно недавно; в ее задачи входит не только улучшение качества медицинской помощи, но и стимулирование научных исследований, а также внедрение новых методов лечения сахарного диабета. Опытные специалисты должны проводить консультирование пациентов не только в рамках диабетологической клиники, но и амбулаторно. На всех этапах оказания медицинской помощи при сахарном диабете необходимо предоставлять больным информацию о его причинах, лечении, осложнениях и способствующих их развитию факторах. сахарный диабет медсестра распространенность |