Сибирская язва
 Скачать 1.06 Mb.
|
СИБИРСКАЯ ЯЗВАСин.: карбункул злокачественный Сибирская язва (anthrax) – острая бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развитием серозно‑геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов и протекающая в виде кожной (с образованием в большинстве случаев специфического карбункула) или септической формы. АктуальностьЭпидемиологические аспекты:
наличие дремлющих очагов в России стратегическое значение - споры могут быть использованы в качестве биологического оружия. Клинические аспекты: летальность при генерализованных формах приближается к 100% при кожной форме - 2-5% В прошлом СЯ представляла собой одну из наиболее распространенных и опасных ИБ (ООИ), имела повсеместное распространение и протекала в виде опустошительных эпизоотий. В 1849 г. Поллендер в Германии, в 1850 г. Давен во Франции нашли в крови павшего животного неподвижные палочки, в 1857 - 1858 г.г. Брауэль подтвердил их наличие и изучил некоторые свойства. Затем было доказано, что кровью можно заразить животных. В 1876 г. Роберт Кох доказал возможность размножения палочек возбудителя делением на питательных средах, с последующим воспроизведением болезни у животных. В 1877 г. Л. Пастер установил длительное сохранение возбудителя в почве, в 1881 г. он создал первую и вторую вакцины, указав человеку путь спасения от сибирской язвы. В 1883 г. Ценковский изготовил в России первую и вторую вакцины, которые использовались до нашего времени (до 40-го года) Заболеваемость сибирской язвой среди людей в различных странах мира является прямым следствием заболеваемости животных. С/х животные вакцинозависимы, т е из года в год подлежат вакцинации. Предельный срок выживаемости спор в почве до сих пор не установлен. Известно только, что более 100 лет. Наряду с этим во многих странах мира продолжают существовать массивные почвенные очаги - территории, много лет назад обсемененные спорами сибирской язвы. Там где допускаются погрешности в противосибиреязвенных мероприятиях, бывают случаи болезни не только животных, но и человека. В районах Поволжья и Урала имеется свыше 6,5 тысяч сибиреязвенных почвенных очагов различной давности, в том числе в Челябинской - 275, Оренбургской - 545, Свердловской - 371, Башкирии и Татарстане по 1000. Основные эпидемиологические признакиВ России с 2001 по 2014 г. зарегистрирован 127 случай заболевания людей, летальных - 2 (2010, 2012)
В Чувашии случаи заболеваний сибирской язвой среди людей в республике не регистрируются с 1987 года, а животных – с 1996 года. В отдельные годы 19 столетия потери от нее на территории Чувашии достигали 60 тыс. человек и 100 тыс. голов сельхоз. животных. В республике насчитывается 822 скотомогильника, из них 397- сибиреязвенные, по сути это бесхозные земли, непригодные к использованию. Большая часть скотомогильников сформированы в 30-40-х гг. 20 века, но имеются скотомогильники с давностью формирования до 100 лет. ЭтиологияВозбудитель сибирской язвы – Вacillus anthracis – относится к роду Вacillus, семейству Ваcillасеае Это грамположительная неподвижная крупная палочка, факультативный аэроб, хорошо растет на простых средах На агаровых питательных средах образует крупные серебристо-серые матовые колонии с затемненным центром и бахромчатыми краями («голова медузы» или «львиная грива»). В агаре с пенициллином колонии распадаются на отдельные шары, располагающееся в виде «жемчужного ожерелья» В пробирке с плотным агаром растет в виде опрокинутой елочки, в бульоне дает нежный хлопьевидный осадок на дне В окрашенных, мазках концы палочек в цепочках выглядят обрубленными и даже вогнутыми, а сами цепочки напоминают бамбуковую трость. Встречается в двух формах: бациллярной (вегетативной) и споровой Вегетативные формы микроба относительно малоустойчивы к воздействию физических и химических факторов: при 55 С они погибают через 40 мин, при 60°С - через 15 мин, при кипячении - мгновенно В инфекционном процессе ведущую патогенетическую роль играет экзотоксин, состоящий по крайне мере из 3 компонентов
летального фактора (LF) протективного антигена (РА) Споры чрезвычайно устойчивы
под действием сухого жара при температуре 120-140°С погибают через 3 часа, в земле они сохраняются десятки и сотни лет, в воде - 10 лет, в запаянной ампуле - 40 лет, в высушенном состоянии - 28 лет, в культурах - д° 65 лет В почве сибиреязвенные микробы при определенных условиях способны прорастать и затем вновь образовывать споры, тем самым поддерживая существование почвенного очага Чрезвычайная устойчивость во внешней среде, также практически 100% летальность легочной формы заболевания позволили рассматривать сибиреязвенную бациллу в качестве биологического оружия ЭпидемиологияЗоонозная инфекция Источником инфекции являются травоядные животные:
менее восприимчивы свиньи, плотоядные (в т.ч. собаки и кошки) -для их заражения требуются большие дозы Резервуаром возбудителя служит почва. Больной человек эпидемической опасности не представляет Заболеваемость носит профессиональный характер Различают 3 типа заболеваемостиПрофессионально-с/хПрофессионально-индустриальный – кожевенные, щетинно-шерстяные, шерстеобрабатывающие предприятия Бытовой – ношение инфицированных материалов, обработка шерсти в домашних условиях Ведущий механизм заражения человека –контактный, реализующийся при попадании спор через микротравмы на коже и слизистых при непосредственном соприкосновении с больным животным при уходе за ним, при забое больного скота, разделке туш.
Фекально-оральный путь при потреблении в пищу контаминированных мясных продуктов Трансмиссивный – через укусы слепней и мух-жигалок, комаров, клещей различных видов Возможно, заражение воздушно-пылевым путем. Этот путь передачи носит ярко выраженный профессиональный характер, а также при применении спор в качетве биологического оружия При таких путях передачи чаще развиваются тяжелые генерализованные формы болезни. Факторы передачи возбудителя инфекции:Почва - сотни лет может представлять опасность Tpyп погибшего животного чрезвычайно опасен – снятие шкуры Хищные животные (волки), грызуны, птицы, контактировавшие с трупами, распространяют возбудитель на большие расстояния с фекалиями Мухи, слепни могут разносить возбудителя инфекции. Корма, собранные с контаминированных участков, представляют опасность особенно в зимний период времени. Сточные воды разносят возбудителей на значительные растояния В связи с экологическими факторами условно выделены 2 типа эпизоотических очагов –природные антропоургические Восприимчивость и иммунитетПри контактном пути заражения естественная восприимчивость людей относительно не высокая, заболевают около 5-20% лиц, При воздушно-пылевом пути передачи - практически всеобщая. У переболевших обычно остается прочный иммунитет, хотя известны редкие случаи повторных заболеваний. Регистрируют спорадические случаи и групповые заболевания. Заболевания преобладают в сельской местности среди лиц активного возраста, чаще мужского пола ПатогенезВходными воротами м.б. кожные покровы, слизистые оболочки дыхательных путей, ЖКТ и конъюнктивы Перкутанный путь передачи - через микротравмы кожных покровов В основном поражаются открытые участки кожи Очень быстро в области входных ворот споры прорастают в вегетативные формы,
выделяют экзотоксин, который вызывает плотный отек и некроз. По лимфатическим путям распространяется до регионарных лимфатических узлов, В дальнейшем возможно гематогенное распространение возбудителя в различные внутренние органы и ГМ с развитием в них очагов серозно-геморрагического воспаления и некроза Патогенез (продолжение)При аэрогенном заражении споры фагоцитируются альвеолярными макрофагами, но фагоцитоз незавершенный Затем они попадают в медиастинальные лимфатические узлы, где происходит размножение и накопление возбудителя, некротизируются лимфатические узлы средостения, Развивается геморрагический медиастинит и бактериемия. В результате бактериемии возникает вторичная геморрагическая сибиреязвенная пневмония Патогенез (продолжение)При употреблении инфицированного мяса споры проникают в подслизистую оболочку, где образуется серозно-геморрагическое воспаление, иногда ограниченное (кишечный карбункул) и регионарные лимфатические узлы. Развивается кишечная форма сибирской язвы, при которой возбудители также проникают в кровь и заболевание переходит в септическую форму. Таким образом, септическое течение сибирской язвы может возникнуть при любой форме Развивающаяся эндотоксемия обусловливает развитие ИТШ, являющегося одной из наиболее частых причин летального исхода при СЯ Классификация сибирской язвы (В.Н.Никифоров, 1973).Кожная форма: - карбункулезная (98-99%); - буллезная; - эдематозная; - эризипелоидная (рожеподобная) Генерализованная форма: - легочная (ингаляционная); - кишечная (гастроинтестинальная); - септическая. Цикличность теченияИнкубационный период от нескольких часов до 8-12 дней, чаще 2-3 дня; Начальный период - 2-3 дня (формируется первичный очаг, появление инфекционно-токсического синдрома); Период разгара болезни - 2-3 недели; Период выздоровления - 7-10 дней. Кожная формаУ 95-98% больных протекает в локализованной (кожной) форме в виде сибиреязвенного карбункула. Обычно поражаются открытые участки тела: слизистые оболочки глаз, рта, глотки. Тяжелее всего протекает заболевание при локализации процесса в области головы, шеи, слизистых оболочек рта и носа. В месте внедрения возбудителя возникает зудящее плотное макуло-папулезное образование 2-5 мм в диаметре Трансформация в папулу Трансформация в везикулу, наполненную в начале серозной, а затем серозно-геморрагической жидкостью. При расчесывании пузырька или после его вскрытия образуется темно-красная язвочка с припухлыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым. Развитие периферического отека и появление симптомов обшей интоксикации. Дно язвы подсыхает, западает, вдавливается и покрывается сине-багровым или буроватым струпом. На поверхности язвочки наблюдается обильная экссудация серозно-геморрагической жидкости, По периферии образуются «дочерние» пузырьки в виде кольца в 1-2 и даже в 3 ряда (корона Шоссье), которые, вскрываясь, сливаются в черно-коричневый струп Нарастание процесса происходит в течение 5-6 дней, но уже через сутки язва имеет все характерные черты сибиреязвенного карбункула. Диаметр его может варьировать от нескольких миллиметров до 8-10 см. У основания язвы имеется гиперемия, что напоминает «затухающий уголек». Последовательность образования язвыОсобенностью сибиреязвенного карбункула является отсутствие болевого синдрома в зоне некроза (даже при уколе иглой). Очень тяжелое течение заболевания наблюдается при расположении карбункула около носа, век, на губах. При карбункуле губы отек распространя-ется на дыхательные пути и может привести к асфиксии Характерным симптомом также является наличие безболезненного отека Отмечается студневидное дрожание (симптом В.К. Стефанского) при ударе молоточком Развитие сибиреязвенного карбункула сопровождается появлением лимфаденита. Происходит увеличение не только прилегающих к карбункулу лимфатических узлов, но и отдельных лимфатических узлов Особенности сибиреязвенного карбункулаХарактерная локализация – открытые участки тела Отсутствие болезненности Черный струп в центре Выраженный отек окружающих тканей Вторичные пузырьки Отсутствие склонности к нагноению Эдематозная формаНаблюдается редко Характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом. В последующем идет отторжение струпа с образованием рубцов, имеющий косметический дефект Буллезная формаХарактеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области входных ворот образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на инфильтрированном основании, достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5-10 день болезни. На их месте образуется обширная зона некроза. Сопровождается выраженным инфекционно-токсическим синдромом с высокой лихорадкой. Эризипелоидная форма (рожеподобная)Самая редкая форма. Особенностью является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на покрасневшей отечной безболезненной коже. Начало без инфекционно-токсического синдрома, который присоединяется позднее. После вскрытия пузырей образуются множественные язвы, которые быстро подсыхают. Течение более легкое, исход благоприятный. Легочная форма сибирской язвыПротекает тяжело и может закончиться летальным исходом. ОТС - озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр (40°С и выше), отмечается конъюнктивит Бурно развивается картина тяжелой двусторонней бронхопневмонии с последующим острым отеком легких - чувство стеснения за грудиной, одышка, боли в грудной клетке при дыхании, мучительный кашель с мокротой серозного или серозно-геморрагического характера. При R легких - плевральный выпот, чаще двусторонний, иногда массивный, реакция со стороны лимфатических узлов корней легких и средостения. Летальный исход наступает через 1-3 дня при явлениях инфекционно-токсического шока с глубокими нарушениями гемодинамики, отека легких и мозга. Кишечная форма сибирской язвы (гастроинтестинальная)Составляет менее 1% от всех случаев заболевания Выделяют два типичных варианта гастроинтестинальной формы
орофарингеальный. Кишечный вариант внезапное, бурное начало с выраженным ОТС высвобожденный токсин вызывает геморрагический некроз, распространяющийся на мезентериальные лимфатические узлы. появляются боли в животе режущего характера, жидкий кровянистый стул и кровавая рвота с примесью желчи. на коже могут быть вторичные пустулезные и геморрагические высыпания. в дальнейшем развивается парез кишечника, возможен перитонит в связи с некрозом кишечной стенки. Орофарингеальная сибирская язва представлена кожно-слизистым повреждением в ротовой полости. при этом отмечаются боль в горле, лихорадка, аденопатия и дисфагия. Может развиться обструкция дыхательных путей. Сибиреязвенный сепсис с бактериемиейМожет развиться при любой форме. Характеризуется наличием вторичных гнойных очагов в виде менингита, поражения печени, почек, селезенки и др. органов). Заболевание протекает очень тяжело вследствие токсикоза и нарастающей бактериемии, что влечет за собой развитие инфекционно-токсического шока, глубоких нарушений гемодинамики, гипоксию, отек и набухание вещества головного мозга. Эти осложнения являются непосредственной причиной смерти, наступающей на 2-5 день болезни. Летальность при генерализованной форме приближается к 100%. ПрогнозЛетальностьпри кожной форме на фоне а/б лечения составляет менее 1% (достигая 20% у нелеченных больных), при генерализованных случаях СЯ прогноз неблагоприятен (смертность до 60%). ДиагностикаЭпидемиологические предпосылкиИмеет значение профессия больного Контакт с больным животным или с его трупом, с инфицированным мясом, шкурой, шерстью, контаминированной почвой и т.д. Клинические предпосылкиНаличие характерных изменений кожи
наличие темного струпа, окруженного вторичными пустулами, отеком и гиперемией, анестезия язвы Следует учитывать, что у привитых все изменения кожи могут быть выражены слабо и напоминать стафилококковые заболевания (фурункул и др.). Лабораторная диагностикаДля верификации диагноза решающее значение принадлежит лабораторному исследованию с целью выделение возбудителя. Исследования проводят в специальных лабораториях с соблюдением правил работы с возбудителями особо опасных инфекций. Материал от больных с подозрением на сибирскую язву забирают при поступлении больного в ЛПУ до начала антибиотикотерапии. Исследования на сибирскую язву включаютмикроскопию мазков из исходного материала, посевы на питательные среды, постановку основных и дополнительных тестов идентификации, использование МФА для обнаружения антигенов и антител к ним, постановку полимеразной цепной реакции (ПЦР), биопробы и реакции преципитации. кожно-аллергические пробы Материал для исследований на сибирскую язвуОт больных или подозрительных на заболевание людей
отделяемое карбункула или язвы, струпья, мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, моча, испражнения, экссудаты Трупный материал - кровь, экссудаты, кусочки органов (селезенки, печени, лимфоузлов и другие) Материал от животных Продовольственное сырье и продукты животного происхождения Микроскопия материала – наличие капсульных грамм (+) крупных как бы обрубленных бактерий, расположенных цепочками, дает возможность поставить предварительной диагноз Сибиреязвенные бактерии, обработанные люминесцирующей сывороткой, дают яркое свечение периферии клетки с обнаружением характерной морфологии. Пробы СЯ бактерий с пенициллином (тест «жемчужного ожерелья»:в агар добавляют пенициллин, через 3 часа культура с пенициллином в агаре распадается на отдельные шары - ожерелье) Заражение лабораторных животных проводится с целью выделения чистой культуры, так и оценки ее вирулентности. В качестве диагностического теста используют также кожно-аллергическую пробу с антраксином. В настоящее время разработаны новые методы экспресс диагностики сибирской язвы: дот блот и лайн блот диагностику Диагноз: «Сибирская язва»у человека считается установленным при наличии соответствующей клинической картины, эпидемиологического анамнеза и подтверждением одним из перечисленных способов:выделением из патологического материала культуры Вас. Anthracis гибелью хотя бы одного лабораторного животного из двух, зараженных исходным материалом, с последующим выделением из его органов культуры В. anthгасis; выделением вирулентной культуры В. anthracis из предполагаемого источника или фактора передачи; положительной антраксиновой пробой. Дифференциальный диагнозКожную форму сибирской язвы следует дифференцировать с фурункулом, карбункулом, рожей, сапом, туляремией, кожной формой чумы, укусом насекомых.
Кишечную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с
дизентерией, перфорацией кишечника, острым панкреатитом, тромбозом мезентериальных сосудов, инвагинацией кишечника. Легочную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с пневмонией различной этиологии, легочной формой чумы, туляремией. Септическую форму дифференцируют с инфарктом миокарда, перикардитом, менингоэнцефалитом, эксудативным плевритом, сепсисом другой этиологии и заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой. ЛечениеОрганизационно-режимные мероприятия: Больного госпитализируют в инфекционную больницу или инфекционное отделение, изолируют в отдельную палату или бокс. Для ухода за больными с тяжелой формой сибирской язвы выделяют отдельный медицинский персонал. Медицинский персонал при осмотре кожных поражений должен пользоваться резиновыми перчатками, а при легочной форме ватно-марлевыми масками или респиратором и защитными очками, в случае применения бактериологического оружия (в виде аэрозоля) лучше пользоваться противочумным костюмом 2 типа. Этиотропная терапия: используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин Кожная форма, легкое течение
Лечение тяжелой формы СЯ
При средней тяжести и тяжелом течении заболевания после предварительной десенсибилизации вводят специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20-80 мл/сут в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания). Патогенетическая терапия направлена на купирование инфекционно-токсического синдрома, восстановление гемодинамики. Внутривенные инфузии полиионных растворов в объёме, необходимом для восстановления объёма циркулирующей крови, микроциркуляции, водноэлектролитного баланса, ежедневно с добавлением полиглюкина, реополиглюкина или гемодеза. Используют оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию, методы экстракорпоральной детоксикации. Местная терапия заключается только в обработке поражённых участков кожи растворами антисептиков. Повязки не накладывают. Хирургическое вмешательство противопоказано, поскольку оно способствует генерализации инфекции. При развитии ИТШ, распространённых отёков лица и шеи рекомендуется вводить преднизолон в дозе 90-240 мг. Выписку больных при кожной форме осуществляют после эпителизации и рубцевания язв на месте отпавшего струпа, при генерализованной форме - после клинического выздоровления и двух отрицательных результатах исследования мокроты, крови, испражнений, мочи на сибиреязвенную палочку. ПрофилактикаПрофилактические мероприятия могут быть ветеринарные и медико-санитарные.Комплекс медико-санитарных противосибиреязвенных мероприятий включает:
своевременную диагностику заболевания сибирской язвой людей, обязательную госпитализацию и лечение больных, эпидемиологическое обследование очага, заключительную дезинфекцию и экстренную профилактику среди лиц, соприкасавшихся с источником возбудителя инфекции или с инфицированными продуктами и предметами. Поведение медработника и первичные мероприятия при подозрении на сибирскую язвуСообщить о подозрительном больном главврачу или его заместителю Прекратить прием больных Оказать больному медицинскую помощь При легочной форме затребовать противочумный костюм Подготовить больного к транспортировке в инфекционный стационар, дождаться консультантов и эвакуаторов. После осмотра больного консультантами и эвакуации его в инфекционный стационар, провести заключительную дезинфекцию помещений, где был больной. Медицинский работник, выявивший больного сибирской язвой или подозрительного на нее, обязан в течение 24 часов направить экстренное извещение в районный центр Госсанэпиднадзора. ЛПУ, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 часов отослать новое извещение. На населенный пункт, в котором возникли заболевания животных сибирской язвой, накладывается карантин, который снимается через 15 дней после последнего случая заболевания. За лицами, соприкасавшимися с больным человеком или животным, устанавливается медицинское наблюдение до полной ликвидации очага. Экстренная профилактика проводится лицам, соприкасавшимся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры. Профилактику применяют как можно раньше, нецелесообразно проводить профилактику, если после предполагаемого инфицирования прошло более 8 суток. Для экстренной профилактики применяют антибиотики
тетрациклин по 0,5 г 3 раза в день в течение 5 дней или ампициллин - по 1 г 3 раза в день, доксициклин - по 0,2 г 1 раз в день или рифампицин - по 0,3 г 2 раза в день или ципрофлоксацин - по 0,5 г 2 раза в день. ВакцинацияПроводится плановая вакцинация людей. Вакцинируют группы риска по профессиональному фактору, а также в регионах в повышенным уровнем заболеваемости. В России зарегистрированы 2 вакцины: - Вакцина сибиреязвенная живая сухая для подкожного и скарификационного применения, Россия; - Вакцина сибиреязвенная комбинированная сухая и жидкая для подкожного применения, Россия. |