Симптоматические артериальные гипертензии
 Скачать 2.1 Mb.
|
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИФилиппов А.Е. Санкт-Петербург 2009 Распространенность и лечение АГ в РоссииРоссийская национальная выборка N= 13305 С.А. Шальнова и соавт., 2001 МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ Franklin SS. Hypertension 2001;37:869-874 Частота встречаемости различных типов АГ в зависимости от возраста (результаты популяционных исследований) Возрастные группы (г о д ы) Частота встречаемости Зависимость предикторов сердечно-сосудистого риска от возраста у больных АГ Franklin SS. Hypertension 2001;37:869-874 ПД, САД САД, ПД, ДАД ДАД>CАД, Метаболический синдром 30 40 50 60 70 80 Дисфункция почек Повышение жесткости артерий, повышение тонуса и гипертрофия ГМК резистивных сосудов, ГЛЖ Дисфункция эндотелия АГ молодых АГ пожилых (75% всех больных) Изменение роли основных механизмов развития АГ в зависимости от возраста больного -нейрогуморальная дисрегуляция (РААС, САС) -нарушение натрийуреза
САГ - формы стабильного повышения АД, которые причинно связаны с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции АД. Симптоматическая АГ – это АГ, имеющая установленную причину
Наиболее вероятные механизмы АГ в различные периоды жизни человека: 5-15 лет – ренопаренхиматозные САГ (хронический гломерулонефрит), гемодинамические САГ (коарктация аорты), эндокринные САГ (синдром Конна, феохромацитома), нейрогенные САГ 15-30 лет – НЦД по гипертензивному типу 30-50 лет – Гипертоническая болезнь 50 лет и старше – ренопаренхиматозная АГ (хронический пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит), систолическая АГ, вертеброгенная АГ Общие признаки симптоматического характера АГ: Дебют АГ в возрасте моложе 20 и старше 50 лет Остро возникшее и стойкое повышение АД Злокачественное течение АГ Относительная резистентность к традиционной гипотензивной терапии Безкризовое течение заболевания или, напротив, частые кризы Заболевание почек в анамнезе, возникновение АГ в период беременности Высокое пульсовое АД Выраженная брадикардия Непропорционально слабое развитие нижней половины туловища Вертебробазилярная недостаточность или стенозирующее поражение сонных артерий Указание на черепно-мозговую травму в анамнезе Ренопаренхиматозная АГ — синдром, при котором стойкое повышение АД обусловлено поражением паренхимы при различных заболеваниях почек (гломерулонефрит, тубулоинтерстици- альный нефрит, пиелонефрит, диабети- ческий гломерулосклероз, уратная нефропатия). Почечные эффекты РАС Регуляция ренального кровообращения Регуляция скорости гломерулярной фильтрации: а) вазоконстрикция афферентной и эфферентной артериолы б) сокращение мезангиума в) изменение коэффициента проницаемости фильтрирующей мембраны Канальцевая реабсорбция натрия Модуляция ренальной симпатической активности Медиация воспаления Влияние на гипертрофию и гиперплазию Взаимодействие с почечными простагландинами Рис. 1. Частота различных типов вторичных АГ (%) Кодирование по МКБ-10: I12— гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением паренхимы почек. 1. СКФ Формула исследования MDRD (Modification of Dietin Renal Disease) СКФ = 186 × (креатинин сыворотки крови)-1,154 × (возраст)-0,203 × (0,742 если женщина) × (1,210 если негроидная раса), где СКФ вычисляют в мл/мин/1,73 м2, возраст— в годах, креатинин сыворотки крови— в мг/дл. Стадии ХЗП согласно АНФН Стадия СКФ (мл/мин/1,73 м2) 1. Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥90 2. Поражение почек с незначительно сниженной СКФ 60–89 3. Поражение почек с умеренно сниженной СКФ 30–59 4. Поражение почек со значительно сниженной СКФ 15–29 5. Конечная стадия почечной недостаточности <15 или гемодиализ В норме величина СКФ составляет 110–120 мл/мин/1,73 м2. 2. КК Формула Cockroft— Gault (1976): КК= [(140— возраст) × (масса тела)] × (0,85 у женщин) , 72 × (креатинин сыворотки крови) где КК (клиренс креатинина) выражается в мл/мин,
Стратегия антигипертензивной терапии при хроническом поражении почек . • снижение АД; • замедление прогрессирования поражения почек; • снижение сердечно-сосудистого риска. Современные целевые установки при лечении ХЗП: Целевой показатель Рекомендуемый уровень Целевое АД для всех <130/80 мм рт. ст. При протеинурии 1 г/сут и больше <125/75 мм рт. ст. Уровень протеинурии - Максимальное снижение до ее отсутствия Снижение СКФ менее 2 мл/мин/1,73 м2 за год Диагностика ХПН Наиболее эффективные средства для контроля АД препараты, которые блокируют РАС (ингибиторы АПФ, БРА), вазодилататоры (дигидропиридиновые антагонисты кальция –амлодипин), петлевые и калий-сберегающие диуретики. *петлевые диуретики могут назначать на всех стадиях ХЗП (уровень доказательности A); • калийсберегающие диуретики не назначают: а) на стадии ХЗП 4–5; б) у больных, которые принимают ингибиторы АПФ или БРАII (уровень доказательности A). РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ АГ К реноваскулярным АГ относят АГ при атеросклерозе почечных артерий, фибромускулярной дисплазии и неспецифическом аортоартериите. Код диагноза по МКБ-10: I15.0— реноваскулярная гипертензия. Клинические формы реноваскулярной АГ Атеросклероз — наиболее частая причина (80–90%) стеноза почечных артерий. В большинстве случаев атеросклеротическое поражение почечных артерий отмечают у мужчин в возрасте старше 50 лет, чаще оно бывает односторонним (слева). В более старшем возрасте выявляют множественные стенозы, в том числе двусторонние. по аналогии с ИБС в литературе именуется ишемической болезнью почек (ИБП), или ишемической нефропатией Фибромускулярная дисплазия почечных артерий — вторая по частоте причина реноваскулярной АГ— 10–15% случаев. ФМД— неатеросклеротическое, невоспалительное заболевание, которое поражает преимущественно почечные и сонные артерии, крайне редко— оба бассейна. Заболевание описано в 1955 г. Л. Маккормиком. ФМД чаще болеют молодые женщины и дети. Сужение просвета сосуда происходит в результате концентрического или эксцентрического отложения коллагена в просвет сосуда. Патологический процесс проявляется мультифокальным, тубулярным или монофокальным стенозом. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)— системное воспалительное заболевание аутоимунного характера с преимущественным поражением аорты и ее ветвей. Обычно болеют лица молодого возраста, всыходцы из Азиатского региона, чаще в возрасте 20–40 лет, крайне редко — после 50 лет. При активном воспалительном процессе в клинике доминирует синдром острофазных реакций (субфебрильная температура, повышение СОЭ, увеличение количества СРБ). АД в большинстве случаев достигает высокого уровня, часто до 180–300/100–160 мм рт. ст., а у половины больных развивается синдром злокачественной АГ. Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие реноваскулярной АГ• • Возраст <30 и >55 лет • Быстропрогрессирующее течение АГ • Рефрактерная к терапии АГ (при комбинированном применении 3 и более препаратов, в том числе диуретика) • Нарушение функции почек неясной этиологии • Развитие азотемии при назначении ингибитора АПФ или БРАII • Определяемый аускультативно шум над проекцией почечных сосудов • Множественные стенотические поражения коронарных, мозговых, периферических сосудов • Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД Скрининг Каптоприловая проба: ставится на фоне обычного потребления натрия и в отсутствие терапии диуретиками и ингибиторами АПФ. За 3 дня до исследования все гипотензивные препараты по возможности отменяют. Перед выполнением пробы больной спокойно сидит в течение 30 мин; затем забирают кровь из вены для определения исходной активности ренина плазмы, дают каптоприл (50 мг внутрь в 10 мл воды) и через 60 мин снова забирают кровь на исследование ренина. Проба считается положительной, если активность ренина после стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем) - 150% (если исходный уровень ниже 3 нг/мл/ч - 400%). По данным изотопной ренографии выявляется снижение почечного кровотока или СКФ на 20% и более. Диагностика УЗИ почек (Разница в продольном размере почек, превышающая 15 мм, — характерный признак реноваскулярной АГ) Дуплексное сканирование почечных артерий. Диагностическое значение имеет повышение пиковой скорости кровотока в артериях почек >180 см/с или увеличение соотношения скорости потока крови в почечных артериях к скорости в аорте больше чем в 3,5 раза. По данным специализированных клиник чувствительность данного метода составляет 88–95%, а специфичность — 90–99%. Радионуклидная ренография (сцинтиграфия) - позволяет выявить снижение функции почек на стороне стеноза (замедление достижения пика кривой). Рентгеноконтрастная ангиография Спиральная КТ Данные КТ ангиографии больной П., 19 лет: множественные стенозы почечной артерии при ФМД (обозначены стрелкой Данные аортографии больного П., 65 лет: двусторонние стенозы устьев почечных артерий при атеросклеро- тическом поражении Данные аортографии больной М., 24 года: множественные двусторонние стенозы почечных артерий при фибромышечной дисплазии — «жемчужное ожерелье» или «четки» Селективная катетеризация почечных вен с определением активности ренина в оттекающей крови для оценки функциональной значимости стеноза как этиологического фактора АГ. На стороне стеноза в почечной вене определяется более высокий уровень активности ренина в плазме крови, чем в нижней полой вене. Величина соотношения >1,5 считается диагностическим критерием реноваскулярной АГ (чувствительность — 80%, специфичность — 82%). СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АГ ЭНДОКРИННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Код диагноза по МКБ-10: I15.2— гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям. Причиной повышения АД при этих формах симптоматической (вторичной) АГ является патология эндокринной системы КЛАССИФИКАЦИЯ феохромоцитома; первичный минералокортицизм (альдостерома, синдром Кона); гиперкотицизм (синдром Кушинга, кортикостерома); акромегалия; гиперпаратиреоз; гипертиреоз; эндотелинпродуцирующие опухоли. Феохромоцитома представляет собой катехоламинералопродуцирующую опухоль из нейроэктодермальной ткани, которая в 85% случаев локализуется в мозговой части надпочечных желез и у 15% больных — экстраадренально, преимущественно в грудном или брюшном отделе симпатического ствола. Симпомы Частота,% АГ >90 - стойкая 60 - стойкая + пароксизмальная 50 - преходящая 30 Головная боль 80 Ортостатические нарушения 60 Повышенное потоотделение 65 Тахикардия 60 Нервозность, повышенная возбудимость 45 Бледность кожных покровов 45 Тремор 35 Боль в животе 15 Нарушение зрения 15 Лабораторно-инструментальная диагностика 1. Определение уровня катехоламинов и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты и метанефринов) в суточной моче. 2. Функциональные тесты с угнетением или стимуляцией секреции катехоламинов. Тест с определением ночной супрессии секреции катехоламинов под влиянием клонидина крови до и после его приема в дозе 0,15–0,3 мг. (У здоровых лиц или у больных с эссенциальной АГ под влиянием клонидина отмечают значительное снижение содержания катехоламинов в моче, собранной за ночной период. Секреция катехоламинов феохромоцитомой не угнетается). 3. Сцинтиграфия с меченным 131I-метайодбензилгуанидином, 4. КТ 5. ЯМРТ Первичный минералокортицизм — термин, под которым объединяют ряд эндокринных нарушений, ассоциированных c АГ и эндогенной гиперпродукцией альдостерона или минералокортикоидов и продуктов их биосинтеза. Около 75% всех случаев первичного альдостеронизма составляет аденома надпочечной железы (синдром Кона). Диагностика: 1 Определение уровня калия в сыворотке крови (ГИПОКАЛИЕМИЯ) 2. Определение уровня гормонов РАС: содержания альдостерона, а также активности ренина плазмы крови. 3. Определение соотношения содержания альдостерона (нг/дл) и активности ренина плазмы крови (нг/мл/ч. Величина соотношения >50 - абсолютный диагностический критерий этой патологии независимо от наличия других симптомов, включая гипокалиемию (ЕОК, 2003). 4. Тест с нагрузкой: прием 25 каптоприла (при сомнительном результате) снижает АД альдостерон у б-го с эссенциальной АГ и не снижает при первичном гиперальдостеронизме (основан на угнетении синтеза АII ). 5. УЗИ. Отрицательный его результат не может полностью исключить наличие аденомы или гиперплазии. Приблизительно 20% опухолей имеют размер <1 см. 6. КТ или ЯМРТ Болезнь Иценко— Кушинга Концепция болезни Иценко—Кушинга включает первичную патологию лимбической системы и ретикулярной формации, которая приводит к нарушению нейронально-медиаторного контроля секреции рилизинг-факторов, в том числе кортикотропин-рилизинг гормона. Патогенез АГ: - минералокортикоидные эффекты кортизола с задержкой натрия и воды; - повышенная секреция субстанций с минералокортикоидной активностью; - вызванная кортизолом активация РАС; - вызванная кортизолом активация симпатоадреналовой системы (САС); - повышенная чувствительность гладкомышечных клеток сосудов к вазопрессорам; - снижение продукции простаноидов- вазодилататоров. Клиника: 1. Стероидная гипертензия 2. Стероидное ожирение 3. Стероидный диабет Диагностика Проба с дексаметазоном (1 мг). При синдроме Кушинга экзогенные ГКС не влияют на выделение кортизола. АКТГ в плазме крови. Низкий уровень АКТГ означает наличие первичного процесса в надпочечных железах. Определение повышенного уровня кортизола в крови или в суточной моче. Визуализирующие процедуры: КТ или ЯМРТ. При болезни Кушинга считают, что наличие микроаденомы диаметром 5 мм и более в гипофизе является неопровержимым доказательством ее наличия. Акромегалия Гиперпродукция гормона роста перед закрытием эпифизарных пластинок (зон роста) приводит к гигантизму, а после окончания периода роста — к акромегалии. Почти во всех случаях причиной гиперпродукции гормона роста является аденома гипофиза. АГ среди больных акромегалией выявляют приблизительно у 40–50%. Причиной АГ считают задержку натрия под влиянием высокой концентрации гормона роста. Гиперпаратиреоз Первичный гиперпаратиреоз — заболевание, которое характеризуется первичным повышением секреции паратгормона. Чаще всего причиной заболевания является аденома или гиперплазия паращитовидной железы. Гипертиреоз или тиреотоксикоз является следствием гиперпродукции тиреоидных гормонов, что приводит к повышению сердечного выброса, ЧСС, показателей сократительной способности миокарда. Частота АГ при тиреотоксикозе составляет около 40%. Доминирует систолическая АГ. Причиной АГ является активации САС, хотя содержание адреналина нормальное или несколько снижено, что объясняют увеличением плотности и чувствительности β- адренорецепторов под влиянием тиреоидных гормонов. ВОЗМОЖНЫЕ КОМБИНАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ (Рекомендации ESH/ESC 2007) ДИУРЕТИКИ (гипотиазид, 25 мг) -блокаторы -блокаторы Ингибиторы АПФ (лизиноприл, 10 мг) антагонисты Са (амлодипин, 5 мг) АТ II-блокаторы 1. Аддитивныйэффект; 2. Влияние на контррегулирующие механизмы; 3. Уменьшение побочных эффектов; 4. Комбинация в большей степени «защищает» органы-мишени; 5. Уменьшение дозозависимых побочных эффектов |