Главная страница
Навигация по странице:

  • ЭТИОЛОГИЯ

  • Клиническая картина

  • Лабораторные исследования

  • БХ крови.

  • Инструментальное исследование

  • Характерными для синдрома Гудпасчера являются следующие признаки

  • Дифференциальная диагностика синдрома Гудпасчера

  • КЛИНИКА ИГЛ

  • Перфузионная сцинтиграфия легких

  • Исследование газового состава крови.

  • Ультразвуковое исследование

  • ЛЕЧЕНИЕ

  • Синдром Гудпасчера Паизханова А. А. Проверила Имангазинова С. С


    Скачать 0.85 Mb.
    НазваниеСиндром Гудпасчера Паизханова А. А. Проверила Имангазинова С. С
    Дата01.02.2021
    Размер0.85 Mb.
    Формат файлаpptx
    Имя файла299089.pptx
    ТипДокументы
    #173158

    Синдром Гудпасчера

    Выполнила: Паизханова А.А.

    Проверила: Имангазинова С.С.

    Синдром Гудпасчера (СГ) — редкое заболевание, в основе которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой организмом аутоантител главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких. Клинически проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита и геморрагического пульмонита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем).

    Определение

    Исторические данные:

    Впервые синдром описан в 1919 г.

    Гарвардским патологом

    Э. Гудпасчером, который

    наблюдал у 18-летнего юноши,

    перенесшего инфлюэнцу,

    появление анемии

    на фоне рецидивирующего

    кровохарканья и двусторонних

    легочных инфильтратов.

    ЭТИОЛОГИЯ

    Этиология СГ до настоящего времени не известна. Сам Гудпасчер связывал развитие заболевания с небактериальным воспалением. Большинство авторов считают, что возникновение его связано с вирусными и бактериальными инфекциями. СГ может развиваться на фоне различных заболеваний, под воздействием физических и химических факторов внешней среды (действие органических растворителей, паров бензина, лаков, введение D-пеницилламина). Предполагается генетическая предрасположенность к синдрому Гудпасчера, ее маркером считают наличие HLA-DRW2.

    ПАТОГЕНЕЗ

    В настоящее время основной теорией патогенеза СГ является аутоиммунная.

    Под воздействием этиологических факторов базальные мембраны легочных альвеол и почечных клубочков либо подвергаются антигенной трансформации, либо в результате срыва толерантности иммунной системы стимулируют выработку антител к неизмененным структурным элементам (антигены) базальных мембран легочных альвеол и почек (Е.J. Lewis и соавт., 1971).
    • Основой патогенеза синдрома Гудпасчера является образование аутоантител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол. Существует определенная общность аутоантигенов базальной мембраны капилляров клубочков почек и альвеол.

    ПАТОМОРФОЛОГИЯ

    • В легких наблюдается картина венулитов, артериолитов, капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации; поражение капилляров наблюдается преимущественно в межальвеолярных перегородках, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах.
    • Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с последующим формированием гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию почечной недостаточности;
    • выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния;
    • развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени выраженности, как итог эволюции альвеолита.

    Клиническая картина

    Симптомы поражения легких:

    • Кровохаркание
    • Легочное кровотечение
    • Одышка
    • Кашель
    • Боль в груди
    • Эти признаки возникают на фоне общей слабости, повышенной температуры, похудения.


    Как правило, поражение почек проявляется позже, спустя определенное время после развития легочной симптоматики. Характерные клинические признаки почечной патологии:
    • гематурия (иногда макрогематурия),
    • быстро прогрессирующая почечная недостаточность,
    • олигоанурия,
    • артериальная гипертензия.

    • В 10-15% случаев синдром Гудпасчера начинается с клинических признаков почечной патологии - появляется клиника гломерулонефрита (олигурия, отеки, артериальная гипертензия, выраженная бледность), а затем присоединяются симптомы поражения легких. У многих больных могут иметь место миалгии, артралгии.

    План обследования

    • ОАК,ОАМ.
    • БХ крови: общий белок и белковые фракции, креатинин и мочевин, трансаминаза, серомукоид, гаптоглобин, фибрин, железо.
    • Анализ мокроты: цитология, определение сидерофагов.
    • Иммунологические исследования: В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, антитела к базальным мембранам клубочков почек и альвеол.
    • Рентген легких.
    • ЭКГ.
    • Спирография.
    • Исследование биоптатов легких и почек.

    Объективное исследование

    • При осмотре больного - резкая бледность кожных покровов без признаков цианоза.
    • При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне.
    • При перкуссии - легочный звук не изменен.
    • При исследовании сердечно-сосудистой системы возможно увеличение границы относительной тупости сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой почечной недостаточности появляется шум трения перикарда.

    Лабораторные исследования

    • ОАК. Характерны железодефицитная гипохромная анемия, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Наблюдается также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
    • ОАМ. В моче обнаруживаются белок, цилиндры,эритроциты. По мере прогрессирования ХПН снижается относительная плотность мочи, в пробе по Зимницкому развивается изогипостенурия.
    • БХ крови. Наблюдается повышение содержания в крови мочевины, креатинина, гаптоглобина, серомукоида, а2 и гамма-глобулинов, снижение содержания железа.
    • Иммунологические исследования. Может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Антитела к базальной мембране капилляров клубочков и альвеол выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции или радиоиммунологическим методом.
    • Анализ мокроты. Много эритроцитов, обнаруживается гемосидерин, сидерофаги.

    Гемосидерофаги при кровохарканье у больного синдромом Гудпасчера. Материалы получены при проведении бронхоальвеолярного лаважа.

    Инструментальное исследование

    При рентгенографии легких чаще всего отмечаются диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют преходящий характер и могут исчезать спонтанно. В редких случаях они могут сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.
    Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования заболевания присоединяется обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ОФВ1, индекса Тиффно).
    • ЭКГ. Выявляются признаки выраженной миокардиодистрофии анемического и гипоксического генеза. При выраженной артериальной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
    • Исследование газового состава крови. Выявляется артериальная гипоксемия.
    • Исследование биоптатов легких и почек. Биопсия легочной ткани (открытая биопсия) и почек производится для окончательной верификации диагноза, если невозможно точно диагностировать заболевание неинвазивными методами. Выполняется гистологическое и иммунологическое исследование биоптатов.

    Характерными для синдрома Гудпасчера являются следующие признаки:

    • наличие морфологических признаков гломерулонефрита (чаще всего экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза;
    • выявление иммунофлюоресцентным методом линейных отложений IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах легочных альвеол и почечных клубочков.

    Дифференциальная диагностика синдрома Гудпасчера

    • заболевания, проявляющихся кровохарканьем или легочным кровотечением
    • онкологические заболевания бронхов и легких
    • туберкулез
    • абсцессы легких
    • бронхоэктазы
    • болезни сердца и сосудов (приводящие к застою и гипертензии в малом круге)
    • системные васкулиты
    • геморрагические диатезы

    ЛЕЧЕНИЕ

    Протокол лечения СГ предложен еще в 1976 г. и является основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире (Н.А. Мухин и соавт., 2002).

    • Метилпреднизолон 1 г в течение не менее 20 мин через день 3 раза + преднизолон по 1 мг/кг ежедневно в теч. 6-12 месяцев.

    • Циклофосфамид — мг/кг 1 раз в сутки.

    • Плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5% раствор альбумина или свежезамороженной одногруппной плазмы крови).

    • При легочном кровотечении — трансфузия 300-400 мл свежезамороженной плазмы крови.

    - заболевание легких, характеризующееся повторными кровоизлияниями в альвеолы и волнообразным рецидивирующим течением, гипохромной анемией и волнообразным рецидивирующим течением.

    • Причина неизвестна. Предполагается врожденная неполноценность эластических волокон сосудов малого круга кровообращения, прежде всего микроциркуляторного русла, что приводит к дилатации легочных капилляров, выраженному замедлению кровотока, диапедезу эритроцитов в альвеолы, легочную паренхиму с последующим отложением в ней гемосидерина. Существует точка зрения о возможной роли врожденной аномалии сосудистых анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами.
    • Однако в последнее время наибольшее распространение получила теория иммунокомплексного происхождения заболевания. Возможно образование антител к компонентам стенки сосудов легких с последующим формированием комплексов антиген-антитело прежде всего в микроциркуляторном русле легких, что приводит к некрозу сосудистой стенки с кровоизлияниями в альвеолы, паренхиму легких. Не исключается также большая роль цитотоксического воздействия иммунных лимфоцитов на сосудистую стенку.
    • заполнение альвеол эритроцитами;
    • обнаружение в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах, а также в интерстициальной ткани большого количества альвеолярных макрофагов, заполненных частицами гемосидерина;
    • утолщение альвеол и межальвеолярных перегородок;
    • развитие по мере прогрессирования болезни диффузного пневмосклероза, дегенеративных изменений эластической ткани легкого;
    • нарушение структуры базальной мембраны капилляров межальвеолярных перегородок (по данным электронно-микроскопических исследований)

    КЛИНИКА ИГЛ

    КЛИНИКА ИГЛ

    • Больных беспокоит кашель с отделением кровянистой мокроты. Кровохарканье является одним из главных симптомов заболевания и может быть выражено значительно (легочное кровотечение). Случаи без кровохарканья бывают очень редко.
    • Больные жалуются на одышку (особенно при нагрузке), головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Указанные жалобы обусловлены, в основном, развитием анемии вследствие длительного кровохарканья. В происхождении одышки имеет значение также развитие диффузного пневмосклероза при прогрессирующем течении заболевания.
    • У многих больных бывают боли в грудной клетке, суставах, животе, повышается температура тела, возможно значительное похудание.
    • Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер, цианоз.
    • При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука (преимущественно в нижних отделах легких). При обширных кровоизлияниях в легочную ткань притупление перкуторного звука значительно более выражено и над зоной тупого звука может выслушиваться бронхиальное дыхание.
    • При аускультации легких определяется важный признак идиопатического гемосидероза легких - распространенная крепитация могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые, а также сухие хрипы. При развитии бронхоспастического синдрома количество сухих хрипов (свистящих и жужжащих) резко увеличивается.
    • При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность тонов при развитии хронического легочного сердца определяется акцент II тона на легочной артерии, при декомпенсации легочного сердца происходит увеличение печени.
    • Увеличение печени у 1/3 больных наблюдается и при отсутствии декомпенсированного легочного сердца. Возможно увеличение селезенки.
    • Общий анализ крови - гипохромная анемия (снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз.
    • Общий анализ мочи - без существенных изменений, но иногда определяется белок, эритроциты.
    • Биохимический анализ крови - повышается содержание билирубина, аланиновой аминотрансферазы, альфа2- и гамма-глобулинов, уменьшается содержание железа, увеличивается общая железосвязывающая способность сыворотки крови.
    • Иммунологические исследования - существенных изменений не выявляется. У некоторых больных возможно снижение количества Т-лимфоцитов, увеличение иммуноглобулинов, появление циркулирующих иммунных комплексов.
    • Анализ мокроты. Обнаруживаются эритроциты и сидерофаги - альвеолярные макрофаги, нагруженные гемосидерином. Анализ мокроты необходимо производить часто, так как однократное исследование может оказаться неинформативным.
    • Исследование бронхиальной лаважной жидкости - в промывных водах бронхов обнаруживаются сидерофаги.
    • Анализ пунктата костного мозга - миелограмма характеризуется уменьшением количества сидеробластов - клеток красного костного мозга, содержащих глыбки железа. Может обнаруживаться признак усиленного эритропоэза - увеличение количества нормобластов (вероятно, как проявление компенсаторной реакции на развитие анемии).
    • Рентгенологическое исследование легких. Рентгенологически можно выделить следующие стадии заболевания:
    • I стадия - снижение прозрачности легочной ткани (вуалеподобное затемнение обоих легких), что обусловлено диффузными мелкими кровоизлияниями в легочную ткань;
    • II стадия - проявляется наличием множественных мелких очагов округлой формы от 1-2 мм до 1-2 см в диаметре рассеянных диффузно по всем легочным полям. Эти очаги постепенно рассасываются в течение 1-3 недель. Возникновение новых очагов совпадает с фазой обострения заболевания;
    • III стадия - характеризуется появлением обширных интенсивных затемнений, которые очень напоминают инфильтративные затемнения при пневмонии. Появление таких интенсивных затемнений обусловлено развитием отека и воспаления вокруг очагов кровоизлияний. Характерной особенностью этой стадии, как и второй, является достаточно быстрое исчезновение и повторное появление инфильтратов в других участках легких, в которых произошло кровоизлияние;
    • IV стадия - выявляется интенсивный интерстициальный фиброз, который развивается вследствие повторных кровоизлияний и организации фибрина в альвеолах.
    • Указанные рентгенологические изменения, как правило, двусторонние, исключительно редко бывают односторонними.
    • Перфузионная сцинтиграфия легких. Для идиопатического гемосидероза характерны выраженные двусторонние нарушения легочного кровотока.
    • Исследование вентиляционной способности легких. По мере прогрессирования заболевания развивается рестриетивная дыхательная недостаточность, характеризующаяся снижением ЖЕЛ. Достаточно часто определяется нарушение бронхиальной проходимости, о чем свидетельствует снижение ОФВ1 индекса Тиффно, показателей пикфлоуметрии.
    • ЭКГ. При значительно выраженной миокардиодистрофии возможно снижение интервала ST книзу от изолинии, появление различных видов аритмий (чаще всего желудочковой экстрасистолии). При развитии хронической легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.
    • Исследование газового состава крови. С развитием выраженной дыхательной недостаточности появляется выраженная артериальная гипоксемия.
    • При гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани в альвеолах обнаруживается большое количество гемосидерофагов, а также выраженные явления фиброза интерстициальной ткани.
    • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При длительном существовании болезни часто выявляется увеличение печени и селезенки.

    гемосидероза легких

    • неоднократно повторяющееся и длительно кровохарканье, существующее;
    • одышка, неуклонно прогрессирующая по мере увеличения длительности заболевания;
    • мелкопузырчатые диффузные аускультативные проявления, хрипы;
    • характерная рентгенологическая картина - внезапное появление множественных очаговых теней по всем легочным полям и довольно быстрое их спонтанное исчезновение (в течение 1-3 недель), развитие интерстициального фиброза;
    • обнаружение в мокроте сидерофагов - альвеолярных макрофагов, нагруженных гемосидерином;
    • гипохромная анемия, снижение содержания железа в крови;
    • выявление в биоптатах легочной ткани сидерофагов и интерстициального фиброза;
    • отрицательные туберкулиновые пробы.

    ЛЕЧЕНИЕ

    ЛЕЧЕНИЕ

    • Назначаются глюкокортикоидные препараты. Они подавляют аутоиммунные реакции, уменьшают сосудистую проницаемость. Обычно применяют преднизалон в суточной дозе 30-50 мг. После улучшения состояния дозу преднизолона постепенно снижают (в течение 3-4 месяцев) до поддерживающей (5-7.5 мг в сутки), которую принимают в течение нескольких месяцев.
    • Существует методика комбинированного лечения массивным плазмаферезом в сочетании с цитостатикамн. При помощи плазмафереза из плазмы выводятся наработанные антитела, а цитостатики уменьшают продукцию новых антител. Обычно применяют азатиоприн и щклофосфан. Последний назначают по 400 мг через день, курс лечения - 8-10 г.
    • Эффективно комбинированное лечение преднизолоном, препаратами железа в сочетании с антикоагулянтными и антиагрегантными средствами (гепарин, курантил, трентал).
    • В связи с развитием железодефицитной анемии больные должны регулярно принимать железосодержащие препараты - ферроплекс, тардиферон, конферон и др.
    • При развитии хронического легочного сердца проводится лечение, направленное на уменьшение легочной гипертензии.


    написать администратору сайта