|
|
хирургия. абсцес. Синдром образования полости в легком
СИНДРОМ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ
Торакалгия
Дн
интоксикац
Классификация [1]:
По виду абсцесса
|
По происхождению
|
По тяжести
|
По виду возбудителя
|
По локализации
|
По клинико-рентгенологической характеристике
|
Острый гнойный
|
Воспалительный
|
Легкий
|
Стафилококковый
|
Односторонний
|
Деструктивно-пневмонический
|
Гангренозный
|
Травматический
|
Средней тяжести
|
Стрептококковый
|
Двусторонний
|
Перифокально-полостной.
|
Гангрена легкого
|
Инфарктно-эмболический
|
Тяжелый
|
Пневмококковый
|
Одиночный
|
Кистоподобный
|
Септический
|
Осложненный
|
Протейный
|
Множественный
|
Туморозный
|
Аспирационный
|
Неосложненный
|
Клебсиеллезныцй
|
Центральный
|
-
|
Нагноение видоизмененный полости
|
-
|
Синегнойный
|
Периферический
|
-
|
-
|
-
|
Полимикробный
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Анаэробный
|
-
|
-
|
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики
|
Обследования
|
Критерии исключения диагноза
|
Абсцесс легкого
|
Наличие полости распада в легком
|
КТ-грудного сегмента
|
С уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией
|
Инфильтративный туберкулез в фазе распада
Инфильтративный туберкулез в стадии распада и каверны.
|
Наличие инфильтрата с деструкцией
ературы. Необходимо учитывать контакты с больными туберкулезом или туберкулез в анамнезе самого больного, более торпидное течение туберкулеза и в среднем менее выраженную общую реакцию. Рентгенологическая картина при туберкулезном распаде более стабильна, полости редко содержат значительное количество жидкости, вокруг распадающегося инфильтрата, а также в других отделах легких нередко наблюдаются так называемые очаги отсева в виде круглых или неправильной формы теней диаметром 0,5-1,5 см, являющиеся результатом бронхогенной диссеминации. Основную роль в дифференциальной диагностике играют тщательные многократные поиски микобактерий туберкулеза в мокроте, бронхиальных смывах и пунктате из полостей распада (бактериоскопия, посевы на элективные среды и т.д.). Менее важны кожные туберкулиновые пробы, а также поиски противотуберкулезных антител в сыворотке крови. Иногда вопрос о диагнозе решается при бронхоскопическом выявлении специфических бугорков на слизистой оболочке бронхов и исследовании биопсийного материала.
|
КТ-грудного сегмента
|
Отсутствие жидкости в полости распада, наличие очагов обсеменения
|
Распадающаяся форма рака легкого
|
Выявление полости распада в легком
|
КТ-грудного сегмента и ФБС
Рак легкого с распадом — полостная форма периферического рака, часто диагностируют у мужчин старше 50 лет, курильщиков. Периферический рак легкого исходит из мелких бронхов и их разветвлений. Опухоль располагается в периферических отделах легкого, реже — в прикорневых. Длительное время клинические симптомы болезни отсутствуют. Первые клинические признаки появляются при прогрессировании опухоли и вовлечении в процесс крупных бронхов, плевры, грудной стенки. Беспокоит слабость, недомогание, непродуктивный, затем продуктивный кашель, иногда появляется кровохарканье. В случае закупорки опухолью просвета бронха развивается обтурационная пневмония. Для раковой полости характерны следующие признаки?
толщина стенок неравномерная, внутренний контур неровный бугристый, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью, окружающая легочная ткань мало изменена
|
Подрытый внутренний край полости, наличие опухоли заинтересованного бронха
причем острый период в анамнезе отмечается чрезвычайно редко и зачастую к моменту исследования вообще нет субъективных расстройств. Кашель отсутствует или сопровождается скудной мокротой, в которой часто не обнаруживается микрофлора. Рентгенологически при раке обнаруживают четкий внешний контур стенки полости, имеющий толщину от 1-2 мм до 1-2 см. Внутренний контур стенки со стороны, обращенной к корню, иногда имеет утолщение, соответствующее бронху, явившемуся источником новообразования. При раке полость, как правило, не содержит жидкость или количество последней минимально. Нередко определяются другие признаки рака: увеличение прикорневых лимфатических узлов, появление плеврального выпота. При исследовании мокроты можно обнаружить атипичные клетки, а при росте опухоли в проксимальном направлении диагноз может быть подтвержден бронхоскопией и биопсией
|
Вскрывшаяся эхинококковая киста
|
Кистоподобная полость в легком
в зависимости от размеров и локализации кисты протекает бессимптомно или с клиническими признаками сдавления легкого, бронха, органов средостения (одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва). При больших размерах кисты физикально определяются признаки 25 ограниченного уплотнения легочной ткани. После прорыва кисты в бронх внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты
|
КТ-грудного сегмента
. Рентгенологическая картина до прорыва кисты включает овальную или круглую гомогенную тень, после прорыва между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха. Диагноз подтверждают в случае обнаружения в мокроте сколексов, положительного результата реакции связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожной реакции Каццони.
|
Равномерно утолщенная стенка полости, наличие в ней спавшейся хитиновой оболочки паразита (симптом «волны»)
|
Буллезная эмфизема
|
Тонкостенные одиночные или множественные кисты заполненные воздухом
|
КТ-грудного сегмента
|
Расположение кист на поверхности легкого без перифокальной инфильтрации
|
Вторичный аспергиллез
|
Полость с утолщенными стенками
|
КТ-грудного сегмента, анализ мокроты на грибки
|
Присутствие полости грибкового тела, перемещающегося при изменении тела (симптом «погремушки»). Выявление друз грибков при микроскопии мокроты
|
гангрена
|
|
|
При гангрене поражение легкого носит множественный характер. На рентгенограмме определяется несколько мелких полостей в легком, которые со временем сливаются вболее крупные. Полости, как правило, многокамерные, с несколькими уровнями жидкости, при рентгеновской компьютерной томографии так же можно определить наличие секвестров в полостях.
|
туберкулезными кавернами.
|
У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь, появляется слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты. После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, иногда появляется кровохарканье. рентгенологические признаки: толщина стенок неравномерная, внутренний контур неровный бугристый, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью, окружающая легочная
ткань мало изменена
|
). В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются микобактерии туберкулеза.
|
Рентгенологически к признакам туберкулезных поражения легких относят следующие: туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований, часто локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости, определяется дорожка к корню (рис. 6
|
Трудности возникают при дифференциальной диагностике абсцесса легкого на периферии с осумкованной эмпиемой плевры и пиопневмотораксом..
|
Клинические признаки, включающие боль в грудной клетке, одышку, физикальные изменения, синдром интоксикации, встречаются при абсцессе и осумкованной эмпиеме плевры.
|
Наиболее точно диагностировать и локализовать полость позволяют КТ и ЯМР томография.
|
Рентгенологические признаки вытянутой в каудальном направлении тени указывают на эмпиему (рис. 8). Медиальная стенка полости при эмпиеме, образованная висцеральной плеврой, тоньше латеральной
|
NB! Для всех перечисленных заболеваний характерным общим признаком является формирование в легком патологической полости. Однако в клинической картине абсцесса легкого наблюдается более выраженные симптомы интоксикации с нарастающим лекоцитозом до 20-30 х 109/л, ускоренным СОЭ до 50-70 мм в час.
АБТ
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов)
Хирургическое вмешательство
Санация трахеобронхиального дерева.
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• диффузно-гнойный эндобронхит.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• легочное кровотечение
Трансторакальная санация абсцесса легкого:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• трансформация острого абсцесса в хронический
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного
Резекция легкого при ослож абсцесса
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• легочное кровотечение;
• пиопневмоторакс;
• гангрены легкого.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.
Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из полости абсцесса и мокроты из бронхов целесообразно проводить ежедневную бронхоскопию. Иногда в бронх, дренирующий полость абсцесса через бронхоскоп, удается ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого и введения антибиотиков. Не следует забывать о назначении препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту. Это позволяет более эффективно откашливать мокроту. Рекомендуется проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое
При остром абсцессе предпочтение отдается консервативному лечению. Если оно оказывается безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмешательство, то выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дренаж с помощью троакара (рис. 6.8).
Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.
https://elib.vsmu.by/bitstream/123/10622/1/Petukhov-AV_Gnojnye%20zabolevaniia%20legkikh%20i%20plevry_%202016.pdf
12 стрр |
|
|
Скачать 24.93 Kb.