Система мер. Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови
 Скачать 435.43 Kb.
|
|
| ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | | 2020; 65(3): 321–334 | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | 321 СИСТЕМА МЕР, ОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ТРАНСФУЗИЙ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ Тихомиров Д. С. * , Туполева Т. А., Гуляева А. А., Старкова О. Г., Абакаров Р. Р., Куликов С. М., Гапонова Т. В. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125167, Москва, Россия https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-3-321-334 CC BY 4.0 Введение. Основными возбудителями инфекций с парентеральным путем передачи являются вирусы иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов, а также вирус гепатита В и вирус гепатита С. Невозможность замены донорской крови на синтетические компоненты и широкое распространение инфекций с парентеральным путем передачи обусловливает актуальность повышения безопасности трансфузий. Цель — описать многокомпонентную систему мониторинга вирусной безопасности трансфузий компонентов донорской крови. Основные сведения. Система обеспечения безопасности трансфузий крови включает работу с донорскими кадрами, первичный лабораторный и вирусологический скрининг, заготовку, хранение и клиническое использование компонентов донорской крови, мониторинг результатов трансфузий и расследование случаев вероятного инфицирования. Административные меры по отбору доноров среди лиц низкого риска инфицирования повышают безопасность трансфузий еще до донации и этапов лабораторных исследований образцов донорской крови. Необходимым условием повышения безопасности трансфузий является дополнительное исследование образцов крови доноров на антитела к ядерному антигену вируса гепатита В. Описаны алгоритмы проведения расследования случаев первичного появления у реципиентов инфекционных маркеров, ретроспективного расследования в случае выявления маркеров вирусных инфекций у повторного донора, а также мониторинга вирусологического статуса больных заболеваниями системы крови с целью реализации повышения безопасности трансфузий. Ключевые слова: безопасность трансфузий крови, гемотрансмиссивные инфекции, вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки. Для цитирования: Тихомиров Д.С., Туполева Т.А., Гуляева А.А., Старкова О.Г., Абакаров Р.Р., Куликов С.М., Гапонова Т.В. Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови. Гематология и трансфузиология. 2020; 65(3): 321–334. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020- 65-3-321-334 РЕЗЮМЕ | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | 322 | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; 65(3): 321–334 | A COMPREHENSIVE MEASURES ENSURING THE SAFETY OF BLOOD COMPONENT TRANSFUSIONS Tikhomirov D. S.*, Tupoleva T. A., Gulyaeva A. A., Starkova O. G., Abakarov R. R., Kulikov S. M., Gaponova T. V. National Research Center for Hematology, 125167, Moscow, Russian Federation Introduction. Human immunodefi ciency virus (HIV), Hepatitis B and C viruses (HBV, HCV) are the major blood-borne infec- tions. Donor blood components cannot be currently replaced with synthetic substitutes, which determines the necessity of improving the viral safety of blood component transfusions. Aim. To describe a multicomponent system for monitoring the viral safety of donor blood component transfusions. General fi ndings. Measures ensuring the safety of blood component transfusions include the maintenance of regular commu- nication with donors, pre-donation laboratory tests, viral screening, production, storage and clinical use of blood products, as well as monitoring of blood transfusion results. The selection of donors from low-risk behaviour groups ensures the viral safety of blood transfusion procedures at the initial stages of blood production. A necessary condition for improving the safety of transfusions is additional examination of donor blood samples for antibodies against the hepatitis B core antigen. Algorithms are described for investigating the initial occurrence of infectious markers in blood transfusion recipients, a retrospective inves- tigation in cases where viral infection markers are identifi ed in recurrent donors, as well as for the monitoring of the virological status of patients with blood system disorders. The implementation of these measures can increase the overall safety of blood transfusion. Keywords: blood transfusion safety, blood-borne infection, hepatitis B, hepatitis C, Human immunodefi ciency virus Confl ict of interest: the authors declare no confl ict of interest. Financial disclosure: the study had no sponsorship. For citation: Tikhomirov D.S., Tupoleva T.A., Gulyaeva A.A., Starkova O.G., Abakarov R.R., Kulikov S.M., Gaponova T.V. A comprehensive measures ensuring the safety of blood component transfusions. Russian Journal of Hematology and Transfusiology (Gematologiya i transfuziologiya). 2020; 65(3): 321–334 (in Rus- sian). https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-3-321-334 ABSTRACT Введение Неотъемлемыми частями системы безопасности трансфузий являются административные меры по се- лекции донорских кадров, технологии, повышающие безопасность донорской крови при заготовке, дости- жения лабораторной диагностики вирусных инфек- ций, а также обоснованное клиническое применение компонентов. Основными возбудителями инфекций с парентеральным путем передачи являются виру- сы иммунодефицита человека (ВИЧ) 1-го и 2-го ти- пов, а также вирус гепатита В (ВГВ) и вирус гепа- тита С (ВГС). Почти 40 миллионов человек живет с ВИЧ-инфекцией [1, 2], 248 миллионов — с хрони- ческой ВГВ-инфекцией [3] и 110 миллионов человек имеют антитела к ВГС, из которых у 80 миллионов вирус находится в стадии активной репликации [4]. По сравнению с ВИЧ-инфекцией вирусные гепатиты В и С являются более распространенной инфекцией, в 6,7 и 3 раза, соответственно. ВГВ и ВГС, несмотря на одинаковые клетки-мишени и сходство клиниче- ских проявлений инфекций, вызванных этими пато- генами, обладают рядом фундаментальных отличий. Это влечет за собой различия в стратегии реализации генетической информации и, соответственно, в патоге- незе инфекции как на уровне пораженной клетки, так | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | | 2020; 65(3): 321–334 | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | 323 и всего организма в целом. Острый гепатит B характе- ризуется симптомами острого поражения печени и ин- токсикации, может протекать с желтухой или без нее, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания [5]. Острый гепатит С может проявляться общим недомоганием, повышенной утом- ляемостью, отсутствием аппетита, реже — тошнотой, рвотой, желтухой и сопровождается повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови [5]. Хронический гепатит B (ХГВ), как и хронический ге- патит С (ХГС), — это длительное воспалительное по- ражение печени, которое может приводить к циррозу и первичному раку печени. Клинически ХГВ и ХГС проявляются слабостью, общим недомоганием, сниже- нием аппетита, чувством тяжести в правом подреберье, увеличением размеров печени, желтухой, повышением активности аминотрансфераз, однако в большинст- ве случаев симптомы заболевания слабо выражены. Особый интерес представляют латентные формы забо- левая, о чем свидетельствует рост количества публика- ций, посвященных латентным ВГВ-и ВГС-инфекциям в базах данных научной литературы с 2000 по 2018 г. (рис. 1). Впервые латентная ВГВ-инфекция описана в 1978 г., когда у реципиента после переливания крови, содер- жащей антитела к core-антигену ВГВ (анти-НВс) в от- сутствие HBsAg и антител к нему (анти-HBs), развился острый гепатит В [6]. В 2008 г. Европейской ассоциа- цией по изучению печени (The European Association for the Study of the Liver) было введен термин «латентная ВГВ-инфекция», под которым понималось присут- ствие ДНК ВГВ в печени, независимо от ее наличия в сыворотке крови, у больных, у которых в крови до- ступными методами не обнаруживается HBsAg [7]. При стандартном вирусологическом скрининге ла- тентная форма гепатита В у донора крови и ее компо- нентов может быть не выявлена и компоненты крови, заготовленные от такого донора, могут быть перелиты реципиенту. Латентная ВГС-инфекция впервые была описа- на в 2004 г. испанским ученым I. Castillo и соавт. [8], на основании обследования 100 больных с поражени- ем печени и длительными устойчивыми отклонения- ми в биохимическом анализе крови. У всех больных, включенных в исследование, была выполнена био- псия печени, и в 57 % случаев методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с предварительной обрат- ной транскрипцией в ткани печени была обнаружена РНК ВГС. При этом результаты были подтвержде- ны методом гибридизации in situ: у 48 из 58 больных в ткани печени была обнаружена минус-цепь вирус- ной РНК. Поскольку ВГС обладает положительно на- правленным геномом, факт обнаружения минус-цепи как стадии синтеза вирусной геномной РНК подтвер- ждал наличие вирусной репликации. Латентная фор- ма ВГС-инфекции определяется наличием РНК ВГС в ткани печени и/или мононуклеарных клетках пери- ферической крови при многократных отрицательных результатах выявления в периферической крови анти- ВГС и РНК ВГС и может протекать бессимптомно. Спектр исследований, которые входят в стандартный скрининг донорской крови, указан в нормативной доку- ментации [9], регламентирующей работу службы кро- ви, и включает в себя определение следующих вирусных маркеров: для ВИЧ это комбинированное определение антител и антигена р24/25, для ВГВ — определение Рисунок 1. Количество публикаций, посвященных латентной ВГВ- и ВГС-инфекции в PubMed с 2000 до 2018 г. Figure 1. Number of publications on Occult Hepatitis B virus infection and Occult Hepatitis C virus infection in PubMed during 2000–2018 | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | 324 | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; 65(3): 321–334 | поверхностного антигена (HBsAg), для ВГС — опре- деление суммарных антител (анти-ВГС). Тестирование на наличие нуклеиновых кислот вирусов (РНК ВИЧ, РНК ВГС и ДНК ВГВ) также является обязательным. В отличие от ВИЧ и ВГС, для ВГВ при обследовании доноров определяются антиген и вирусная нуклеиновая кислота, но не определяются антитела, которые явля- ются долгосрочным, а в некоторых случаях — пожиз- ненным свидетельством контакта организма с вирусом в прошлом. Очевидно, что такая схема обследования донора является неполной. Согласно нормативной до- кументации [9], вирусный гепатит в анамнезе являет- ся абсолютным противопоказанием к донорству крови и ее компонентов, независимо от давности заболева- ния и результатов лечения. Таким образом, тестирова- ние на анамнестические антитела как на однозначный факт перенесенного вирусного гепатита В является очевидной необходимостью, требующей пересмотра по- рядка обследования доноров крови и ее компонентов. Выявление в крови анти-HBs в качестве единственно- го маркера может являться результатом специфической вакцинации против ВГВ. Антитела к е-антигену ВГВ со временем пропадают из кровотока, поэтому также не могут служить анамнестическим маркером перене- сенного гепатита В. Таким образом, из всего спектра антител к ВГВ наиболее перспективными в отноше- нии детекции перенесенного ВГВ являются анти-НВс. Эти антитела вырабатываются в организме в течение 2–3 месяцев после первичного инфицирования и при- сутствуют в крови пожизненно (рис. 2). Согласно современным представлениям о патогене- зе вирусных гепатитов, после первичного инфициро- вания элиминации ВГВ из организма не происходит [10]. Вирусный геном сохраняется в гепатоцитах чаще в виде стабилизированной хроматином кольцевой ко- валентной замкнутой молекулы ДНК либо в интегри- рованном в геном хозяина виде, что происходит реже [10]. Вопрос об элиминации ВГС из организма окон- чательно не решен, поскольку есть данные как в поль- зу эрадикации вируса после спонтанного выздоровле- ния, так и в пользу сохранения вируса в ткани печени или мононуклеарных клетках крови [11]. Диагностика латентных форм ВГВ- и ВГС-инфекций является необходимым этапом для определенных про- грамм лечения, включающих химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию. При стандартном лабораторном скрининге, часто основанном только на диагностике HBsAg, реже — ДНК ВГВ, латент- ная форма ВГВ у больного может быть не выявлена. Проведение специфического лечения основного забо- левания, включающего применение цитостатических препаратов, моноклональных антител и иммуносу- прессоров прямого действия, может провоцировать реактивацию ВГВ и переход инфекции из латентной формы в остро манифестирующую, зачастую вызыва- ющую необходимость прерывания терапии основного заболевания [12, 13]. Проведение адекватного вирусо- логического скрининга у больного является важным аспектом оказания качественной и эффективной меди- цинской помощи как при первичном обращении в ста- ционар, так и во время лечения. Цель настоящей работы — описать многокомпо- нентную систему мониторинга вирусной безопасности трансфузий компонентов донорской крови. Месяцы после заражения Months after infection Анти-HBs Anti-HBs Анти-HB-core Anti-HBcore Анти-HBe Anti-HBe HBeAg HBsAg HBsAg АнтиHBs /Anti-HBs HBcore-IgM HBcore-IgG АЛТ/ALT АЛТ/ALT Симптомы/Symptoms Инкубационный период (8–13 нед.) Incubation period (8–13 wks.) Продром, острый период (2 нед. – 3 мес.) Prodrome, acute phase (2 wks. – 3 mon) Выздоровление Раннее (3–6 мес.), позднее (6–12 мес.) Convalescence Early (3–6 mon.), late (6–12 mon.) Относительная концентрация маркеров Relative viral marker concentration Чувствительность тест-систем Sensitivity of test-systems Рисунок 2. Профиль серологических маркеров ВГВ при первичном инфицировании Figure 2. Profile of HBV serological markers after primary infection | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | | 2020; 65(3): 321–334 | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | 325 Многокомпонентная система мониторинга вирусной безопасности трансфузий Разработка системы повышения безопасности транс- фузий компонентов донорской крови носит комплекс- ный характер и затрагивает различные этапы, начиная от работы с донорами еще до заготовки компонентов и заканчивая расследованием случаев возможной трансфузионной передачи инфекции. Описывая все этапы, на которых могут быть предприняты меры и си- стемные решения по повышению безопасности, можно условно выделить шесть основных из них, представ- ленных на рисунке 3. 1. Работа с донорскими кадрами, позволяющая повысить инфекционную безопасность трансфузий компонентов донорской крови Административные меры по отбору доноров сре- ди лиц низкого риска инфицирования являются действенным методом, повышающим безопасность трансфузий еще до лабораторных исследований. К таким мерам относятся: привлечение безвозмезд- ных доноров, разработка политики по созданию комфортных условий на всех этапах прохождения донации (уменьшение очередей, наличие беспро- водных сетей в местах ожидания, информирование после донации посредством SMS и/или электронной почты об отсутствии отклонений в результатах ла- бораторных исследований и факте клинического ис- пользования заготовленных компонентов, что также дополнительно ориентирует доноров на повторный визит). Все указанные меры создают среду для фор- мирования целевой группы повторных доноров, за- готовка компонентов от которых является предпоч- тительной. 2. Первичное клинико-лабораторное исследование крови как часть системы повышения безопасности трансфузий Первичное клинико-лабораторное исследование проводится до сдачи крови и ее компонентов, а его ре- зультаты позволяют не допустить до донации доноров с отклонениями от нормы каких-либо показателей пе- риферической крови. Данные отклонения являются временным противопоказанием к донорству, за исклю- чением повторного повышения сывороточной актив- ности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 2 и более раз. Помимо рутинных исследований, значение могут иметь и дополнительные лабораторные исследования. Отклонения в лейкоцитарной формуле могут указы- вать на начало инфекционного заболевания, вызван- ного возбудителем с парентеральным путем передачи. Ниже приведено описание наблюдения, иллюстриру- ющего данное предположение. Рисунок 3.Элементы системы повышения вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов Figure 3. A system for ensuring the viral safety of blood transfusions Медицинская организация, заготавливающая кровь Blood bank Предварительная лаборатория Laboratory Вирусологический скрининг Viral screening Заготовка и хранение компонентов крови Production and storage Клиническое использование компонентов крови Clinical use Медицинская организация, использующая кровь Medical organisation using donor blood Обратная связь Feedback Донор крови и компонентов Blood donor Работа с донорскими кадрами Interaction with donors &feedback | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | 326 | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; 65(3): 321–334 | Наблюдение № 1 Повторный донор Д., мужчина в возрасте 33 лет, у которого было выполнено 8 донаций в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (3 дона- ции цельной крови, 2 — аппаратных плазмафереза, 3 — аппаратных тромбоцитафереза), после 8-й дона- ции (16.02.2016) был отстранен от донорства на осно- вании выявления ДНК ВГВ. Предпоследняя донация состоялась 15.01.2016, при этом в общем анализе крови отмечались отклонения от нормы содержания моноци- тов и лимфоцитов. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстра- нением от донорства представлены в таблице 1. В общем анализе крови в день предпоследней донации (15.01.2016) у донора при нормальных значениях основ- ных показателей крови наблюдался относительный мо- ноцитоз и относительный лимфоцитоз. В результатах общего анализа крови, исследованном при последней донации (16.02.2016), эти показатели уже находились в пределах нормальных значений. Поскольку откло- нения в лейкоцитарной формуле были незначительны- ми, донор 15.01.2016 был допущен к донации. При те- стировании мини-пула из 6 образцов, в который попал образец донора Д., методом ПЦР была выявлена ДНК ВГВ. Распулирование и исследование образца в инди- видуальной постановке показало низкую концентра- цию вирусной ДНК (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у донора был заподозрен первичный вирусный гепатит В. Донор был отстранен от донорства, компоненты кро- ви, заготовленные от донации 16.02.2016 (тромбоцит- ный концентрат) и 15.01. 2016 (плазма свежезаморожен- ная из цельной крови), были утилизированы. Проверка всех реципиентов, получивших когда-либо трансфузии от этого донора, показала, что никто не был инфици- рован трансфузионным путем. Наблюдение за донором выявило дальнейшую сероконверсию, увеличение ви- ремии и клиническую картину острого вирусного ге- патита В, потребовавшего госпитализации донора в ин- фекционное отделение больницы. Данный случай демонстрирует, что незначитель- ное отклонение от нормы в лейкоцитарной форму- ле уже может быть первым симптомом инфициро- вания донора гемотрансмиссивными инфекциями. При этом сывороточная активность АЛТ была в пре- делах нормальных значений как при предпослед- ней, так и при последней донациях. Показательно, что ни добровольность, ни условная безвозмездность донаций, ни тот факт, что донор является повтор- ным, не гарантируют ответственного отношения к донорству. В описанном случае донор сдавал кровь в раннем периоде после инфицирования, не распоз- нав или проигнорировав факторы риска. В поведе- нии донора прослеживается вероятная материаль- ная заинтересованность, поскольку позднее, после выздоровления, донор обратился в следственные ор- ганы с обвинением персонала отдела заготовки кро- ви в инфицировании его в момент донации и требо- ванием денежной компенсации. |