Система мер. Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови
 Скачать 435.43 Kb.
|
|
Таблица 1. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстранением от донорства Table 1. Donor D.’s blood count results for the last two donations before withdrawal Параметры Parameters Результаты Results Референсные значения References 15.01.2016 (предпоследняя донация) (penultimate donation) 16.02.2016 (последняя донация) (last donation) Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/l 156 147 130–160 АЛТ, ед ALT, U 19 13 0–41 Лейкоциты, ×10 9 /л WBC, ×10 9 per l 4,1 8,3 4–9 Тромбоциты, ×10 9 /л PLT, ×10 9 per l 252 254 180–320 СОЕ, мм/ч ESR, mm per hour 4 4 2–10 Гематокрит Hematocrit 45 44,1 40–49 Эритроциты, ×10 12 /л RBC, ×10 12 per l 5,16 5,15 4–5,5 Лейкоцитарная формула WBС count Моноциты, % Monocytes, % 13,8 8,7 2–10 Лимфоциты, % Lymphocytes, % 51,6 35,7 18–38 | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | | 2020; 65(3): 321–334 | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | 327 3. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на этапе вирусологического скрининга Одним из наиболее объективных методов обеспече- ния безопасности трансфузий является вирусологиче- ский скрининг образцов донорской крови. Как было указано ранее, для ВГВ у доноров при декретирован- ном исследовании не определяются какие-либо анти- тела. Для устранения этого несоответствия был разра- ботан и в 2014 г. внедрен в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России «Порядок обследо- вания донорской крови и выбраковки компонентов по результатам лабораторного исследования на ин- фекционные маркеры», включающий в себя скрининг донорской крови на анти-НВс при каждой донации и отстранение от донорства на основании выявления этого маркера. Введение данного протокола позволило исключить передачу ВГВ больным с вторичным имму- нодефицитом, несмотря на высокую трансфузионную нагрузку [14]. С марта 2014 г. по январь 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России было вы- полнено 54 007 трансфузий 3526 больным: 4609 транс- фузий плазмы, 20 785 — эритроцитной взвеси, 27 257 — концентрата тромбоцитов и 1356 — криопреципитата. Для оценки частоты выявления маркеров инфекций в рамках действующего протокола было проанали- зировано 26 113 донаций: 8134 (31,1 %) от первичных и 17 979 (68,9 %) от повторных доноров соответствен- но. В 6 образцах крови повторных доноров, ранее уже обследованных на анти-НВс, было зафиксировано по- явление этого маркера. При этом в 3 случаях это был единственный маркер ВГВ. В 2 образцах были выяв- лены и другие маркеры ВГВ, в том числе вирусная ДНК, и в 1 образце также были обнаружены маркеры ВИЧ-инфекции. Одновременное обнаружение у неко- торых доноров анти-НВс и других маркеров инфекций указывает на возможную роль данного маркера в по- вышении чувствительности всего комплекса тестов на возможное инфицирование компонентов крови. Одновременное выявление нескольких маркеров ин- фекций является надежным свидетельством рискован- ного поведения донора в целом. Анализ индикаторов риска ко- или суперинфицирования показал, что по- ложительный анти-НВс тест повышает вероятность обнаружения и других маркеров в 3–100 раз, данные представлены на рисунке 4. 3.1. Проведение ретроспективного расследования при отводе повторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции Повторное многократное обследование донора не исключает риск передачи инфекции с компонен- тами крови. Минимальный допустимый период между донациями крови и ее компонентов состав- ляет от двух недель до месяца, а «негативное окно» для некоторых гемотрансмиссивных инфекций — от нескольких недель до месяца при условии выпол- нения молекулярных исследований. Если маркеры инфекций выявляются у повторных доноров, часто сдающих кровь и ее компоненты, возникает риск передачи инфекции реципиенту, если донация осу- ществлялась в период «негативного окна». Отделом вирусологической диагностики ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был разработан и с 01.12.2018 внедрен в рутинную практику прото- кол ретроспективного расследования при отводе по- вторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции. Согласно этому протоколу, после отстра- нения проводится поиск ранее заготовленных ком- понентов крови и их утилизация. После этого осу- ществляется поиск реципиентов, ранее получивших трансфузии компонентов крови от отстраненного донора, ревизия их вирусологического статуса и мо- ниторинг в течение года после «рискованной» транс- фузии. Всего проведено 18 расследований: в 7 случа- ях у повторных доноров были выявлены анти-ВГС, в 6 — маркеры ВИЧ, в 4 — РНК ВГС и в 1 случае — ДНК ВГВ. В ходе выполнения расследований была утилизирована 71 единица продукции, находившая- ся на хранении. В период «негативного окна» все- го было выполнено 118 «рискованных» трансфузий 96 реципиентам. При выполнении расследований выяснилось, что 17 реципиентов умерли во время пе- риода возможного «негативного окна» после «риско- ванной» трансфузии от прогрессии основного забо- левания либо от септического шока и инфекционных осложнений, 46 успешно проведена ревизия вирусо- логического статуса. Оставшимся 32 реципиентам провести ревизию не удалось (больные были выпи- саны из стационара еще до окончания возможного Рисунок 4. Анализ сопряженности выявления различных маркеров гемотранс- миссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов Figure 4. Contingency analysis of blood-borne infection markers detection in blood donors | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | 328 | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; 65(3): 321–334 | периода «негативного окна»), что является основным затруднением в проведении таких расследований. По этой причине расследование не удалось завер- шить в 9 из 18 случаев. В остальных 9 случаях уда- лось исключить факт передачи инфекции при перели- вании ранее заготовленных компонентов от доноров, отведенных впоследствии по маркерам инфекции. Пример проведения ретроспективного вирусологического расследования Донор Ф., статус — резервный, повторный, воз- раст — 27 лет. 17.11.2016 был отстранен от донорства в связи с выявлением маркеров ВИЧ-инфекции (ре- зультат подтвержден в иммуноблоте в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борь- бе со СПИДом). Поиск компонентов, находившихся на длительном хранении, позволил утилизировать 2 единицы свежезамороженной плазмы. Всего было проведено 2 «рискованные» трансфузии компонентов крови от этого донора 2 реципиентам и 2 трансфузии вне зоны возможного «негативного окна» (в более ран- ний период) 1 реципиенту. Ревизия вирусологического статуса была проведена у всех реципиентов и показала отсутствие маркеров ВИЧ. Таким образом, расследо- вание было успешно завершено, передача инфекции трансфузионным путем исключена. Схема данного расследования отображено на рисунке 5. 4. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на стадии заготовки и хранения Компоненты донорской крови, заготавливаемые для больных, страдающих опухолевыми заболевани- ями системы крови, подвергаются лейкоредукции, что значительно повышает как инфекционную, так и иммунологическую безопасность трансфузий [15, 16]. Дополнительными методами повышения безопас- ности являются редукция патогенов и облучение ком- понентов донорской крови [17]. Наибольшая концен- трация вирусных частиц содержится в плазме крови донора, поэтому получение компонентов крови с ча- стичным замещением плазмы добавочными или взве- шивающими растворами позволяет повысить не толь- ко безопасность этих компонентов, но и увеличить сроки их хранения [16, 18–21]. Другим действенным способом повышения вирусной безопасности компонентов донорской крови является карантинизация плазмы — хранение при температу- ре минус 20 °C не менее 120 суток и недопущение ее для клинического использования до получения ре- зультатов повторного скрининга донора на маркеры гемотрансмиссивных инфекций. Методы криокон- сервирования и декриоконсервирования разработа- ны и апробированы как для эритроцитсодержащих компонентов [19], так и для концентратов донорских Рисунок 5. Проведение ретроспективного расследования после отстранения повторного донора Ф. по маркерам ВИЧ Figure 5. Retrospective investigation of donor F. after suspension due to HIV detection Донация цельной крови Whole blood donation Время Time Выявление маркеров ВИЧ HIV detection Отстранение от донорства Withdrawal from blood donation 11.11.16 27.01.16 25.06.15 07.07.2014 Донация цельной крови Whole blood donation Предыдущая отрицательная донация Previous successful donation Поиск реципиентов рискованных трансфузий 12 месяцев Search for risked blood products and transfusions (1 yr.) 27.01.15 Ревизия вирусологического статуса реципиентов Viral status revision Результаты отрицательные, расследование завершено HIV-negative, investigation accomplished Криопреципитат из карантинизированной плазмы Cryoprecipitate made of quarantined plasma 2 трансфузии одному реципиенту 2 transfusions to 1 recipient Свежезамороженная Плазма Plasma Свежезамороженная Плазма Plasma Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором RBCs in additive sol. Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором RBCs in additive sol. Трансфузия Реципиенту Transfusion to recipient Трансфузия Реципиенту Transfusion to recipient Донация цельной крови Whole blood donation Утилизация Disposal Утилизация Disposal | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | | 2020; 65(3): 321–334 | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | 329 тромбоцитов [18, 20, 21]. Однако карантинизация этих компонентов донорской крови практически не осу- ществляется из-за неизбежного уменьшения количе- ства функционально активных тромбоцитов и лизиса эритроцитов при хранении и декриоконсервировании и материальных и трудозатрат. 5. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови при клиническом использовании Действенной мерой повышения безопасности транс- фузий является их назначение только в случае наличия объективных показаний у потенциального реципиента. Появление в крови реципиента маркеров парентераль- ных вирусных гепатитов в первую очередь связывают именно с фактом переливания. Однако источником инфекции не всегда является донор. Важным услови- ем корректного осуществления мониторинга вирус- ных инфекций является необходимый и достаточный первичный вирусологический скрининг, проведенный до трансфузий. В случае латентной формы инфекции у больного применение стандартного вирусологическо- го исследования (ВИЧ, HBsAg и анти-ВГС) при гос- питализации не позволяет выявить факт инфициро- вания больного. После заражения ВГС в большинстве случаев происходит хронизация вирусного процесса, однако описаны случаи спонтанного клиренса ви- руса после первичной острой ВГС-инфекции [23]. J. M. Micallef и соавт. привели данные о персистенции ВГС преимущественно в гепатоцитах и дендритных клетках после первичной инфекции даже в случае ис- чезновения вирионов из крови [22]. Единого мнения о возможности полной эрадикации ВГС после инфици- рования нет. Установление иммунологического конт- роля над активной инфекцией влечет за собой переход вируса в латентное состояние. В пользу этого факта говорит наличие CD4 и CD8 лимфоцитов, т. е. клеток «длительной памяти», специфичных против антигенов ВГВ, которые обнаруживаются и через несколько лет после первичной инфекции. В латентной фазе инфек- ции вирус синтезирует незначительное количество антигенов, которые не обнаруживаются с помощью су- ществующих лабораторных методов, но их достаточно для поддержания ВГВ-специфического T-клеточного ответа [24]. В печени инфицированных лиц могут быть обнаружены, помимо молекул ковалентно замкнутой кольцевой ДНК ВГВ, все вирусные транскрипты [24]. При помощи количественной ПЦР в режиме реально- го времени детектируются небольшие, но все же зна- чимые количества мРНК вируса. Таким образом, кли- ническое выздоровление при ВГВ-инфекции отражает не полную эрадикацию вируса, а лишь способность иммунной системы контролировать репродукцию ви- руса в печени после клинического выздоровления [24]. Характерной особенностью латентных форм ВГВ-инфекции и ВГС-инфекции является возможность активации на фоне вторичного иммунодефицита и раз- вития острой инфекции [12, 13]. Это может произойти при применении цитостатических препаратов, глюко- кортикостероидных гормонов, моноклональных антител и иммуносупрессоров прямого действия. Таким обра- зом, определение вирусологического статуса больного при поступлении в стационар и регулярный мониторинг являются крайне актуальными. Согласно разработан- ному протоколу [25], при госпитализации проводится обследование всех больных на наличие анти-HBс, анти- HBs, ДНК ВГВ в дополнение к регламентированным. В случае обнаружения у больного HBsAg проводится дополнительное исследование на наличие e-антигена ВГВ (HBеAg). Если у больного при госпитализации в крови обнаружены анти-HBс, проводится дополни- тельное исследование на наличие анти-НВс IgM. При получении отрицательного результата исследования на наличие анти-HBс и анти-HBs в крови больных пока- зан мониторинг этих маркеров не реже 1 раза в 3–6 меся- цев в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей. Выявление в крови анти-HBs может быть как результатом вакцинации, так и свидетельством кон- такта организма с вирусом, поэтому больным, в крови которых выявлены только эти антитела, показано иссле- дование на наличие антител к е-антигену ВГВ для под- тверждения инфицированности ВГВ. Если основное за- болевание и/или его лечение предполагает трансфузии компонентов донорской крови, трансплантацию органов и тканей или пребывание в стационаре более одного ме- сяца, то показано ежемесячное исследование наличия HBsAg, анти-ВГС, ДНК ВГВ и РНК ВГС. Остальные контингенты больных, вне зависимости от результатов тестирования при поступлении, обследуются на инфек- ционные маркеры ВГВ и ВГС по клиническим и эпиде- миологическим показаниям. Данный протокол был введен в рутинную практи- ку ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 10.01.2017 [25]. Его применение позволило получить более полную информацию об инфицированности больных, поступивших в стационар. Результаты ви- русологического первичного исследования (до начала специфической и гемокомпонентной терапии) крови больных, поступивших на лечение в 2018 г. и начале 2019 г., представлены в таблице 2. Согласно таблице 2, у 83 из 404 больных, обследо- ванных до начала лечения гематологического забо- левания и гемокомпонентной терапии на дополни- тельные маркеры ВГВ (анти-НВс и анти-HBs), были выявлены анти-HBc, что свидетельствовало об инфи- цированности ВГВ, но при этом только у 5 из них был выявлен HBsAg, у 2 из которых также была выявлена ДНК ВГВ в низкой концентрации (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у 78 из 404 (19,31 %) обследованных больных анти-HBc оказался единственным маркером ВГВ. Появление у реципиентов трансфузий компо- нентов донорской крови или реципиентов органов | ОБМЕН ОПЫТОМ | EXCHANGE OF EXPERIENCE | 330 | ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; 65(3): 321–334 | и тканей признаков активной ВГВ-инфекции расцени- вается как первичное инфицирование в процессе лече- ния, в то время как данный факт мог быть результатом реактивации латентного или малоактивного ВГВ. Наблюдение № 2 В марте 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был госпитализирован больной М., страдавший множественной миеломой. Диагноз у него был установлен на основании данных клинико-лабо- раторного обследования: инфильтрация плазматиче- скими клетками костного мозга (10 %), моноклональ- ная секреция белка G-каппа и протеинурия BJ-каппа, почечная недостаточность (креатинин 200 мкмоль/л), гиперкальциемия 3,9 мкмоль/л. При стандартном ви- русологическом скрининге были получены отрица- тельные результаты. С 16.03.2016 ему были проведены множественные курсы химиотерапии. В марте 2017 г. проведена терапия высокими дозами мелфалана, трансплантация аутологичных стволовых кроветвор- ных клеток. После внедрения протокола «Протокол мониторинга вирусологического статуса больных заболеваниями си- стемы крови с целью реализации повышения безопас- ности трансфузий» [25] в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в марте 2017 г. у боль- ного при отрицательных результатах стандартного ви- русологического скрининга и отсутствии клинических признаков поражения печени в течение всего химио- терапевтического лечения впервые проведено иссле- дование на расширенный спектр маркеров ВГВ: анти- НВс (результат положительный), анти-HBs (результат 179 Е/л) и анти-НВе (результат отрицательный), а также на ДНК ВГВ (результат положительный, концентрация 260 МЕ/мл). Полученный спектр маркеров соответству- ет неактивной фазе хронического вирусного гепатита В. В июле 2018 г. после очередного курса химиотера- пии у больного были выявлены признаки прогрес- сии основного заболевания, в связи с чем ему были проведено симптоматическое лечение, приведшее к улучшению самочувствия. Ухудшение состояния наступило 20.10.2018, больной был госпитализирован в экстренном порядке в связи с длительным носовым кровотечением, анемическим синдромом, выражен- ной тромбоцитопенией. Проводилась заместительная гемотрансфузионная терапия, носовое кровотечение было остановлено. При вирусологическом исследова- нии 22.10.2018 выявлены HBsAg и ДНК ВГВ в концен- трации более 10 8 МЕ/мл, что позволило констатиро- вать реактивацию хронического гепатита В на фоне прогрессии резистентной к терапии множественной миеломы. В результате специфического поражения печени и активного вирусного гепатита В развилась печеночная дисфункция с выраженной гипоальбуми- немией до 16 г/л, гипопротромбинемией, повышением печеночных трансаминаз до 15–20 норм и лактатдеги- дрогеназы до 20 норм. Состояние больного прогрессив- но ухудшалось, и 07.11.2017 он умер от полиорганной недостаточности в результате прогрессии основного заболевания и вирусного гепатита В. Таким образом, у больного наблюдалась активация ВГВ, осложнившая течение множественной миеломы. Без дополнительных исследований на анти-НВс и ан- ти-HBs данная картина могла быть расценена как пер- вичное инфицирование. |