Ситуационные задачи для студентов 4 и 5 курса педиатрического факультета акушерство Задача 1
Скачать 58.56 Kb.
|
Задача №7 Больная С. 31 года, страдает хрон. воспалением придатков матки в течение 10 лет, обострение до 3р в год. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость, температура тела до 38.8°С. Пульс 112 уд / мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД- 120/80 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Стул в норме, мочеиспускание свободное. При гинекологическом осмотре: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при ее смещении - болезненность. Матка не контурируется. В области ее придатков определяется опухолевидное образование без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянное с маткой, неподвижное, резко болезненное. Выделения гноевидные. Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика ведения ? Диагноз: Обострение хрон. сальпингоофорита (воспаление придатков матки). Инфильтрат м\таза. Разлитой перитонит. Тактика: 1.Предоперационная подготовка (1-2 часа, инфузионная терапия + обследование). 2. Срединная лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. 3. Широкое дренирование брюшной полости. 4. Инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммуностимулирующая и антибактериальная терапия. Задача №8 Больная Г., 38 лет. Два года назад была обнаружена миома матки величиной с 8-недельную беременность. С этого времени стали обильными и продолжительными менструации. На диспансерный осмотр не являлась в течение 2-х лет. При очередном осмотре обнаружена опухоль матки величиной с 16-недельную беременность. Шейка матки не изменена. Выделения кровянистые, умеренные. Алгоритм обследования? Диагноз? Терапия? Диагноз: Миома матки. Менометроррагии. Тенденция к быстрому росту. Тактика: 1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков 2. Эсмиа. Консервативная миомэктомия (при нереализованной репродуктивным планом). Задача №9 Больная К., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение по поводу острых болей в низу живота, значительно усилившихся в последующие 2 часа. Живот не вздут, болезненный в нижних отделах, больше справа. Через брюшную стенку на уровне лонных костей пальпируется болезненное образование округлой формы. Половую жизнь отрицает. Осмотр через прямую кишку затруднен из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Создается впечатление, что справа в области придатков матки определяется овальное образование 14 см в диаметре, болезненное при пальпации. Выделения слизистые. Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика? Диагноз: Опухолевидное образование правых придатков матки. Явления перекрута ножки справа. Тактика: Диагностическая лапароскопия для определения дальнейшей тактики. Нижнесрединная лапаротомия. Аднексэктомия, цистэктомия. Задача №10 Больная М., 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, появившиеся внезапно при физической работе, общее недомогание, слабость. Менструации с 17 лет, скудные, болезненные. Беременностей не было. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без нарушения эпителиального покрова. Матка маленькая, ограничено подвижная, смещена к лону. Слева и сзади от матки определяется образование размерами 6,0 х 8,0 с бугристой поверхностью, подвижное, болезненное. Справа придатки не определяются. Выделения слизистые. Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика? Диагноз: Опухолевидное образование левых придатков матки. Явления перекрута. Тактика: срочное оперативное лечение Задача №11 Больная Б., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации по поводу остро возникшей боли в низу живота при подъеме тяжести. Боли в течение часа усилились, локализовались в нижних отделах живота, больше справа. Температура - 37,4°С. Живот умеренно вздут, при пальпации через брюшную стенку, больше справа, определяется округлой формы болезненное образование. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без нарушений эпителиального покрова. Матка маленькая, смещена кпереди, сзади и справа от нее определяется округлое болезненное образование 10 х 8 см, ограниченно подвижное. Слева придатки не увеличены. Выделения слизистые. Диагноз? Тактика? Диагноз: Опухолевидное образование правых придатков матки, явления перекрута. Тактика: срочное оперативное лечение Задача №12 Больная Ж., 52 года, доставлена в гинекологическое отделение с обильным маточным кровотечением. Пульс 96 уд / мин., ритмичный, АД - 100 / 60 мм рт. ст. За последние 3 года менструации стали более продолжительными и обильными. При осмотре живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется бугристое образование, верхняя граница которого на 10 см выше лонного сочленения. При гинекологическом осмотре: шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низко расположенных узлов вправо. Матка с множественными миоматозными узлами соответствует 16 недельной беременности, ограниченно подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения из половых путей обильные, кровянистые. Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика? Диагноз: Миома матки больших размеров. Атипичное расположение узлов. Мено-метроррагия. Тактика: Оперативное лечение (экстирпация матки с придатками). Задача №13 Больная , 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные кровяные выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23лет, в браке, не предохраняется. Беременностей в течение 8 месяцев не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела три месяца назад, когда появились бели и контактные выделения. Общее состояние удовлетворительное. По органам без особенностей. При осмотре ш\матки при помощи зеркал - поверхность слизистой вокруг н\зева ярко красного цвета, зернистая, покрытая гноевидными слизистыми выделениями, размерами 2*2 см. при влагалищном исследовании- пальпаторно ш\матки обычной консистенции, н\зев закрыт. Матки и придатки –без особенностей. Выделения- бели с примесью крови. Диагноз? План ведения? Диагноз: Эктопия шейки матки, эндоцервицит. Тактика: Взятие мазков с поверхности ш\матки и из ц\канала на атипичные клетки (цитология) и для микробиологического исследования, провести пробы Шиллера и с уксусной кислотой. При подозрении на злокачественный процесс провести дополнительные методы исследования: расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, выскабливание слизистой канала ш\матки, гистологическое исследование. Консервативное лечение- лечение воспаления влагалища, шейки и цервикального канала; улучшить трофику и подготовить к другому виду лечения (диатермокоагуляции или диатермоконизация, криохирургия, лазер ). Противовоспалительная терапия- влагалищные таблетки «Клион - Д» 1р в день№10. Для лечения эктопии без деформации ш\матки- электрокоагуляция, лазер, криохирургия. Задача №14 Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, высокую температуру ( до 39 С) . Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация - 2 дня назад. Заболела остро после случайного полового контакта. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании матки и придатки четко не контурируются из -за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные, гноевидные. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Острый сальпингоофорит клинически специфической ( гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом. Тактика: Окраска мазка цервикального канала по Грамму на флору ( гонорея –один из основных возбудителей, который выделяется у 1\3 женщин с острыми ВЗОМТ. Антибиотикотерапия при острых ВЗОМТ: -доксициклин 100мг в\в *2р+цефокситин 2мг в\в *4р в день -клиндамицин 600 мг в\в 4р +гентамицин 2мг\кг в\в -доксициклин +метранидазол 1,5мг\кг в\в *з р в день Инфузионная, дезинтоксикационная и иммуномодулирующая терапии При неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов -хирургическое лечение ( лапароскопическая сальпингоофорэктомия). Критерий излеченности гонореи- отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х менструальных циклов. Задача №15 Больная, 23 лет. Жалобы на обильные бели, зуд, жжение. Заболела 5 дней назад после полового контакта. Менструальный цикл не нарушен. Т тела-36,6 С. Пульс- 76 уд в мин. АД-120\80 мм рт ст. При осмотре в зеркалах – слизистая влагалища резко гиперемирована, выделения обильные, желто-зеленого цвета, пенящиеся. При влагалищном исследовании движения за ш\матку болезненные, матка и придатки без особенностей. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Кольпит (трихомониаз) Тактика: Посев слизи из ц\канала, микроскопия нативного препарата. При подтверждении диагноза лечение обоих партнеров. Местное лечение не рекомендуется, т.к. трихомонады могут персистировать экстравагинально и может быть рецидив заболевания после локальной терапии. Метронидазол 250мг*3 в день№7 или метронидазол 2г однократно . Аналоги: орнидазол, тинидазол, тиберал. Задача №16 Больная 25лет, обратилась в г\о по поводу бесплодия. Менструация с 13 лет, нерегулярные, скудные. Половая жизнь с 20 лет, не предохраняется, беременностей не было. В 21 год перенесла туберкулезный плеврит. Произведена метросальпингография для определения проходимости маточных труб. На МСГ: сегментированные маточные трубы в виде «жемчужного ожерелья» с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Экстрагенитальный туберкулез. Вторичный туберкулез придатков матки. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Первичное бесплодие. Тактика: Кожные туберкулиновые пробы для подтверждения диагноза( Манту в\к, п\к-рекция Коха). Микроскопия отделяемого влагалища. Бактериологические и серологические методы исследования. Лечение стандартными схемами, например изониазид 15 мг\кг\сут+ рифампицин 500мг\сут+ПАСК. Комбинированный препарат «Рифатер» ( изониазид 50мг+ рифампицин 120мг+пиразинамид 300мг)- по 4-6 таб в день в течение 2-х месс, в последующие 4мес-«Рифанаг» Задача №17 Больная 56лет поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Постменопаузальный период 6 лет В анамнезе миома матки малых размеров . Последнее посещение гинеколога 5 лет назад. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Миома матки. Подозрение на рак эндометрия. Тактика: 1.Полное клинико-лабораторное обследование: пальпация живота, влагалищное и бимануальное исследование. 2.Общие анализы ( на предмет анемии, гипопротеинемии и др.проявлений паранеопластического синдрома). 3. УЗИ органов мало таза 4.Раздельное диагностическое выскабливание с гистологией, биопсия эндометрия. При необходимости гистероскопия и гистерография. 5.Рентгенография органов грудной клетки. Задача №18 Больная 45 лет предъявляет жалобы на ациклические , кровяные выделения из половых путей. По данным УЗИ-гиперплазия эндометрия. Диагноз? План обследования? Диагноз: Аномальное маточное кровотечение . Гиперплазия эндометрия. План обследования: -тщательный сбор анамнеза -общие анализы -анализ крови на гомоны ( в основном на уровень эстрогенов) -проба с прогестагенами- оценить секрецию эстрогенов -влагалищное бимануальное исследование -исследование состояния эндометрия( аспирационная биопсия эндометрия с целью гистологического исследования , раздельно-диагностическое выскабливание с гистологией)- выявление типа гиперплазии. -при необходимости гистероскопия. Задача №19 Больная 15лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи 22\03 с диагнозом: подострый двусторонний сальпингоофорит. Больная предъявляла жалобы на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, утром , сначала в левой подвздошной области , затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя нормальная менструация 28\02. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. АД-110\60 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При двуручном ректо-абдоминальном исследовании матке не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и боковой свод умеренно болезненный. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Апоплексия яичника. Тактика: -анамнез общих заболеваний , гинекологический ( с чем связывает начало заболевания, было ли ранее подобное); -общие анализы крови, общий анализ мочи, ХГЧ в сыворотке крови; -мазок из цервикального канала ( диагностика ИППП); -УЗИ малого таза; -пункция заднего свода влагалища ( при наличии значительного количества свободной жидкости ); -при трудности в диагностике заболевания -диагностическая лапароскопия. Показания к хирургическому лечению: 1)апоплексии яичника при условии положительной ортостатической пробы (АД), более 12% объемной доли эритроцитов в жидкости из дугласова пространства при кульдоцентезе; 2)перекруте объемного образования левых придатков матки; 3)тубовариального образования; 4)внематочной беременности. По возможности операцию проводят лапороскопическим доступом. ВЗОМТ лечат консервативно. Задача №20 Больная 26лет, предъявляет жалобы на задержку менструации в течение 3-х недель. Без проведения дополнительных методов обследования ыл произведен борт по желанию пациентки. После выскабливания кровяные выделения из половых путей продолжались. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки- обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Состояние после мед. аборта. Прогрессирующая эктопическая беременность ? Тактика: -клинико –лабораторное обследование (ОАК,ОАМ, коагулограмма)+ХГЧ; -влагалищное т исследование, осмотр шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование; -УЗИ малого таза; -диагностическая лапароскопия. При подтверждении эктопической беременности- оперативное лечение. Задача №21 Больная 27лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей в течение 10 дней после задержки менструации на 12 дней. В анамнезе вторичное бесплодие в течение 7 лет. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. АД-120\70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий безболезненный во всех отделах живота. При гинекологическом исследовании матке несколько больше нормы, безболезненная при пальпации. Слева и сзади от матки определяется нечеткое образование размерами 4*6 см, мягкой консистенции, болезненное при исследовании. Придатки справа несколько утолщены, безболезненные. Своды свободны, глубокие. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Внематочная беременность . Начавшееся прерывание по типу трубного аборта. Тактика: -клинико –лабораторное обследование (ОАК,ОАМ, коагулограмма)+ХГЧ; -УЗИ малого таза; лапароскопия с последующей операцией. Задача №22 Больная 49 лет. Жалобы на приливы жара к голове и шее ( боле 20 раз в сутки), потливость , сердцебиение, раздражительность, нервозность , нарушение сна , снижение работоспособности. Из сопутствующих заболеваний : хронический холецистит, хрон.колит, ожирение. Последние 7 лет страдала предменструальным синдромом. Последняя менструация 8 месяцев назад. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Климактерический синдром. Хронический холецистит, в ст.ремиссии. Хронический колит, в ст.ремиссии. Ожирение. Тактика: -клинико – лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, коагулограмма, печеночные ферменты); -гормональный фон -УЗИ малого таза и органов брюшной полости (особенно нас интересует печень и желчный пузырь, т.к. ЖКБ является противопоказанием к ЗГТ эстрогенами); -мазок на флору и онкоцитологию; Начинать терапию можно с растительного препарат «Климадион», который хорошо устраняет вегето-сосудистые проявления климактерического синдрома. При его неэффективности – ЗГТ. При сохранении матки необходима терапия эстрогенами под защитой эндометрия прогестагенами. Препараты: «Климонорм», «Климен», «Ливиал». Местно – при сухости влагалища, циститах - вагинальные свечи «Овестин». Задача №23 Больная 25лет. Жалобы на чувство тяжести внизу живота, тянущие боли внизу живота, больше справа. Из анамнеза : менструации с 15 лет, установились через год, обильные и болезненные. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было. В течение 2-х лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. При влагалищном исследовании матки и левые придатки без особенностей. Справа и кпереди от матки определяются подвижное округлое образование, неравномерной консистенции, плотное, с неровной поверхностью, до 6см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ : правый яичник смешанного солидно-кистозного строения, с акустической тенью, обусловленной наличием костной ткани, мелкозернистой структуры из-за жирового содержимого. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Дермоидная киста правого яичника (Зрелая тератома). Первичное бесплодие не ставим т.к. нет данным о контрацепции. Тактика: лапароскопическая операция-резекция яичника (это доброкачественная опухоль). Задача №24 Больная 57лет. Жалобы на зуд, сухость и жжение во влагалище, боли при половом контакте, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 7 лет назад. Осмотр ш\матки при помощи зеркал: стенки влагалища и ш\матки сухие, с петехиальными кровоизлияниями, легко кровоточат при контакте. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании тело матки и придатки без особенностей. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Климактерический синдром. Сенильный кольпит. Тактика: -мазок на флору и на онкоцитологию; Лечение- местное: спринцевание кислыми растворами, водорастворимые увлажняющие растворы; эстрогены местно- вагинальные свечи «Овестин». Решение вопроса о ЗГТ. Задача №25 В стационар поступила женщина 68 лет, с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят уже в течение 8 месяцев, но к врачу не обращалась, так как вначале они были скудными и кратковременными. Но 3дня назад выделения вновь появились и были обильными, со сгустками. Из анамнеза известно, что менструации были с 14лет, по 5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация в 50 лет. Постменопаузальный период меньше 18 лет. Половая жизнь с 32 лет, беременностей не было. Страдает гипертонической болезнью и ожирением. При осмотре при помощи зеркал обнаружена маленькая, чистая ш\матки. Из ц\канала скудные кровяные выделения. Стенки влагалища «сочные». При двуручном исследовании: влагалище узкое, нерожавшей женщины. Шейка матки коническая, движения за ш\матки безболезненные. Матка несколько больше нормы, обычной консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. При ректо-абдоминальном исследовании инфильтратов в малом тазу нет. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Рак эндометрия? У пациентки имеется набор факторов риска рака тела матки (все связаны с гиперэстрогенией): отсутствие родов, первичное бесплодие, поздняя менопауза, ожирение. Тактика: -лабораторное обследование: общие анализы; -УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости; -раздельное диагностическое выскабливание полости матки и ц\канала; -гистероскопия с биопсией эндометрия; -рентген грудной клетки. При раке 1стадии-тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингэктомия. При поражении ш\матки - послеоперационная лучевая терапия. 2 стадия – операция дополняется удалением парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Другой наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии двусторонней сальпингэктомии. 3-4 стадия - комбинация хирургической, химио- и лучевой терапии. |