Ситуационные задачи для студентов 4 и 5 курса педиатрического факультета акушерство Задача 1

• Название: Ситуационные задачи для студентов 4 и 5 курса педиатрического факультета акушерство Задача 1
• Дата: 09.02.2021
• Размер: 58.56 Kb.
• Имя файла: zadachi_akusherstvo_i_ginekologia.odt
• Тип: Задача; #174995
• страница: 3 из 3

Задача №7

Больная С. 31 года, страдает хрон. воспалением придатков матки в течение 10 лет, обострение до 3р в год. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость, температура тела до 38.8°С. Пульс 112 уд / мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД- 120/80 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Стул в норме, мочеиспускание свободное. При гинекологическом осмотре: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при ее смещении - болезненность. Матка не контурируется. В области ее придатков определяется опухолевидное образование без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянное с маткой, неподвижное, резко болезненное. Выделения гноевидные.

Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика ведения ?

Диагноз: Обострение хрон. сальпингоофорита (воспаление придатков матки). Инфильтрат м\таза. Разлитой перитонит.

Тактика:

1.Предоперационная подготовка (1-2 часа, инфузионная терапия + обследование).

2. Срединная лапаротомия. Экстирпация матки с придатками.

3. Широкое дренирование брюшной полости.

4. Инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммуностимулирующая и антибактериальная терапия.

Задача №8

Больная Г., 38 лет. Два года назад была обнаружена миома матки величиной с 8-недельную беременность. С этого времени стали обильными и продолжительными менструации. На диспансерный осмотр не являлась в течение 2-х лет. При очередном осмотре обнаружена опухоль матки величиной с 16-недельную беременность. Шейка матки не изменена. Выделения кровянистые, умеренные.

Алгоритм обследования? Диагноз? Терапия?

Диагноз: Миома матки. Менометроррагии. Тенденция к быстрому росту.

Тактика:

1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков

2. Эсмиа. Консервативная миомэктомия (при нереализованной репродуктивным планом).

Задача №9

Больная К., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение по поводу острых болей в низу живота, значительно усилившихся в последующие 2 часа. Живот не вздут, болезненный в нижних отделах, больше справа. Через брюшную стенку на уровне лонных костей пальпируется болезненное образование округлой формы. Половую жизнь отрицает. Осмотр через прямую кишку затруднен из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Создается впечатление, что справа в области придатков матки определяется овальное образование 14 см в диаметре, болезненное при пальпации. Выделения слизистые.

Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика?

Диагноз: Опухолевидное образование правых придатков матки. Явления перекрута ножки справа.

Тактика:

1. 
   Диагностическая лапароскопия для определения дальнейшей тактики.
   
2. 
   Нижнесрединная лапаротомия. Аднексэктомия, цистэктомия.
   

Задача №10

Больная М., 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, появившиеся внезапно при физической работе, общее недомогание, слабость. Менструации с 17 лет, скудные, болезненные. Беременностей не было. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без нарушения эпителиального покрова. Матка маленькая, ограничено подвижная, смещена к лону. Слева и сзади от матки определяется образование размерами 6,0 х 8,0 с бугристой поверхностью, подвижное, болезненное. Справа придатки не определяются. Выделения слизистые.

Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика?

Диагноз: Опухолевидное образование левых придатков матки. Явления перекрута.

Тактика: срочное оперативное лечение

Задача №11

Больная Б., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации по поводу остро возникшей боли в низу живота при подъеме тяжести. Боли в течение часа усилились, локализовались в нижних отделах живота, больше справа. Температура - 37,4°С. Живот умеренно вздут, при пальпации через брюшную стенку, больше справа, определяется округлой формы болезненное образование. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без нарушений эпителиального покрова. Матка маленькая, смещена кпереди, сзади и справа от нее определяется округлое болезненное образование 10 х 8 см, ограниченно подвижное. Слева придатки не увеличены. Выделения слизистые.

Диагноз? Тактика?

Диагноз: Опухолевидное образование правых придатков матки, явления перекрута.

Тактика: срочное оперативное лечение

Задача №12

Больная Ж., 52 года, доставлена в гинекологическое отделение с обильным маточным кровотечением. Пульс 96 уд / мин., ритмичный, АД - 100 / 60 мм рт. ст. За последние 3 года менструации стали более продолжительными и обильными. При осмотре живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется бугристое образование, верхняя граница которого на 10 см выше лонного сочленения. При гинекологическом осмотре: шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низко расположенных узлов вправо. Матка с множественными миоматозными узлами соответствует 16 недельной беременности, ограниченно подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения из половых путей обильные, кровянистые.

Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика?

Диагноз: Миома матки больших размеров. Атипичное расположение узлов. Мено-метроррагия.

Тактика: Оперативное лечение (экстирпация матки с придатками).

Задача №13

Больная , 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные кровяные выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23лет, в браке, не предохраняется. Беременностей в течение 8 месяцев не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела три месяца назад, когда появились бели и контактные выделения. Общее состояние удовлетворительное. По органам без особенностей. При осмотре ш\матки при помощи зеркал - поверхность слизистой вокруг н\зева ярко красного цвета, зернистая, покрытая гноевидными слизистыми выделениями, размерами 2*2 см. при влагалищном исследовании- пальпаторно ш\матки обычной консистенции, н\зев закрыт. Матки и придатки –без особенностей. Выделения- бели с примесью крови.

Диагноз? План ведения?

Диагноз: Эктопия шейки матки, эндоцервицит.

Тактика:

1. 
   Взятие мазков с поверхности ш\матки и из ц\канала на атипичные клетки (цитология) и для микробиологического исследования, провести пробы Шиллера и с уксусной кислотой.
   
2. 
   При подозрении на злокачественный процесс провести дополнительные методы исследования: расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, выскабливание слизистой канала ш\матки, гистологическое исследование.
   
3. 
   Консервативное лечение- лечение воспаления влагалища, шейки и цервикального канала; улучшить трофику и подготовить к другому виду лечения (диатермокоагуляции или диатермоконизация, криохирургия, лазер ). Противовоспалительная терапия- влагалищные таблетки «Клион - Д» 1р в день№10.
   
4. 
   Для лечения эктопии без деформации ш\матки- электрокоагуляция, лазер, криохирургия.
   

Задача №14

Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, высокую температуру ( до 39 С) . Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация - 2 дня назад. Заболела остро после случайного полового контакта. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании матки и придатки четко не контурируются из -за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные, гноевидные.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Острый сальпингоофорит клинически специфической ( гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом.

Тактика:

1. 
   Окраска мазка цервикального канала по Грамму на флору ( гонорея –один из основных возбудителей, который выделяется у 1\3 женщин с острыми ВЗОМТ.
   
2. 
   Антибиотикотерапия при острых ВЗОМТ:
   

-доксициклин 100мг в\в *2р+цефокситин 2мг в\в *4р в день

-клиндамицин 600 мг в\в 4р +гентамицин 2мг\кг в\в

-доксициклин +метранидазол 1,5мг\кг в\в *з р в день

3. 
   Инфузионная, дезинтоксикационная и иммуномодулирующая терапии
   
4. 
   При неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов -хирургическое лечение ( лапароскопическая сальпингоофорэктомия).
   

Критерий излеченности гонореи- отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х менструальных циклов.
Задача №15

Больная, 23 лет. Жалобы на обильные бели, зуд, жжение. Заболела 5 дней назад после полового контакта. Менструальный цикл не нарушен. Т тела-36,6 С. Пульс- 76 уд в мин. АД-120\80 мм рт ст. При осмотре в зеркалах – слизистая влагалища резко гиперемирована, выделения обильные, желто-зеленого цвета, пенящиеся. При влагалищном исследовании движения за ш\матку болезненные, матка и придатки без особенностей.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Кольпит (трихомониаз)

Тактика:

1. 
   Посев слизи из ц\канала, микроскопия нативного препарата.
   
2. 
   При подтверждении диагноза лечение обоих партнеров.
   
3. 
   Местное лечение не рекомендуется, т.к. трихомонады могут персистировать экстравагинально и может быть рецидив заболевания после локальной терапии.
   
4. 
   Метронидазол 250мг*3 в день№7 или метронидазол 2г однократно . Аналоги: орнидазол, тинидазол, тиберал.
   

Задача №16

Больная 25лет, обратилась в г\о по поводу бесплодия. Менструация с 13 лет, нерегулярные, скудные. Половая жизнь с 20 лет, не предохраняется, беременностей не было. В 21 год перенесла туберкулезный плеврит. Произведена метросальпингография для определения проходимости маточных труб. На МСГ: сегментированные маточные трубы в виде «жемчужного ожерелья» с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Экстрагенитальный туберкулез. Вторичный туберкулез придатков матки. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Первичное бесплодие.

Тактика:

1. 
   Кожные туберкулиновые пробы для подтверждения диагноза( Манту в\к, п\к-рекция Коха).
   
2. 
   Микроскопия отделяемого влагалища.
   
3. 
   Бактериологические и серологические методы исследования.
   
4. 
   Лечение стандартными схемами, например изониазид 15 мг\кг\сут+ рифампицин 500мг\сут+ПАСК. Комбинированный препарат «Рифатер» ( изониазид 50мг+ рифампицин 120мг+пиразинамид 300мг)- по 4-6 таб в день в течение 2-х месс, в последующие 4мес-«Рифанаг»
   

Задача №17

Больная 56лет поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Постменопаузальный период 6 лет В анамнезе миома матки малых размеров . Последнее посещение гинеколога 5 лет назад.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Миома матки. Подозрение на рак эндометрия.

Тактика:

1.Полное клинико-лабораторное обследование: пальпация живота, влагалищное и бимануальное исследование.

2.Общие анализы ( на предмет анемии, гипопротеинемии и др.проявлений паранеопластического синдрома).

3. УЗИ органов мало таза

4.Раздельное диагностическое выскабливание с гистологией, биопсия эндометрия. При необходимости гистероскопия и гистерография.

5.Рентгенография органов грудной клетки.

Задача №18

Больная 45 лет предъявляет жалобы на ациклические , кровяные выделения из половых путей. По данным УЗИ-гиперплазия эндометрия.

Диагноз? План обследования?

Диагноз: Аномальное маточное кровотечение . Гиперплазия эндометрия.

План обследования:

-тщательный сбор анамнеза

-общие анализы

-анализ крови на гомоны ( в основном на уровень эстрогенов)

-проба с прогестагенами- оценить секрецию эстрогенов

-влагалищное бимануальное исследование

-исследование состояния эндометрия( аспирационная биопсия эндометрия с целью гистологического исследования , раздельно-диагностическое выскабливание с гистологией)- выявление типа гиперплазии.

-при необходимости гистероскопия.

Задача №19

Больная 15лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи 22\03 с диагнозом: подострый двусторонний сальпингоофорит. Больная предъявляла жалобы на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, утром , сначала в левой подвздошной области , затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя нормальная менструация 28\02. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. АД-110\60 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При двуручном ректо-абдоминальном исследовании матке не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и боковой свод умеренно болезненный.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Апоплексия яичника.

Тактика:

-анамнез общих заболеваний , гинекологический ( с чем связывает начало заболевания, было ли ранее подобное);

-общие анализы крови, общий анализ мочи, ХГЧ в сыворотке крови;

-мазок из цервикального канала ( диагностика ИППП);

-УЗИ малого таза;

-пункция заднего свода влагалища ( при наличии значительного количества свободной жидкости );

-при трудности в диагностике заболевания -диагностическая лапароскопия.

Показания к хирургическому лечению:

1)апоплексии яичника при условии положительной ортостатической пробы (АД), более 12% объемной доли эритроцитов в жидкости из дугласова пространства при кульдоцентезе;

2)перекруте объемного образования левых придатков матки;

3)тубовариального образования;

4)внематочной беременности.

По возможности операцию проводят лапороскопическим доступом. ВЗОМТ лечат консервативно.

Задача №20

Больная 26лет, предъявляет жалобы на задержку менструации в течение 3-х недель. Без проведения дополнительных методов обследования ыл произведен борт по желанию пациентки. После выскабливания кровяные выделения из половых путей продолжались. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки- обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Состояние после мед. аборта. Прогрессирующая эктопическая беременность ?

Тактика:

-клинико –лабораторное обследование (ОАК,ОАМ, коагулограмма)+ХГЧ;

-влагалищное т исследование, осмотр шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование;

-УЗИ малого таза;

-диагностическая лапароскопия.

При подтверждении эктопической беременности- оперативное лечение.

Задача №21

Больная 27лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей в течение 10 дней после задержки менструации на 12 дней. В анамнезе вторичное бесплодие в течение 7 лет. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. АД-120\70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий безболезненный во всех отделах живота. При гинекологическом исследовании матке несколько больше нормы, безболезненная при пальпации. Слева и сзади от матки определяется нечеткое образование размерами 4*6 см, мягкой консистенции, болезненное при исследовании. Придатки справа несколько утолщены, безболезненные. Своды свободны, глубокие.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Внематочная беременность . Начавшееся прерывание по типу трубного аборта.

Тактика:

-клинико –лабораторное обследование (ОАК,ОАМ, коагулограмма)+ХГЧ;

-УЗИ малого таза;

• 
  лапароскопия с последующей операцией.
  

Задача №22

Больная 49 лет. Жалобы на приливы жара к голове и шее ( боле 20 раз в сутки), потливость , сердцебиение, раздражительность, нервозность , нарушение сна , снижение работоспособности. Из сопутствующих заболеваний : хронический холецистит, хрон.колит, ожирение. Последние 7 лет страдала предменструальным синдромом. Последняя менструация 8 месяцев назад.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Климактерический синдром. Хронический холецистит, в ст.ремиссии. Хронический колит, в ст.ремиссии. Ожирение.

Тактика:

-клинико – лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, коагулограмма, печеночные ферменты);

-гормональный фон

-УЗИ малого таза и органов брюшной полости (особенно нас интересует печень и желчный пузырь, т.к. ЖКБ является противопоказанием к ЗГТ эстрогенами);

-мазок на флору и онкоцитологию;

Начинать терапию можно с растительного препарат «Климадион», который хорошо устраняет вегето-сосудистые проявления климактерического синдрома. При его неэффективности – ЗГТ. При сохранении матки необходима терапия эстрогенами под защитой эндометрия прогестагенами.

Препараты: «Климонорм», «Климен», «Ливиал». Местно – при сухости влагалища, циститах - вагинальные свечи «Овестин».

Задача №23

Больная 25лет. Жалобы на чувство тяжести внизу живота, тянущие боли внизу живота, больше справа. Из анамнеза : менструации с 15 лет, установились через год, обильные и болезненные. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было. В течение 2-х лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. При влагалищном исследовании матки и левые придатки без особенностей. Справа и кпереди от матки определяются подвижное округлое образование, неравномерной консистенции, плотное, с неровной поверхностью, до 6см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ : правый яичник смешанного солидно-кистозного строения, с акустической тенью, обусловленной наличием костной ткани, мелкозернистой структуры из-за жирового содержимого.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Дермоидная киста правого яичника (Зрелая тератома).

Первичное бесплодие не ставим т.к. нет данным о контрацепции.

Тактика: лапароскопическая операция-резекция яичника (это доброкачественная опухоль).

Задача №24

Больная 57лет. Жалобы на зуд, сухость и жжение во влагалище, боли при половом контакте, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 7 лет назад. Осмотр ш\матки при помощи зеркал: стенки влагалища и ш\матки сухие, с петехиальными кровоизлияниями, легко кровоточат при контакте. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании тело матки и придатки без особенностей.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Климактерический синдром. Сенильный кольпит.

Тактика:

-мазок на флору и на онкоцитологию;

Лечение- местное: спринцевание кислыми растворами, водорастворимые увлажняющие растворы; эстрогены местно- вагинальные свечи «Овестин».

Решение вопроса о ЗГТ.

Задача №25

В стационар поступила женщина 68 лет, с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят уже в течение 8 месяцев, но к врачу не обращалась, так как вначале они были скудными и кратковременными. Но 3дня назад выделения вновь появились и были обильными, со сгустками. Из анамнеза известно, что менструации были с 14лет, по 5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация в 50 лет. Постменопаузальный период меньше 18 лет. Половая жизнь с 32 лет, беременностей не было. Страдает гипертонической болезнью и ожирением. При осмотре при помощи зеркал обнаружена маленькая, чистая ш\матки. Из ц\канала скудные кровяные выделения. Стенки влагалища «сочные». При двуручном исследовании: влагалище узкое, нерожавшей женщины. Шейка матки коническая, движения за ш\матки безболезненные. Матка несколько больше нормы, обычной консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. При ректо-абдоминальном исследовании инфильтратов в малом тазу нет.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Рак эндометрия?

У пациентки имеется набор факторов риска рака тела матки (все связаны с гиперэстрогенией): отсутствие родов, первичное бесплодие, поздняя менопауза, ожирение.
Тактика:

-лабораторное обследование: общие анализы;

-УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости;

-раздельное диагностическое выскабливание полости матки и ц\канала;

-гистероскопия с биопсией эндометрия;

-рентген грудной клетки.

При раке 1стадии-тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингэктомия. При поражении ш\матки - послеоперационная лучевая терапия. 2 стадия – операция дополняется удалением парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Другой наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии двусторонней сальпингэктомии.

3-4 стадия - комбинация хирургической, химио- и лучевой терапии.