Ситуационные задачи для студентов 4 и 5 курса педиатрического факультета акушерство Задача 1
 Скачать 58.56 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 и 5 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Акушерство Задача № 1 Роженица 30 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 7 часов. Воды не изливались. Беременность доношенная, желанная, первая. Объективно без особенностей. Живот увеличен беременной маткой, матка с четкими контурами, безболезненная, вне схватки расслабляется полностью. Схватки по 40-45 сек., через 3-4 мин. Положение плода продольное, предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 уд/мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел. Головка плода малым сегментом в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: I срочные роды. I период. I позиция. Передний вид. Возрастная первородящая. Тактика: Провести амниотомию. Роды продолжить вести консервативно через естественные родовые пути, провести кардиотокографию, профилактику кровотечения в III периоде родов. Задача № 2 Вторые срочные роды, родовая деятельность хорошая, началась 8 часов тому назад. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 110 уд. в мин. Предлежит головка, которая находится в полости малого таза. При влагалищном исследовании определено: открытие шейки матки полное, плодный пузырь отсутствует, головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди, большой – справа и кзади. На головке определяется родовая опухоль, размером 2х3 см. Диагноз? Тактика ведения родов. Диагноз: II Срочные роды, II период. Внутриутробная гипоксия плода. Тактика: Наложение полостных акушерских щипцов. Задача № 3 Беременная 23 года, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, боли в эпигастральной области. Беременность 38 недель, первая, со слов желанная, на учете в женской консультации не состоит. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные. Температура тела 37,0 С , Рs 86 уд в мин., АД 190/110-180/100 мм. рт. ст., отеки генерализованные. Размеры таза 25-27-31-20 см. При исследовании: матка с четкими контурами, в нормотонусе, безболезненная. Положение плода продольное, головное. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 130 уд. в мин., выслушивается ниже пупка, слева. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологии, шейка матки длиной 3 см, плотная, слегка отклонена кзади. Наружный зев цервикального канала пропускает кончик пальца. Выделения слизистые, умеренные. Мыс не достижим. В общем анализе мочи обнаружен белок 1,0 г/л. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Диагноз: Беременность 38 недель. Головное предлежание. Продольное положение. Преэклампсия тяжёлой степени. Тактика: Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Мониторинг. Обследование. Лечение совместно с реанимационно-анестезиологической службой, направленное на предупреждение приступов эклампсии (магния сульфат), нормализацию АД. УЗИ, биофизический профиль плода, кардиомониторинг плода допплерометрия артерий пуповины и средней мозговой артерии плода. Наряду с проведением комплексной интенсивной терапии решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения в течение 3-6 час, учитывая состояние плода. Задача № 4 У первобеременной 22 лет на 35 неделе беременности еженедельная прибавка в весе 550-650 граммов. Со стороны внутренних органов изменений нет. Величина матки соответствует данному сроку беременности. Клинико-лабораторные данные без патологии. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Диагноз: Беременность 35 недель. Отёки, вызванные беременностью. Тактика: Провести разгрузочный день 1 раз в нед. Контроль веса, АД, общий анализ мочи в динамике. Задача № 5 Роженица, 18 лет, в родах 6 часов. Околоплодные воды не изливались. Появились жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Данная беременность первая, доношенная, во второй половине беременности отмечались мажущие кровянистые выделения из половых путей, за медицинской помощью не обращалась. Объективно: схватки по 30 сек, через 2-3мин., средней силы. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 уд/мин. ОЖ 92см, ВДМ 38 см. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: наружные половые органы без патологии, открытие шейки матки 3-4 см, края шейки матки средней толщины и плотности. Определяется край плаценты. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, над входом в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди. Мыс не достижим. Выделения кровянистые, умеренные. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Диагноз: I срочные роды, I период. Продольное положение. Головное предлежание. Первая позиция. Краевое предлежание плаценты. Тактика: Провести амниотомию, при этом головка плода опускается, прижимает край плаценты и кровянистые выделения обычно прекращаются. Роды продолжить вести через естественные родовые пути. Кардиомониторинг плода. В случае усиления кровянистых выделений или ухудшения состояния плода, решить вопрос об операции кесарева сечения. Задача № 6 Беременная Е., 32 лет, срок беременности 38 недель, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на тошноту, боли в подложечной области. В анамнезе, три года назад была беременность, которая закончилась оперативным родоразрешением в сроке 37 недель путем операции кесарева сечения по поводу отслойки нормально расположенной плаценты, ребенок живой. Утром попала в ДТП, после чего появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые чистые. Рs 80уд в мин., АД 110/70-110/70 мм. рт. ст. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец длиной 18 см., заживший вторичным натяжением. Слева рубец звездчатообразный, интимно связан с подлежащими тканями, болезненный при пальпации. Регулярной родовой деятельности нет. Матка с четкими контурами, тонизирует, болезненная. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 162 уд/мин. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Беременность 38 недель. Несостоятельный рубец на матке. Угрожающий разрыв матки по рубцу. Гипоксия плода. Тактика: Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Задача № 7 Роженица 27 лет, находится в родильном отделении с хорошей регулярной родовой деятельностью. В анамнезе 3 искусственных аборта, 1 самопроизвольный выкидыш. Родовая деятельность продолжалась 8 часов. На высоте одной из потуг родилась живая доношенная девочка. Через 15 мин. началось кровотечение из половых путей, выделилось около 250 мл. крови. Признаков отделения плаценты нет, кровотечение продолжается. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: I срочные роды. III период. Кровотечение. Отягощенный акушерский анамнез. Тактика: Ручное отделение плаценты и выделение последа. Введение утеротонических средств. Начать антибиотикотерапию. Задача № 8 Беременная К., 16 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на небольшие кровянистые выделения из половых путей и боли в области живота. Беременность первая, желанная. На УЗИ: беременность 34 недели. Плацента расположена на задней стенке с переходом ее на область дна. В центральной части плаценты, между ее базальной поверхностью и стенкой матки определяется эхонегативный участок, размерами 7 х 5 см. Вод умеренное количество. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые чистые. Рs 90уд в мин., АД 110/70-110/70 мм. рт. ст. Матка с четкими контурами, напряжена, болезненная при пальпации. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода аритмичное, до 100 уд/мин. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Беременность 34 недели. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Юная первобеременная. Тактика: Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Задача № 9 Своевременные роды длятся 9 часов. Воды излились 2 часа назад. Партограмма показывает ослабление и укорочение схваток. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз не определяется. Сердцебиение плода приглушенное, аритмичное до 110 уд. В 1 мин. При влагалищном исследовании открытие маточного зева полное. Головка плода в полости выхода малого таза. Стреловидный шов в прямом размере. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Срочные роды. II период. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксическое состояние плода. Тактика: Вакуум-экстракция плода (KIWI) или наложение выходных акушерских щипцов. Задача № 10 Родильница находится в раннем послеродовом периоде. 25 мин. назад самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре послед целый. Появилось кровотечение. Объективно женщина бледная, вялая. Матка безболезненная, дряблая. Рs 110 уд в мин., АД 90/60-90/60 мм. рт. ст. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок I степени. Тактика: Вызвать вторую акушерку, второго акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога. Опорожнить мочевой пузырь. Катетеризация периферических вен. Кристаллоиды. Ручное обследование полости матки (однократно). Массаж матки на кулаке (наружновнутренний). Введение утеротонических средств. При продолжающемся кровотечении – управляемая баллонная тампонада матки. Инфузионно-трансфузионная терапия. При отсутствии эффекта – лапаротомия, компрессионные швы, перевязка сосудов, гистерэктомия. Реабилитация, коррекция анемии. Задача № 11 В приемное отделение поступила беременная 24 лет, жалобы на умеренные кровянистые выделения в течение 20 мин. В анамнезе во второй половине беременности дважды отмечала кровянистые выделения. Беременность первая. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы и слизистые бледные. Рs 115 уд в мин., АД 90/60 мм. рт. ст. Живот увеличен беременной маткой, беременность 32 недели. ОЖ 85 см. ВДМ 30 см. Положение плода косое, головка в левой подвздошной области. Сердцебиение плода глухое, 120 уд/мин., слева ниже пупка. При влагалищном исследовании во влагалище сгустки крови. Шейка матки слегка отклонена кзади, средней плотности, 2 см., цервикальный канал пропускает 1 палец. Пальпируется губчатая ткань во всех направлениях. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Беременность 32 недели. Полное (центральное) предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок I степени. Косое положение плода. Хроническая гипоксия плода. Тактика: Провести корпоральное кесарево сечение в экстренном порядке. Начать комплексное лечение геморрагического шока. Задача № 12 Повторнородящая 35 лет поступила в родильное отделение с жалобами на излитие околоплодных вод и схваткообразные боли внизу живота 4 часа назад. В анамнезе одни роды крупным плодом, прерывание беременности в сроке 28 недель по медицинским показаниям и 2 искусственных аборта. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа бледная, холодный пот. Пульс 120 уд/мин., АД 80/50 мм. рт. ст. Живот вздут, резко болезненный при пальпации. Матка четко не контурируется, через брюшную стенку пальпируются части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из влагалища – кровянистые выделения. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: III срочные роды. Полный разрыв матки. Антенатальная гибель плода. Отягощенный акушерский анамнез. Тактика: Лапаротомия. Ушивание разрыва матки. При невозможности ушивания разрыва произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Задача № 13 Роженица 30 лет, во время родовой деятельности появились жалобы на боли в животе. Данная беременность первая, протекала с отеками голеней в течение последнего месяца. Состояние средней степени тяжести, пульс 120 уд/мин., АД 100/60 – 100/60 мм. рт. ст. Голени отечные. Матка напряжена, между схватками не расслабляется, при пальпации на передней стенке матки, ближе ко дну определяется болезненная припухлость. Незначительные кровянистые выделения из половых путей. Сердцебиение плода не выслушивается. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: I срочные роды. I период. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Отёки, вызванные беременностью. Геморрагический шок I степени. Возрастная первородящая. Тактика: Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Начать комплексное лечение геморрагического шока. Задача № 14 В родильное отделение поступила роженица с жалобами на головную боль, резкие боли в животе, которые появились после первых схваток. На ногах отеки, белок в моче – 3,3 г/л, АД 160/110 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, пульс 120 уд. в мин. Матка болезненная, напряжена. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 2 см, шейка отклонена кпереди, размягчена, пузырь цел, предлежит головка, выделения из половых путей кровянистые. Диагноз? Что делать? Диагноз: Срочные роды, начало I периода. Преэклампсия тяжёлой степени. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Интранатальная гибель плода. Тактика: Кесарево сечение по экстренным показаниям. Одновременная коррекция гемодинамики и профилактика ДВС. Задача №15 Первородящая, доставлена в родильное отделение в бессознательном состоянии. Роды срочные, начались 8 часов назад, с переходом в активную фазу родов роженица потеряла сознание. Начались припадки, которые продолжались недолго, но повторялись часто. Температура 37,2 С. Пульс 80 уд. в мин., АД 180/120 мм рт ст. отеки на нижних конечностях. В моче белок. Положение плода продольное, позиция вторая. При пальпации головка над лоном не прощупывается. Сердцебиение плода глухое до 140 уд. в мин. влагалищное исследование: плодного пузыря нет, открытие маточного зева полное, головка заполнила крестцовую впадину. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа и спереди, большой – слева и кзади. Диагноз? Что делать? Диагноз: I Срочные роды, II период. Эклампсия. Тактика: 1.Развернуть палату интенсивной терапии в родильном отделении. Стабилизировать состояние женщины. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Увлажнённый кислород. Катетеризировать периферическую вену, ввести магния сульфат. 2. Гипотензивная терапия. 3.Вагинальное оперативное родоразрешение - роды закончить путем операции наложения акушерских щипцов. Профилактика кровотечения только окситоцином. 4. Продолжить введение сульфата магния в течение 24 час. после родоразрешения. Задача № 16 Поступила в роддом повторнородящая с доношенной беременностью (39-40 нед.). Размеры таза: 25-28-31-20. Сердцебиение плода ясное 140 уд. в мин., ритмичное. Положение плода поперечное, позиция первая. При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей женщины, шейка незрелая, воды не изливались, предлежащая часть через своды не определяется. Диагноз? Тактика? Диагноз: Беременность 39-40 недель. Поперечное положение плода. Первая позиция. Тактика: Плановое кесарево сечение. Задача № 17 Беременная на восьмом лунном месяце. Поступила с маточным кровотечением, которое в течение последнего месяца было 3 раза. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 112 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 90/60 мм рт ст. Живот правильной формы, контуры матки четкие. Окружность живота 85 см, высота дна матки – 30 см. положение плода косое, головка в левой подвздошной области, сердцебиение плода глухое, слева ниже пупка. При влагалищном исследовании найдено: влагалище заполнено сгустками крови, маточный зев пропускает 1 палец, пальпируется губчатая ткань, располагающаяся во всех направлениях. Диагноз? Что делать? Диагноз: Беременность 28 недель. Центральное (полное) предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок первой степени. Косое положение плода. Тактика: Кесарево сечение (абсолютное показание). Коррекция гемодинамики. Профилактика ДВС. Задача № 18 Роженица 20 лет, поступила в отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности 42 недели. В анамнезе одни срочные роды без особенностей. Объективно без патологии. Предполагаемый вес плода 3400. Размеры таза нормальные. Родовая деятельность хорошая. Положение плода продольное, головка плода малым сегментом в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. При влагалищном исследовании открытие маточного зева 6 см, края шейки матки тонкие, мягкие. Во время осмотра излилось умеренное количество светлых околоплодных вод. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Мыс не достижим. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: II запоздалые роды, I период родов. Продольное положение. I позиция. Передний вид. Тактика: 1. Продолжить вести роды консервативно на фоне адекватного обезболивания. 2. Мониторинг состояния пациентки и плода. Вести партограмму. 3. Проводить профилактику кровотечения в III периоде родов. |