Ситуационные задачи для студентов 4 и 5 курса педиатрического факультета акушерство Задача 1
 Скачать 58.56 Kb.
|
|
Задача № 19 Повторнородящая, 32 лет, поступила в роддом в первом периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность 4-я, две предыдущие закончились абортами, 3-я кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровяные выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части плода определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась. Диагноз? Провести дифференциальный диагноз. Тактика. Диагноз: I Срочные роды, I период. Несостоятельный рубец на матке. Разрыв матки (полный). Интранатальная гибель плода. Геморрагический шок. Отягощенный акушерский анамнез. Дифференцировать с преждевременной отслойкой плаценты, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины. Тактика: Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки. Задача № 20 После рождения первого плода обнаружено, что второй плод находится в поперечном положении. Сердцебиение плода ясное, 136 уд. в мин. Плодный пузырь второго плода цел. Диагноз? Тактика? Диагноз: II период родов . Диамниотическая двойня. Поперечное положение II плода. Тактика: произвести наружно-внутренний акушерский поворот и экстракцию (за ножку) II плода. Задача № 21. Повторнородящая, 28 лет, поступила в родильный дом с жалобами на потуги. Сердцебиение плода 100 ударов в мин., глухое, периодически аритмичное. При влагалищном исследовании: открытие полное, ягодицы и стопы плода находятся в полости малого таза, во влагалище определяется выпавшая петля пуповины, которая пульсирует. Диагноз? Что делать? Диагноз: II срочные роды, II период. Выпадение петли пуповины. Острая гипоксия плода. Смешанное ягодичное предлежание. Тактика: Операция экстракция плода за тазовый конец. Задача № 22. Тазовое предлежание выявлено у повторнородящей в 32 недели беременности. Тактика? Выполнение корригирующей гимнастики. Задача № 23. Вторые срочные роды, родовая деятельность хорошая, началась 8 часов тому назад. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 110 уд. в мин. Предлежит головка, которая находится в полости малого таза. При влагалищном исследовании определено: открытие шейки матки полное, плодный пузырь отсутствует, головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди, большой – справа и кзади. Диагноз? Тактика ведения родов. Диагноз: II Срочные роды, II период. Внутриутробная гипоксия плода. Тактика: Наложение полостных акушерских щипцов. Задача № 24. В родильное отделение поступила первородящая 19 лет с жалобами на резкие боли в животе, которые появились после схваток. На ногах отеки, моча при кипячении мутная, АД 150/90 мм рт ст. кожные покровы бледные, пульс 120 уд в мин. Матка болезненная, напряжена. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: открытие маточного зева – 2 см, пузырь цел, предлежит головка, выделения кровянистые. Диагноз? Что делать? Диагноз: I Срочные роды, I период. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Интранатальная гибель плоди. Преэклампсия средней степени тяжести. Тактика: Срочно произвести операцию кесарево сечения. Профилактика коагулопатии. Задача № 25. На 3 сутки после родов, родильнице 32 лет, предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе 1 роды и 2 мед. аборта, хронический пиелонефрит. Молочные железы умеренно нагрубшие. Диагноз? Тактика обследования. Диагноз: Послеродовый эндометрит. Для уточнения диагноза: УЗИ малого таза, клинический анализ крови, бак. посев из влагалища на флору, вакуум-аспирация полости матки. Задача № 26. Многорожавшая женщина, 38 лет. Роды срочные, продолжаются 8 часов. Положение плода продольное, предлежащая часть крупная, над входом в малый таз. Симптом Вастена- положительный. Схватки через 1,5 минуты по 40-45 секунд, сильные. Матка по конфигурации напоминает песочные часы с перехватом в области пупка. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании найдено: открытие шейка матки полное, плодный пузырь отсутствует, головка стоит плотно во входе в малый таз, швы и роднички очень широкие, при надавливании на кости черепа замечен пергаментный хруст. Диагноз? Что делать? Диагноз: Повторные роды, II период. Угрожающий разрыв матки. Гидроцефалия плода. Интранатальная гибель плода. Тактика: Плодоразрушающая операция: краниотомия. Задача №27. Вторые срочные роды у 25 летней роженицы, начались 3 часа тому назад. Размеры таза 25-28-32-20. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 138 уд. в мин. слева на уровне пупка. Головка в левой подвздошной ямке, тазовый конец плода в дне матки справа, воды целы. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева 3 см. Диагноз? Обосновать план ведения родов. Диагноз: II Срочные роды, начало I периода. Косое положение плода. Тактика: Положить роженицу на сторону предлежащей части (на левую сторону). Если образуется продольное положение, роды вести через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта – операция кесарево сечение. Задача №28. Первые срочные роды. Схватки через 2 минуты по 45-50 сек. Воды отошли 2 часа назад. Температура и пульс нормальные. Размеры таза: 26-29-30-18. Индекс Соловьева 15 см. положение плода продольное, первая позиция. Предлежит головка, слева определяется плотная часть, переходящая кверху в углубление. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа 130 уд. в мин. влагалищное исследование: открытие шейки матки 6 см, плодного пузыря нет, пальпируется личико. Лицевая линия в левом косом размере входа в таз. Подбородок справа и сзади. Диагональная конъюгата 10 см. Диагноз? План ведения родов и его обоснование. Диагноз: I Срочные роды, I период. Простой плоский таз I ст. сужения. Лицевое предлежание, задний вид (по подбородку). Операция кесарево сечение по экстренным показаниям. Роды через естественные родовые пути не невозможны. Задача № 29. II Срочные роды, роженице 28 лет, продолжаются 3 часа. Предыдущие роды закончились мертворождением. Положение плода продольное предлежит головка, которая находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в мин. Окружность живота 110 см, высота дна матки 38 см, лобно-затылочный размер головки 12 см. размеры таза: 26-27-31-17,5. Воды не излились. Диагноз? Обосновать план ведения родов. Диагноз: II Срочные роды, I период. Плоскорахитический таз II ст. сужения. Крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез. Тактика: Операция кесарево сечение, т.к. 1.Отягощенный акушерский анамнез. 2. Узкий таз. 3. Крупный плод. Задача №30. Вторые срочные роды. Первые роды- самопроизвольные, ребенок родился мертвым. Родовая деятельность бурная, воды только что отошли. Размеры таза: 26-29-30-18. Индекс Соловьева – 16 см. головка плотно стоит во входе в малый таз. Симптом Вастена «вровень». Позиция вторая. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 132 уд. в мин., слева ниже пупка. Влагалищное исследование: раскрытие шейки полное, прощупывается глабелла, отверстия ноздрей обращены влево, мыс достижим, диагональная конъюгата 11 см. Диагноз? Что делать? Диагноз: II Срочные роды. II период. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери. Простой плоский таз I ст. сужения. Лобное предлежание. Отягощенный мертворождением анамнез. Тактика: Операция кесарево сечения по экстренным показаниям. Задача № 31. Повторнородящая, роды срочные, начались 2 часа назад. Положение плода поперечное, головка справа. Сердцебиение плода 138 уд. в мин. размеры таза нормальные. Произведено влагалищное исследование, во время которого излились воды. Открытие шейки матки на 4 см. предлежащая часть не определяется. Диагноз? Что делать? Диагноз: II срочные роды, начало I периода. Запущенное поперечное положение плода. Тактика: Операция кесарево сечения. Задача № 32. Первородящая, 27 лет. Роды срочные, начались 14 часов назад. Положение плода продольное, позиция первая. Головка снаружи не определяется. Родовая деятельность слабая. Схватки через 10-15 минут по 15-20 секунд. Сердцебиение плода не выслушивается. Размеры таза: 23-25-28-18. При внутреннем исследовании найдено: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, головка в узкой части малого таза. Диагноз? Тактика ведения родов. Диагноз: II Срочные роды. Вторичная слабость родовой деятельности. Интранатальная гибель плода. Общеравномерносуженный таз I ст. Тактика: Краниотомия. Задача №33. Первые срочные роды. Воды не отходили. Температура и пульс нормальные. Родовая деятельность хорошая. Положение плода продольное, первая позиция. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз, при пальпации вровень с симфизом. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 136 уд. в мин. размеры таза: 24-26-29-18. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие шейки матки 8 см., края тонкие, податливые. Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Мыс достижим, диагональная конъюгата 10,5 см. Диагноз? Тактика ведения родов. Диагноз: I Срочные роды, I период. Общеравномерносуженный таз I ст. сужения. Тактика: Через естественные родовые пути, наблюдая за вставлением и продвижением головки по родовому каналу, в случае возникновения признаков клинического несоответствия головки плода к тазу матери роды закончить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Задача № 34. Первородящая 22 лет. Роды срочные, продолжаются 10 часов. При наружном исследовании роженицы найдено: продольное положение плода, первая позиция, головное предлежание, головка большим сегментом в входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд. в мин. размеры таза: 25-28-32-20. Оцените акушерскую ситуацию. Диагноз: I Срочные роды, I период. Тактика: Роды продолжить вести через естественные родовые пути, согласно базовому протоколу. Задача № 35. Первые срочные роды. Родовая деятельность удовлетворительная, воды излились час назад. Размеры таза: 24-26-29-18. Положение плода продольное, предлежит головка. Признак Вастена вровень. Сердцебиение плода 120 уд. в мин., справа ниже пупка. Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз. Диагональная конъюгата 11 см. Диагноз? Что делать? Диагноз: I Срочные роды, II период. Общеравномерносуженный таз I ст. сужения. Высокое прямое стояние стреловидного шва. Тактика: Операция кесарево сечения. Задача № 36. Вторые срочные роды поступила в периоде изгнания плода с эффективной родовой деятельностью. Сердцебиение плода отсутствует. Предлежащая часть – ягодицы, которые врезались в половую щель. Вскоре родилось туловище плода до шейки, выведение головки встретило большое препятствие. При пальпации живота над лобком определялась объемная часть плода овальной формы, доходящей до пупка. Диагноз? Что делать? Диагноз: II Срочные роды, II период. Тазовое предлежание плода. Гидроцефалия плода. Интранатальная гибель плода. Тактика: Плодоразрушающая операция: перфорация последующей головки. Задача № 37. В отделение патологии беременных поступила первобеременная 26 лет, срок беременности 38 недель. Размеры таза: 23-26-29-18, диагональная конъюгата 11 см. Данные ультразвукового исследования: плод в головном предлежании, предполагаемая масса 3200, плацента 3 ст. зрелости в дне матки и маловодие. При доплерометрии выявлены нарушения кровообращения второй степени. Диагноз? Тактика? Диагноз: Беременность 38 недель. Общеравномерносуженный таз первой степени сужения. Нарушение кровотока в системе мать-плацента плод второй степени. Маловодие. Тактика: лечение ФПН, операция кесарево сечения в плановом порядке. Задача № 38. Третьи срочные роды. Первые роды были преждевременные, вторые закончились наложением щипцов, плод мертвый. Роженица поступила в родильное отделение через 10 часов после начала родовой деятельности и через 8 часов после излития вод. Женщина ростом 150 см, правильного телосложения. Окружность живота 103 см. высота дна матки 39 см. Положение плода продольное, первая позиция. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное до 130 уд. в мин., слева ниже пупка. Размеры таза: 24-26-28-18. Признак Вастена положительный. Влагалищное исследование: открытие шейки матки 7 см, плодный пузырь отсутствует, головка прижата ко входу в таз и не отодвигается. Кости плотные, не конфигурируют. Диагональная конъюгата 11 см. Диагноз? Обосновать план ведения родов. Диагноз: III Срочные роды, I период. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери. Крупный плод. Общеравномерносуженный таз I ст. сужения. Отягощенный акушерский анамнез. Тактика: Операция кесарево сечения. Гинекология Задача №1 Больная Н., 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, отмечает задержку очередной менструации. Заболела остро: появились боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. Бледная, вялая, пульс 126уд / мин., АД - 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, выражен симптом Щеткина, притупление перкуторного звука в отлогих местах. Смещение шейки резко болезненно. Четко пропальпировать тело матки и придатки не удается. Резкая болезненность заднего свода. Выделения из половых путей мажущие, кровянистые. Алгоритм обследования ? Диагноз? Тактика. Диагноз: Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический шок 2 ст. тяжести. Тактика: 1.Экстренная н\срединная лапаротомия. 2.Реанимационные мероприятия (+аппаратная реинфузия крови) . 3.Тубэктомия. Задача №2 Больная 3., 53 лет. Менопауза 3 года. В течение последних 2 лет у врача-гинеколога не наблюдалась. За последние полгода отмечает общую слабость, недомогание, увеличение живота в объеме. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в объеме. При горизонтальном положении больной живот лягушачьей формы. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без нарушения эпителиального покрова. Малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, болезненная. Матка и придатки отдельно не пальпируются. В заднем своде влагалища определяются плотной консистенции «шипы». Выделения слизистые. Алгоритм обследования? Диагноз? Тактика. Диагноз: Рак яичника (асцитическая форма 3-4ст). Тактика: 1.Химиотерапия. 2.Циторедуктивная операция. Задача №3 Больная 3., 38 лет. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на постоянную боль внизу живота, повышение температуры до 39°С. Пульс 104 уд / мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/75 мм рт. ст. В анамнезе воспаление придатков матки. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, но участвует в акте дыхания. Имеются симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом осмотре: шейка матки и слизистая влагалища без нарушения эпителиального покрова. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x8 см, плотное, бугристое, болезненное, малоподвижное. Задний свод выбухает. Выделения гнойные, обильные. Диагноз? Алгоритм обследования? Терапия? Диагноз: Обострение хрон. сальпингоофорита. Тубовариальное образование левых придатков. Разлитой перитонит. Тактика: Предоперационная подготовка (1-2часа). Срединная лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Широкое дренирование брюшной полости. Профилактика ГВЗ. Задача №4 В женскую консультацию обратилась беременная 28 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота и пояснице. Срок беременности 15-16 нед. В анамнезе одни роды и три искусственных аборта. При влагалищном исследовании: шейка длиной 2,5 см, наружный зев зияет, канал шейки матки закрыт; матка увеличена соответственно сроку, выделения из половых путей слизистые, в умеренном количестве. Диагноз? Тактика? Диагноз: Беременность 15-16 недель Отягощенный акушерский анамнез. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Тактика: Назначить гормональную терапию, направленную на сохранение беременности. Задача №5 Беременная 32 лет, на приеме у врача женской консультации предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, слюнотечение. В анамнезе хронический гастрит, менструации без особенностей. Состоит на учете по беременности с 6 недель (взята на учет 2 недели назад). В течение последних 2 дней рвота участилась до 8-10 раз в сутки, появились слабость, головокружение, отсутствие аппетита. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые оболочки сухие, бледные. Температура тела 37,2 С , Рs 98 уд в мин., АД 100/60-110/60 мм. рт. ст. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки сформирована, длиной 3 см, плотная, отклонена кзади. Матка увеличена до 7-8 нед. беременности, мягковатая, при пальпации плотнеет, в области правого угла матки ассиметричное выпячивание, шейка матки подвижная, перешеек матки размягчен. Придатки без особенностей. Своды влагалища свободные. Мыс не достигается. Выделения слизистые, умеренные. Диагноз? Тактика? Эталон ответа: Диагноз: Беременность 8 недель. Ранний токсикоз – рвота беременных средней степени тяжести. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Тактика: Госпитализация в гинекологическое отделение. Полное клинико-лабораторное обследование. Обеспечение лечебно-охранительного режима. Консультация гастроэнтеролога. Диетотерапия (частый прием пищи небольшими порциями, пища сбалансированная, витаминизированная). Физиолечение. Медикаментозная терапия – парентерально: седативная, инфузионная, витаминотерапия. Задача №6 Больная О., 29 лет, жалобы на повышение температуры тела до 38°, общую слабость, боли внизу живота, пульс 92 уд / мин, ритмичный, АД - 120/90 мм рт. ст. 8 дней тому назад произведен артифициальный аборт при сроке беременности 9 недель. Выписана из стационара на следующий день после аборта в удовлетворительном состоянии. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. При гинекологическом осмотре обнаружено: шейка матки и слизистая влагалища без нарушения эпителиального покрова, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 6 - 7 недель беременности, мягкой консистенции, шаровидной формы, болезненна при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Инфильтратов в малом тазу нет. Обильные гнойные выделения. Алгоритм обследования? Диагноз? Терапия? Диагноз: Постабортивный метроэндометрит Тактика: Антибиотикотерапия в\в препаратами широкого спектра действия ( комбинация 3-х антибиотиков) Инфузионно- трансфузионная и дезинтоксикационная терапия. Иммуномодулирующая терапия. Симптоматическая и десенсибилизирующая терапия. КОК низкодозированные. |